《病历书写规范》PPT课件.ppt

如何书写好病历,蓝 岚,成都中医药大学附属医院推拿科,一、病历的意义,1.是医疗过程的全面记录.,2.是医生对病人的诊断依据.,3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反 映出医务人员的业务水平.,4. 是临床教学、科研、总结经验及医院信 息管理的重要资料.,病历的意义,5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据.,病历书写的基本要求,1.用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整 洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴.,2.病人叙述的疾病名称，须加双引号.,3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语， 不要使用民间语言如“流牙血”,“肚痛”等字眼.,4.病历完成的时限:重病患者在入院后6小时完成， 一般病人病历在入院后24小时内完成.,病历书写的基本要求,6.一张纸修改的字达到10个以上，须重抄.,5.重症患者纪录时间具体到几时几分.,7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技 术员、教师等.,病历书写的基本要求,8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室,第几页等.,9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院诊断”，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方签全名。,病历书写的时限要求,1、“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成 。 2、“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成,病历书写的时限要求,3、“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。 4、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 5、 住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。,是写好病历的关键.,二、病历书写的技巧,仔细询问病史,病历书写的技巧,(一) 、主诉,1.一般字数要求20个字以内. 2.内容包括解剖位置、主要症状或体征及持 续时间.,病历书写的技巧,3.忌用诊断的名称为主诉. 主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。 如：“胃溃疡穿孔2天”. 无症状病人（定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人）可写诊断。 如：XX肺癌根治术后X年X次化疗。,举例 1,“左小腿红肿热痛3天,伴畏寒高热”,诊断:左小腿蜂窝织炎.,举例 2,“反复腰痛3+年，加重伴右下肢麻木20+天”,诊断：腰椎间盘突出症.,病历书写技巧,(二)、现病史,1.起病情况：何时起病、有无诱因、起病急缓、有无 前驱症状如不适、食欲减退、疲乏等.,2.主要症状的特点：包括部位、性质、持续时间、程度.,3.病情的发展与演变:比如起病后病情持续存在还是间歇 作、进行性加重或是逐渐好转，缓解症状或加重症状 的因素.,病历书写技巧,4.伴随症状：各种伴随症状出现之间的相互关系，与 鉴别诊断有关的阴性资料.,5.入院前的诊治情况：包括时间、地点、诊断、检查 项目、用药情况等等.,6.入院症见：入院时的症状，使用中医表述词语；一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等，即中医“十问” .,病历书写技巧,现病史,(三) 、既往史,包括既往患过的疾病名称，治疗情况；如:传染病史，药物过敏史，手术外伤史，食物过敏史，预防接种史等（儿科必备，传染科较重要）.,病历书写技巧,(四) 、个人史,1.包括出生居住地，旅居异地的年、月、日，有无 到过疫源地等.,2.生活及饮食习惯，指不良嗜好：烟、酒及量多少。,3.从事的工作有无毒物，传染病人，疫水等接触.,病历书写技巧,(五).婚姻、月经、生育史,婚育史：结婚年龄、配偶健康状况，病故者应注明死因和日期。 行经期（天） 月经生育史：初潮年龄 末次月经（或绝经年龄）。 月经周期（天） 36天 例如：14 2006年11月30日（或50岁）。 2830天 生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。,病历书写技巧,(六).家族史 记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄、死亡原因。如家族中有肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写“无特殊记载”。,体格检查,强调客观、实事求是，详细、准确不漏项,1.一般情况:,A.神志,发育,营养,检查配合与否等情况.,B.皮肤色泽,有否黄染,出血点,蜘蛛痣.,C. 浅表淋巴系统.,体格检查,2.检查部位:,.头部 .颈部 .胸部 .腹部 .会阴、部肛门 .四肢 .脊椎 .神经系统,全面详细检查、重点突出.,体格检查,4.听诊,3.叩诊,2.触诊,检查手段:,1.视诊,体格检查,胸外伤,B.胸壁有否饱满,挫裂伤,血肿,裂口有否溢气.,视:,A.呼吸是平顺或急促,有否三凹怔,反常呼吸, 鼻翼煽动.,举例 1,触:,A胸壁有否压痛,皮下气肿,骨擦音或骨擦感.,有否过清音或浊音.,叩:,听:,有否呼吸音弱,减低,有否干湿性罗音.,体格检查,“肠梗阻”,举例 2,视:,腹壁是平坦或隆起，有否手术疤痕，腹壁静脉曲张，肠蠕动波.,触:,腹壁肌软或肌卫明显，有否压痛反跳痛，腹膜炎是广泛或局限，有否扪及包块，肝脾有否扪及.,体格检查,叩诊：,有否移动性浊音.,听诊:,肠鸣音正常,强弱或消失.,体格检查,体格检查,专科检查：主要记录与本病有关的各种阳性体征、有鉴别意义的阴性体征。 1望诊：患肢所呈姿势、步态，有无跛行，四肢是否对称，脊柱生理曲度有何改变，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。有无肌肉萎缩、患处皮肤光泽及毛发的改变。患处皮肤有无疔疮、顽癣、伤口、瘘道等病变。 2触诊：压痛部位、疼痛程度、范围，由外伤引起者应注意患部有无异常活动或异常感觉，如骨擦感、肌腱弹跳等，检查肌力、肌张力，并作双侧对比。注意局部皮肤温度有无改变。 3叩诊：有无叩击痛（传导痛）及传导情况。 4听诊：骨关节活动有无异常响声、传导音有无异常等。 5各关节特殊检查,指入院前门诊所作的检查，摘要记录.,如:三大常规,B超,X光线,CT所检查的结果.,3.辅助检查,应写明检查日期、医疗机构的名称,4.外科情况,描写外伤后的部位,病变的部位. 一般以视触叩听的顺序检查来描述.,4.诊断书写的要求,（1）中医诊断：包括疾病诊断和证候诊断，中医疾病诊断写主要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。 （2）西医诊断：此次住院治疗的主要疾病诊断。如为“待查”，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。,5、诊断依据及鉴别诊断,中医辨病辨证依据及类证鉴别 中医辨病辨证依据书写内容：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。,诊断依据及鉴别诊断,西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。诊断明确的骨折、癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断，但不允许只写“诊断明确，无需鉴别”字样。 如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾病进行分析。,7诊疗计划,主要的治疗方案，以及为明确诊断需要做的各种检查治疗，依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性，要写具体内容，不得过于简单。内容如下：拟查项目；治疗：列出西医治疗原则、药物及有关内容；中医的治法、方药；对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。,病情记录,1. 入院初三天，每日写一次，体现三级查房制度，一周内应有主任查房记录。,2. 入院三天后一般病人天记录一次，慢性病 住院时间长者不超过5天记录一次.,3.术后病人应连续记录三天.,4 .危重病人随时记录，并注明时间(分钟).,病情记录,5. 记录内容从病人的自觉症状，心理活动到睡眠、饮食、大小便情况都要记录，新出现的症状，要记录体征的变化，临床分析，需做的有关检查，药物反应等。,6. 与家属或其单位领导的谈话要点，也要记录， 必要时应请家属或单位负责人签字，比如危重 病人放弃抢救时.,病程书写要求,辅助检查均应在病程中记载，并加以分析 应注意记录中医诊治内容，汇集四诊资料，运用中医辨证思维方法，对住院期间的病情（症状、舌象、脉象、证候、方药等）变化作出分析（更改的依据），并体现理、法、方、药的一致性。,病程书写要求,所有用药及更改医嘱应在病程中详细记载，医嘱更改及理由，新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，则要求有理有据。 各种诊断、治疗性操作，必须在操作当天的病程记录中详细记录操作前的准备、操作目的、操作过程、结果及患者的一般情况、术后注意等，包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、肾脏活检及各类插管等操作。,转科记录,转出记录（标题，居中） （1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、转出时间、转入科别。 （2）入院时情况。 （3）入院诊断。 （4）诊疗经过。 （5）目前情况，包括查体和转科理由。 （6）转科诊断，本科病在先，他科病在后。 （7）转科后注意事项。 （8）医师签名。,转入记录,（1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、转出科别、转入时间。 （2）转入前的病情及所采取的诊疗措施。 （3）转入原因。 （4）目前情况、目前诊断。 （5）转入后诊疗计划及措施。 （6）医师签名。,6.阶段小结（标题，居中）,病情记录,（1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、已