《药理营养素》PPT课件.ppt

药理营养素,1960中期1970,PN 已有效发展并广泛应用,EN 仅仅是喂饲手段 医院食堂自制 通过粗硬管灌饲,对于医护人员来说，PN更有效、更简便,临床营养的发展史,1980s 对肠功能有重新认识,Alexender 烧伤病人的肠源性感染 Wilmore 肠是应激反应的一个中心器官 肠细菌易位 Bacterial translocation,临床营养的发展史,1990ths,EN 与 PN 互为补充 而不是替代,重症患者： 首先应用 PN PN 逐渐与 EN联用,临床营养的发展史,2000s,低氮低热卡: 避免过度喂养 早期EN 免疫营养： glutamine, fish oil. 药物营养 Pharmaconutrition,临床营养的发展史,可降低ICU的并发症和死亡率,近代危重患者的营养与代谢支持观念完全改观,提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必只满足热量的需要 利用营养物质达到药物的效果，而不单是营养作用,具有免疫药理作用的营养素,以特定的方式增强免疫细胞的应答能力，维持适度的免疫反应，调控细胞因子产生和释放，减轻过度的炎症反应，维持肠屏障功能。 特殊营养素 -3FA（Fish oil） Glutamine（谷氨酰胺） Arginine（精氨酸） Nucleotides（核苷与核苷酸） 膳食纤维 益生元、益生菌,-3脂肪酸认识的发展,1950年 Sinclair 膳食鱼油与疾病间的关系 1970年 Dyerberg 膳食鱼油的心肌保护作用 1980年 有关鱼油作用的分子机制研究使得营养药理作用得以在临床广泛应用。,-3脂肪酸的生物学作用,细胞膜的流动性和稳定性 受体的表达和功能 细胞内信号传导的激活 免疫调节 抗炎 增强杀伤细菌能力 调节内脏血流 抗凝血和抗动脉粥样硬化 抑制肿瘤生长,潜在的治疗作用,-3脂肪酸的作用机制,直接途径，取代细胞膜中AA的含量，减少AA代谢产物的生成 间接通路，通过信号传导通路调控炎症基因的表达,-3脂肪酸 阻断过度炎症反应的重要物质,有效阻断过度炎症反应,促进抗炎因子释放（IL-10,IL-4） 同时通过竞争性抑制作用，减少花生四烯酸代谢的促炎因子的释放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），使过度炎症反应趋于正常。,临床研究,Z. Jiang.,et,al.,-3脂肪酸显著降低SIRS发生率,术后患者的免疫调节作用,鱼油可以预防HLA-DR 表达的降低, 从而减少免疫抑制。另外，鱼油可以降低炎症反应（IL-6）,Weiss et al BJN 2002,临床研究,临床研究,改善急性心梗患者内皮功能超声指标 两组之间FMD（基线/一月后）存在显著差异（P：8.112.6%，C：-2.211.8%，p=0.02），NMD 无显著差异（P：3.311.9%，C：0.6614.3%，p=0.53）。我们还发现n-3 PUFA 治疗一个月后FMD显著升高（7.46.4 升高至15.510.5%，p=0.02），NMD 无显著变化（26.912.1 升高至30.214.0%，p=0.24）。对照组FMD和NMD均值无显著变化（FMD：11.66.1%至9.48.0%，p=0.5；NMD：25.111.4%至25.814.0%，p=0.84）。两组ADMA 值无显著差异（P：6.29.7mol/l，C：3.69.5mol/l，p=0.43）。P组治疗一个月后血清平均ADMA 浓度显著升高（P：2.11.8 升高至8.39.7mol/l，p=0.001；C：4.57.1升高至8.19.5mol/l，p=0.09）。但是，两组之间基线时血清ADMA 水平无显著差异（P：2.11.8mol/l vs C：4.57.1mol/l，p=0.32）。FMD、NMD、ADMA水平和人口、临床或生化参数之间无显著相关性。结论：早期短期补充n-3 PUFA 能够改善成功接受PCI 治疗的AMI 患者的内皮功能超声指标，同时对血清ADMA 水平无影响。,N-3 polyunsaturated fatty acids early supplementation improves ultrasound indices of endothelial function. ClinNutr. 2011;30(1):79-85.,临床研究,改善胆汁酸引起的肝细胞损害 PN 相关性肝病（PNALD）常出现在长期PN 的患儿当中，实验表明给予PNALD 患者鱼油能够起到抗炎和抗凋亡的作用。Tillman 等20体外研究证实鱼油治疗PNALD 患者与PPAR-活性有关，鱼油可以促进PPAR- 表达，减轻炎症反应从而改善胆汁酸引起的肝细胞损害（如PNALD）。,Tillman E, Helms R, Black D. Peroxisome proliferator-activated receptor-alpha expression and activity are altered by omega-3 polyunsaturated long-chain fatty acids in a cholestatic liver disease model. JPEN. 2012;36(1):133.,RCT 文献系统评价：鱼油对危重患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析,Mayer等荟萃分析了研究成果，提出n-3脂肪酸作为具有强力药理性质的营养素能够改善重症患者的预后。 Mayer KSeeger WFish oil in critical illnessCurt Opin Clin Nutr，Metab Care，2008，i1：121127,1 Grimm H et al. JPEN 1994; 18:417-421 2 Grimm H and Kraus A. Arch Surg 2001; 386:369-376 3 Morlion BJ et al. Clin Nutr 1997; 16(S1):49 4 Frst P and Kuhn KS. Clin Nutr 2000; 19:7-14 5 Adolph M. Clin Nutr 2001; 20(S4):11-4,根据临床和实验性研究 -3 / -6 脂肪酸的推荐比值大约为1:4 到 1:2,-3/-6 脂肪酸的最佳比值是多少?,使用方法,应与其他脂肪乳剂同时输注 鱼油应占每日脂肪输入量的10-20% 连续使用时间不超过四周 输注速率不得超过0.5ml/kg/小时 通过中心静脉或周围静脉输注 混合其他脂肪乳剂后，可与其他输液（氨基酸溶液、葡萄糖溶液）同时输注,谷氨酰胺,谷氨酰胺是条件必需氨基酸 在细胞外液中, 占游离氨基酸的 25% 在细胞内液中，占游离氨基酸的 60% 主要存在于骨骼肌中 空腹血浆谷氨酰胺水平约为600umolL-1左右（全血氨基酸的20）,Zhuming Jiang, Jinduo Cao, Yu Wang, et al. The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety, Nitrogen Balance,Intestinal Permeability, and Clinial Outcome in Postoperative Patients: A Randomized, Double-Blind, Controlled Study of 120 Patients. JPEN. 1999, 23(5): 62-66, 朱明炜，肖路延，刘蕾等。谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究。中国临床营养杂志。2003，11(2)：82-85,谷氨酰胺的临床研究发展,20世纪50年代，Hennry Eagle发现谷氨酰胺能促进免疫细胞和其他细胞生长； 20世纪70年代，美国国立卫生院Herber Windmuelle发现Gln而不是葡萄糖是消化道的最重要的营养成分； 80年代，哈佛大学Brigham and Womens Hospital发现在应激状态时，集体分解字体肌肉来产生大量的Gln来供机体利用； 90年代，发现Gln对于机体免疫的重大临床意义； 21世纪初，欧洲在危重症研究，Gln可以防止肌肉分解并增强其他脏器保护机体的功能。,谷氨酰胺的作用机制,谷氨酰胺分子上有两个氨基，是组织间氮的高效运载体； 蛋白质、核酸合成的重要前体； 体内快速生长和分化细胞如肠粘膜上皮细胞、淋巴细胞、血管内皮细胞及成纤维细胞等的重要能源物质。,Zhuming Jiang, Jinduo Cao, Yu Wang, et al. The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety, Nitrogen Balance, Intestinal Permeability, and Clinial Outcome in Postoperative Patients: A Randomized, Double-Blind, Controlled Study of 120 Patients. JPEN. 1999, 23(5): 62-66,谷氨酰胺的重要功能,维护/修复肠粘膜屏障功能 （为肠粘膜细胞提供能量，约70%） 促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功能 减少肌肉分解，改善氮平衡，促进蛋白质合成； 促进谷胱甘肽合成，减少氧自由基，减轻炎症反应,Zhuming Jiang, Jinduo Cao, Yu Wang, et al. The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety, Nitrogen Balance, Intestinal Permeability, and Clinial Outcome in Postoperative Patients: A Randomized, Double-Blind, Controlled Study of 120 Patients. JPEN. 1999, 23(5): 62-66, Wilmore DW. The effect of glutamine supplementation in patients following elective surgery and accidental injury. J Nutr, 2001,131(9): 2543,含Gln肠外营养在ICU的应用,Griffiths et al. Nutrition 1997; 13:295-302 Griffiths el. Nutrition 2002; 18:546-552,抵抗感染能力提高 重复感染率下降 12 v 21, p=0.026 ICU多器官衰竭 15 v 22 6个月的存活率改善 24/42 v 14/42, p=0.05 营养支持大于5天者有差异 62% 9/25 v 18/27, p=0.05 合并ARF的死亡率下降 9/23 v 20/24, p=0.02 存活者医疗费用下降50%,RCT 文献系统评价：谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析,检索MEDLINE、EMBASE、Web of Science和Cochrane 对照临床试验注册数据库收集符合条件的研究。 挑选比较GLN-PN 和标准PN 对手术患者结果影响的随机对照试验。关注的临床结果包括术后感染并发症的发病率、死亡率、住院时间和费用。 采用RevMan 4.2 软件进行统计分析。,Wang Y, Jiang ZM, Nolan MT, et al. The impact of glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition onoutcomes of surgical patients: a meta-analysis of randomized clinical trials. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010 Sep-Oct;34(5):521-9.,添加谷氨酰胺可减少感染相关并发症,添加谷氨酰胺可减少住院时间,Wang Y, Jiang ZM, Nolan MT, et al. The impact of glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition onoutcomes of surgical patients: a meta-analysis of randomized clinical trials. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010 Sep-Oct;34(5):521-9.,谷氨酰胺的推荐意见,加拿大临床应用指南 A级推荐,双肽制剂,国内意见：谷氨酰胺双肽 (剂量达到或超过0.5g/kg.d对结局有改善),对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽(A) 接受PN支持的危重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽（A） 严重烧伤患者不管肠内或肠外补充谷氨酰胺都可能有益（B）,中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养临床指南 （2008 版 ）,益生元、益生菌,益生菌(probiotics)是一类通过改善宿主肠道微生物菌群的平衡而发挥作用的活性微生物。 益生元（Prebiotics）是指不易被消化的食品成分，通过选择性的刺激一种或几种细菌的生长与活性而对寄主产生有益的影响，从而改善寄主健康的物质。,益生元六大功效,低热能值，不能被人体直接消化吸收，只能被肠道细菌吸收利用，不会导致肥胖，有间接减肥作用。对糖尿病患者来说也是一种良好的甜味剂。 不被口腔细菌利用，具有防龋齿作用。 促使双歧杆菌和乳杆菌增殖，使有益菌群在肠道中占有优势。 防治腹泄和便秘。 降低血清胆固醇和血压。这个是通过对益生菌的增殖而发挥间接作用。 促进营养的吸收，尤其是钙的吸收。,益生菌、益生元,合生元,益生菌,益生元,益生菌与益生元组合,以益生元为食物,促进益生菌的增殖,益生菌作用一般可以概括为以下几个方面,1. 整肠作用，调整肠道菌群平衡，防治便秘腹泻；,2. 缓解乳糖不耐症状，促进机体营养吸收；,3. 预防阴道感染；,4. 增强人体免疫力；,5. 缓解过敏作用；,6. 降低血清胆固醇；,7. 预防癌症和抑制肿瘤生长等；,益生菌与健康,益生菌与免疫,便秘与腹泻,益生菌与富贵病,益生菌与癌症,肠易激综合征,乳糖不耐症,益生菌与胃健康,益生菌与免疫,有一些研究显示某些益生菌能促进脾细胞增殖，脾脏重量增加，使免疫功能增强。,益生菌可以刺激我们的免疫细胞，激活它们，再到全身发挥作用。,益生菌对过敏症状的改善 也是免疫系统平衡的体现。,激活免疫细胞,改善免疫系统,发挥免疫效应,便秘与腹泻,便秘与腹泻是由肠道功能紊乱引起排泄的两个极端症状。有人形容“便秘之难难于上青天”，而腹泻则是“飞流直下三千尺”。看起来似乎有些夸张，可是也侧面反映了患者的痛苦与煎熬。,益生菌是活的细菌。它们是可以天然存活于人体胃肠道中的细菌帮助梳理消化道，当然能对便秘起作用。益生菌可以保持肠道菌群的平衡。这样胃肠道就能更加出色地完成消化任务。如果食物被更有效地消化，便秘当然没有存在的道理了。,常见的腹泻由进食不洁的食物、饮食改变或不当、食物过敏、小腹受凉、精神过度紧张、焦虑抑郁等引起。益生菌可以通过调节肠道微生态的平衡，创造出一个不利于有害病毒和细菌存在的环境，来预防和治疗感染性腹泻。,益生菌与富贵病,益生菌与高胆固醇,益生菌与高血压,益生菌与高血糖,高胆固醇,高血压,高血压,高血糖,1.干扰肠道对胆 固醇的吸收 2.同化吸收胆固 醇 3.产生的胆盐水 解酶促进了胆固 醇与胆酸的沉淀,1.降低由高胆 醇引起的高血 压,1.产生降血压肽 改善血液流动 2. GABA（-氨 基丁酸）抑制或 阻断神经细胞过 度兴奋， 因此具 安眠、抗焦虑、 抗忧郁等功效,1.减少了葡萄糖 的吸收 2.加速葡萄糖的 代谢 3.调节免疫防止 免疫亢进损坏胰 岛细胞 4.预防和减轻糖 尿病的各种并发 症,益生菌与癌症,癌症，即恶性肿瘤，已成为最普遍的致死性疾病之一。癌症的发生与遗传基因、环境污染、不良嗜好、膳食营养、病毒感染和辐射等因素关系密切。,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,第一，益生菌可以通过结合、阻断或移除来抑制致癌物和前致癌物，即吸附致癌物和对致癌物质进行加工或转移，减弱它们的毒性。,第二，益生菌能酸化肠道，调节肠道菌群，从而减少有害菌的数量和改变胆汁溶解性。使胆汁减少向致癌物二次胆汁酸的转化。,第三，益生菌能促进肠道蠕动，加快对粪便中有害的致癌物的排出。,益生菌与肠易激综合征,益生菌与乳糖不耐受,一是有大量的益生 菌，二是这些益生 菌能抵达肠道。,保持肠道的正常 菌群，减少肠道 有害菌,分解乳糖，使大肠 渗透压保持平衡， 避免水样状腹泻,补充益生菌,活性益生菌,释放乳糖酶,乳糖不耐,