风湿免疫病合并严重冠脉病变.ppt

风湿免疫病合并严重冠脉病变,北京协和医院心内科 张抒扬,免疫病心血管受累概述,免疫病CAD与早发AS,临床表现与诊断,发病机制探讨,治疗与预后,part I,part 2,part 3,Part 4,part 5,免疫病的心血管受累,风湿免疫病，以多系统、多器官受累及和炎性表现为主要特征， 可出现不同程度的心脏受累。,Part 6,各免疫病CV受累（协和数据）,免疫病分类,按发病机制分类,CTD & CAD,Evidence of premature atherosclerosis in autoimmune diseases Mechanism of premature atherosclerosis Identifying patients at risk Management strategies,免疫病心血管受累的特点,心脏所有组织均可受累,早发动脉粥样硬化和冠心病,存在较高的死亡率,受累范围与程度与不同免疫病发病机制相关，异质性大,目前研究的热点，有大量流行病学数据支持,心脏受累是免疫病死亡的主要原因之一,常见免疫病心血管受累,心律失常,免疫病早发动脉粥样硬化 与冠心病,流行病学,PUMCH总结了未绝经女性疑诊CAD患者71例，确诊冠心病47例，其中非原发冠状动脉粥样硬化18例。 非原发动脉粥样硬化所致的冠脉病变中，免疫疾病占了44.4%。,田然，张抒扬等，未绝经女性患者冠状动脉事件临床特点分析，中华心血管病杂志，2009.4：334-338,SLE患者冠脉受累,Manzi等人的研究表明: SLE女性患者CAD的发病与普通人群相比增加5-10倍 其中3544岁的SLE女性患者心肌梗死的发病率是Framingham研究中同年龄对照人群的52.4倍。,Manzi s, et al. Am J Epidemiol，1997，145：408-415,SLE冠脉病变原因,亚临床动脉粥样硬化 25-45%,功能性或微血管病变 25-30%,不稳定斑块或血栓(ACS) 10%,动脉炎 Rare?,在类风湿性关节炎、原发性抗磷脂抗体综合征、系统性硬化等免疫病中，不同原因冠脉受累的比例是类似的。,SLE 患者早发动脉粥样硬化,在不同年龄层中，比较SLE患者与对照组的颈动脉粥样硬化斑块发生率,Mary J,et al, N Engl J Med 2003;349:2399-2406.,SLE 与RA患者高发动脉粥样硬化,比较SLE患者、RA患者与对照组的颈动脉粥样硬化斑块发生率,Jane E, et al. Am J Med. 2008 October ; 121(10 Suppl 1): S3S8.,女性RA患者心血管高危性研究,Age-Adjusted and Multivariable Relative Risks for Cardiovascular End Points According to Presence of Rheumatoid Arthritis in Nurses Health Study,免疫病相关CAD的临床表现与诊断,Case1 SLE患者冠脉病变,王X，女，16岁 因“间断发热4年，再发7月，活动后胸闷5月”入院 诊断SLE，激素治疗有效。治疗2年后突发夜间不能平卧，伴有刺激性干咳，体力明显下降，上二楼即呼吸困难。 ECHO：左心增大，左室为著，左室舒张末内径66mm，射血分数36%，左室后壁、下壁基部、侧壁中部变薄无运动，后间隔基部运动减低；二尖瓣见中量返流束。,Case1 SLE患者冠脉病变,Case1 SLE患者冠脉病变,Case1 SLE患者冠脉病变,Case2 大动脉炎患者冠脉病变,徐XX，女，28岁 因“发作性头晕、视物模糊8年，反复胸痛2年，加重1个月”入院。 血管超声：左侧颈总、颈内动脉重度狭窄，左侧锁骨下动脉狭窄，右侧椎动脉开口处狭窄，左侧肾动脉狭窄 诊断：多发性大动脉炎 药物治疗过程中，反复胸痛伴心肌酶升高,Case2 大动脉炎患者冠脉病变,Case2 大动脉炎患者冠脉病变,Case2 大动脉炎患者冠脉病变,Case2 大动脉炎患者冠脉病变,Case2 大动脉炎患者冠脉病变,Case3 RA患者冠脉病变,47岁女性，患有严重活动性类风湿性关节炎，发生非ST段抬高性心梗，并发肺水肿，冠脉造影可见严重冠脉病变，左前降支闭塞、回旋支90%狭窄（图A），后降支40%狭窄、 后外侧支6070%狭窄（图B）。,诊断方法,影像学技术 无创：超声心动，运动平板试验 半有创：经胸负荷超声心动（冠脉血流储备），经食道超声 冠脉CTA，心脏核磁 介入技术：冠脉造影 早期动脉粥样硬化的检测：颈动脉IMT、PWV、ABI等 可能的生物标志物：ADMA,IMT的测量,正常的颈动脉内中膜,颈动脉内中膜IMT增厚，出现动脉粥样硬化斑块,SLE与普通人群的IMT对比,Yiu, Tse, Mok and Lau. Nature Rev Rheumatol 2011,早发动脉粥样硬化与冠心病机制探讨,传统危险因素与疾病相关因素,D. P. M. & Gabriel, S. Nat. Rev. Rheumatol. 7, 399408 (2011),对传统危险因素校正后，CAD和AS的发病率仍高于普通人群,免疫病特异危险因素,激活的补体,激素及免疫抑制剂的应用,自身抗体：内皮细胞抗体、抗磷脂抗体、抗ox-LDL抗体,血脂氧化-抗氧化平衡失调,循环免疫复合物,炎症反应，CRP、细胞因子、MMP-9、IL-6、ET-1,特异 危险因素,免疫病早发AS与CAD危险因素,传统危险因素与特异危险因素共同作用、互为因果,评估、治疗与预后,心血管风险评估、预测,吸烟史 家族早发心血管事件 体力活动 血脂及血糖水平 监测血压（3次/天） BMI,动脉僵硬度增加 颈动脉内膜增厚 肱踝指数 CT冠脉钙化积分,早期动脉粥样硬化预防,提高内科医师的认识 控制传统危险因素 吸烟、饮食、运动、体重、血脂、糖尿病 合理应用糖皮质激素 迅速控制疾病相关并发症 避免卵巢功能早期衰竭 早期发现血管病变 明确心血管疾病早期发生的预测指标 治疗干预如他汀,治疗原则,糖皮质激素 免疫抑制剂 生物制剂,戒烟 降血压 降血糖 调血脂 减轻体重,传统危险因素控制,原发病治疗,他汀的抗炎作用,短期大剂量他汀（辛伐他汀80mgQd8天）可降低难治性SLE肾病患者的蛋白尿水平,阿托伐他汀40mgQd可以有效地降低RA患者疾病活动度（DAS28）,McCarey DW, et al. Lancet. 2004;363(9426):2015-21.,Abud-Mendoza C, et al. Lupus. 2003;12(8):607-11.,他汀的抗动脉粥样硬化作用,辛伐他汀20mgQd可以有效降低RA患者的动脉硬化程度（PWV）， 同时改善内皮功能（FMD）,Mki-Petj KM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(9):852-8.,他汀的抗动脉粥样硬化作用,阿托伐他汀可以有效延缓hsCRP升高的SLE青少年患者CIMT的进展,Ardoin SP, et al. Ann Rheum Dis. 2014;73(3):557-66.,他汀：一石二鸟的治疗,总结,合并心血管疾病是自身免疫性疾病患者死亡的重要原因 目前的发病机制并不十分明确，但是过度的炎症反应扮演了重要角色 识别高风险患者尤为重要 预防和治疗策略选择仍在探索中，他汀的作用值得重视,不同免疫病的心血管受累 （协和数据）,系统性红斑狼疮 Systemic lupus erythematosus,SLE的心脏受累,研究纳入1999年1月至2009年10月在北京协和医院住院的年龄18岁的SLE患者共2877例，其中男性363例，女性2514例。 对在SLE发病之后并发冠状动脉疾病的33例患者的临床资料及其中20例患者的冠状动脉病变特征进行回顾性分析。 结果 SLE患者出现冠状动脉疾病年龄2374岁，平均（50.712.8）岁，SLE和冠状动脉疾病发病间隔平均（8.07.1）年。男性SLE患者冠状动脉疾病发生率有高于女性的趋势2.48 （9/363）VS 0.95 （24/2514），P=0.022。,继发抗磷脂综合征（APS）患者冠状动脉疾病发生率明显增加5.76（8/139）比0.91（25/2738），P0.001。 24例患者冠状动脉疾病的临床表现为心肌梗死；冠状动脉造影可见血管闭塞、狭窄、瘤样扩张和急性血栓形成，75.0（15/20）的病例为多支病变。,杨静,徐东,沈珠军,张抒扬等,中华心血管病杂志,2012,40:382-385,SLE的心脏受累,继发抗磷脂综合征（APS）患者冠状动脉疾病发生率明显增加5.76（8/139）比0.91（25/2738），P0.001。 24例患者冠状动脉疾病的临床表现为心肌梗死；冠状动脉造影可见血管闭塞、狭窄、瘤样扩张和急性血栓形成，75.0（15/20）的病例为多支病变。,杨静,徐东,沈珠军,张抒扬等,中华心血管病杂志,2012,40:382-385,SLE的心脏受累,北京协和医院心内科与风湿免疫科合作 多中心横断面及前瞻性队列研究 明确中国SLE患者动脉粥样硬化相关危险因素,SLE心脏保护研究,横断面研究结果,P0.001,横断面研究结果,对照组及狼疮组患者baPWV随年龄增长趋势,SLE患者,对照人群,系统性硬化症 Systemic Sclerosis,系统性硬化症,总结1991-2008年PUMCH 246例SSc住院患者 心脏受累的为61例，占24.8 肺动脉高压41例 心律失常12例 心包积液9例 瓣膜关闭不全14例 冠心病4例 死亡12例,林松柏，谢洪智，系统性硬化症心脏受累61例临床分析，中华心血管病杂志，2009.37：525-527,系统性硬化症,病例对照研究： 48例SSc与46例对照组 SSc组PAD明显低于普通人群,Zeng Y, Zhang S, et al. Clin Exp Rheumatol. 2012 Mar-Apr;30(2 Suppl 71):S76-80.,P0.001,系统性硬化症,多因素分析提示SSc为下肢动脉疾病的独立危险因素,Zeng Y, Zhang S, et al. Clin Exp Rheumatol. 2012 Mar-Apr;30(2 Suppl 71):S76-80.,变应性嗜酸性肉芽肿血管炎 Churg-Strauss Syndrome,Churg-Strauss syndrome,心脏受累以心肌和心内膜受累为主 主要表现为心绞痛、心肌梗死、心肌病变、心功能不全、瓣膜病变、房室传导阻滞等。 1990-2009年PUMCH住院患者， CSS 53例，其中10例出现心脏受累，1例猝死,田庄，方全等，嗜酸性粒细胞增多症患者心脏受累的临床和病理表现，中华内科杂志，2010.8：684-687,干燥综合征 Sjogren Syndrome,干燥综合征,总结2004-2007年PUMCH 124例干燥综合征患者: 心包积液(20.2)其中1例出现心包填塞 左心室舒张功能减低(13.7) 肺动脉高压(12.9) 瓣膜关闭不全(8.0) 左心房增大(7.3) 主动脉增宽(5.6) 左心室增大(2.4) 左心室收缩功能减低(0.8),叶益聪，曾勇，张抒扬等，干燥综合征的心血管损害，中华心血管病杂志，2008.36：327-331,多发性肌炎/皮肌炎 Polymyositis/ Dermatomyositis,多发性肌炎/皮肌炎,总结19