胆道外科.ppt

1,肝外胆道应用解剖,2,胆囊 gallbladder,胆囊呈梨形长79cm，宽2.53.5cm，容积3050ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。 胆囊管长24cm，直径0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。 胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门V。 胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成 (Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。,3,胆囊 gallbladder,4,胆囊管开口变异,5,胆管系统,左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径均为0.3cm。 肝总管:长约24cm ,直径约为0.40.6cm，来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。 胆总管:长约48cm，直径约为0.60.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。,6,胆总管 common bile duct,长约4 8cm， 管径0.6 0.8cm。 分四段: 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,7,Vater壶腹（ampulla of Vater),为十二指肠壁内段与胰管汇合形成的膨大，开口于十二指肠的乳头。 壶腹癌发生在此,8,Oddi括约肌（sphincter of Oddi）,为包绕在肝胰壶腹周围的平滑肌。在胆总管和胰管末段也分别有胆总管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌包绕。 功能：控制胆管开口，防止反流。,9,肝十二指肠韧带,胆总管,肝固有动脉,门静脉,10,胆道系统生理,输送胆汁 调节胆汁流动,11,胆囊的生理,浓缩功能:浓缩胆汁510倍。 排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经收缩 分泌粘液:20ml/d，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。 胆囊排空 与进食的种类和量有关 小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩 刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道 刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩,12,胆管生理功能,输送胆汁: 胆管有蠕动作用4次/min 贮存与浓缩胆汁: 易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收， 主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 易受利胆剂刺激(利胆) 尤在胆囊切除后表现出明显的代偿 分泌粘液 保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。,13,胆汁,成分: 水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH 6.08.8 胆汁的分泌: 肝脏分泌5001000ml/d 迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽、肠肝循环促进胆汁分泌。 胆汁的作用: 乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收 刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 抑制肠道内细菌和内毒素生成 中和胃酸,14,胆汁代谢,胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。 胆汁酸在肠肝循环的量称胆汁酸池。 胆汁分泌压：30cmH2O(3Kpa) 梗阻肝外胆汁淤滞血胆汁酸 皮肤瘙痒 血胆红素 皮肤、巩膜黄疸,15,影 像 诊 断 （Diagnosis of Image）,16,超声诊断（ultrasonography),B超型超声波检查:首选 (一)诊断胆系结石：胆囊内 95% 肝外胆管 70%左右 肝内胆管 60% (二)鉴别诊断： 诊断阻塞性黄疸 90% (三)诊断其他胆道疾病 (四)术中B超：引导穿刺、取石,强回声光团伴声影,18,X线检查,(一)腹部平片：10-15%胆囊结石,(二)口服胆囊造影： 碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩,(三)静脉胆管造影 造影剂静脉 经肝胆汁排泄胆管,19,CT（computer tomography),诊断胆结石准确率不如超声 提供胆道扩张范围 胆道梗阻部位 胆囊、胆道、胰腺肿瘤,20,经皮肝穿刺胆管造影PTC,Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC 目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTBD （Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage）。 并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。 禁忌症:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染 治疗：PTBD可解除胆道梗阻， 可置入内支架，治疗胆管狭窄。,21,内窥镜逆行胰胆管造影,endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP 目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。 适应症: 1. Oddi括约肌切开取石， 治疗狭窄和胆道残余结石。 2. 经鼻行胆管内引流， 治疗胆管炎和胰腺炎。 并发症:急性胰腺炎、胆道炎。,22,磁共振胰胆管成像MRCP,Magnetic resonance cholangiopancreatography 显示整个胆道系统图像 无创，成像完整 对胆管扩张、梗阻性黄疸诊断价值大 部分可替代PTC/ERCP,23,术中胆道镜,Intraoperative choledochoscopy,IOC 适用于: 术前疾病诊断不明 术中发现与术前诊断不符 胆囊造瘘取石术后 腹腔镜取石术后,24,术后胆道镜,Postoperative choledochoscopy,POC 适用于: 胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 胆道出血 单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行 并发症: 发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等 严重胆道感染、有出血倾向者禁忌,25,术中术后胆道造影,术中造影可显示肝内外胆管 术后T管造影,26,其他检查,内镜超声EUS （endoscopic ultrosonography) 胆道闪烁成像 （biliary scintigraphy) 正电子发射计算机断层显像PET-CT （positron emission computed tomography),胆石病cholelithiasis,28,流行病学,自然人群发病率10% 胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石（结石西方化） 男性女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见 5F征:Female,Forty,Fatty,Fertility,Family 胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。,29,胆结石的分类,胆石按其组成成分的不同， 分为三类：,胆固醇结石 占50%以上 胆色素结石 占37% 混合性结石 占6%,30,胆结石的类型,胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。胆固醇含量90%，X线不显影。,31,胆结石的类型,胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。胆固醇含量45% X线不显影。,32,胆结石的类型,胆色素结石: 另一种黑结石，几乎均发生于胆管内，常见于肝硬化和溶血病患者。,33,胆结石的类型,混合性结石: 60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。胆固醇含量60%，因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,34,、混合结石 胆色素结石 胆固醇结石,35,胆固醇结石成因,胆汁酸盐 胆固醇 微胶粒（micelles） 卵磷脂,zeta电位,肝素、牛黄胆酸zeta电位 钾钠钙镁离子zeta电位,36,胆固醇结石成因,正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇易沉淀结晶，即成石胆汁。 造成三者比例失调的因素： 代谢异常，胆汁酸池，肠肝循环障碍等 胆囊作用，炎症粘膜吸收胆盐，上皮结石核心 其他，妊娠、迷切、胃切除胆囊排空,37,Admirand Small三角（1968年）,ABC线以内胆固醇处于溶解状态,38,胆色素结石成因 T-Maki,胆道感染: 大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。 感染与梗阻互为因果，相互促进。 菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。,胆囊结石cholecystolithiasis 急性胆囊炎acute cholecystitis,急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。 胆囊炎与胆石症常合并存在。 90以上胆囊炎属结石性的。,40,胆囊结石,粘膜刺激慢性炎症 胆囊结石嵌顿、感染急性炎症 长期刺激癌（12%）,41,胆囊结石病因,胆汁成分和理化性质改变 促成核因子，分泌粘液糖蛋白 胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞,42,胆囊炎的病因,梗阻因素: 胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积，高浓度的胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。 感染因素:主要为大肠杆菌。 化学性因素: 高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。 其他因素: 如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔； 创伤、手术等。,43,急性胆囊炎病理,单纯性胆囊炎: 胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。 胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。 化脓性胆囊炎: 胆囊明显充血肿大、水肿、肥厚，炎症波及浆膜层，表面附纤维素脓性分泌物，粒细胞浸润。 腔内充满脓液，随胆汁流入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。 周围粘连严重，解剖不清，手术难度较大，出血多。,44,急性胆囊炎病理,坏疽性胆囊炎 胆囊肿大，胆囊血运障碍，胆囊壁缺血坏疽、小脓肿形成。 胆囊穿孔 胆囊底或颈部穿孔，常在发病后三天 穿孔形成胆汁性腹膜炎、膈下感染、内外胆瘘、肝脓肿等，大多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿。 此时手术困难，解剖不清，不得不行胆囊造瘘术。,45,急性胆囊炎(镜下),46,临床表现,胆绞痛: 脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射 胃肠道症状: 腹胀、恶心、呕吐、嗳气 继发性病变: Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸 胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌 感染中毒症状: 寒战高热、中毒性休克。 T、P、WBC 胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3,47,Mirizzi综合征（Mirizzi syndrome）,Mirizzi综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其它良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群，是慢性胆囊炎、胆石症的少见并发症。因其临床表现无特征性，该综合征术前诊断困难，术中处置不当可致胆道损伤。,1948年阿根廷医生Pablo Mirizzi 首次报道并命名,48,体征,Murphy征阳性: 在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。 腹膜刺激征。 可扪及肿大胆囊。 黄疸。,49,B超,B超:光团和声影。 准确率9298%。 术中B超,胆囊造影,50,胆石胆囊炎治疗,手术治疗: 开腹手术:损伤大、但适应征广 腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎 急诊手术宜在发病72小时以内施行。 非手术治疗: 已逾72小时者宜非手术治疗。 禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。 震波碎石已不用。,51,胆囊切除术 cholecystectomy,胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。 胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。 手术方法: 由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误伤 自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少。 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。,52,胆囊切除术,Laparoscopic cholecystectomy,LC,四孔法,三孔法,单孔法,54,腹腔镜胆囊切除术(LC),钛夹胆囊动脉,提起胆囊,游离胆囊,钛夹夹闭胆囊管,55,电视腹腔镜技术,电视腹腔镜技术是现代外科技术与电子、光学、内镜技术等相结合而产生的。 腹腔镜由针孔入腹，再经微型摄像机将腹腔图象摄入，通过电视屏幕显示，医生只需看电视即可做手术。 术后不需缝线，只需创可贴即可，术后次日可进食，平均住院三天左右便可出院。 优点:对疾病诊断率准确率高，集诊断与治疗为一体，创伤小，痛苦少，住院时间短，术后用药少，并发症少，后遗症少，安全。,56,电视腹腔镜手术的适应症,急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作 良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉 慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石 肝囊肿、脾良性增大 子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎 阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处理 高选迷切、胰腺炎包膜切开减压 腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹膜后血肿清除 腹痛，腹块的诊断 肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。,57,微创理念,保证疗效下，减少创伤 外科原则 微创理念的基本观点 这与传统外科学的观点是统一的。 不仅是外科原则，在所有的医学治疗中，减少机体的损伤是一个永恒的主题。 强调微创理念是医学发展的基本动力,58,微创内容,微创是动态概念， 是比较传统手术而言 包括三方面内容： 手术技术、手术工具、手术途径的改进。 在器官、组织、细胞、蛋白质基因的不同水平调控人体对重大创伤的反应。 调动积极心理活动，诱导机体自我稳定的生 理功能。,59,胆囊造瘘术,仅适用于胆囊周围炎性水肿、粘连严重；病情危重不能耐受胆囊切除术者。 目的:切开减压引流、取出结石，3月后再酌情行胆囊切除术。,60,附：慢性胆囊炎 chronic cholecystitis,继发于急性胆囊炎。 多次发作、长期慢性炎症 胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连 胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液 B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95充满结石，口服胆囊不显影 慢性胆石胆囊炎均应择期手术,胆管结石choledocholithiasis 急性胆管炎acute cholangitis,原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。 继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主。 肝外胆管结石、肝内胆管结石,62,肝外胆管结石,原发性、继发性 病理: 胆管梗阻:不完全，近端扩张。 继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。 肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。 胆源性胰腺炎:,63,肝内胆管结石,我国农村仍然较常见 左侧右侧 常合并肝外胆管结石 病理改变: 具有肝外胆管结石的病理外，还有 肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌,64,急性胆管炎病理,病因:胆管梗阻、细菌感染、胰液、胃液、浓缩胆汁刺激 病理:粘膜充血水肿、炎症侵及全层、浆膜出现脓性物、坏疽穿孔或萎缩 结石、狭窄胆管梗阻急性胆管炎，胆汁滞留、内压胆管扩张脓性胆汁自毛细胆管溢出返流入血，形成阻塞性黄疸。 胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓粘膜坏死脱落管壁多处溃疡胆道出血。 大量脓性胆汁返流，大量细菌、内毒素经肝窦入血致脓毒症、休克、MODS。,65,慢性胆管炎病理,急性期过后，胆管壁溃疡瘢痕修复，纤维增生胆管瘢痕性环状狭窄近端胆管扩张，管壁增厚，腔内充满结石。 管壁缺乏平滑肌，扩张后难以恢复正常管径。 肝内胆管也扩张，相应肝脏破坏、萎缩。 长期梗阻黄疸肠道缺乏胆盐，影响脂溶维生素K吸收凝血酶原合成减少出血倾向。,66,肝脏的病理变化,急性胆管炎，高压脓性胆汁逆流肝内毛细胆管:细菌、内毒素滞留肝内，部分入血肝脏感染:充血水肿、坏死肝脓肿(胆源性)。 肝功能衰竭。 慢性反复感染胆管炎性狭窄、近端扩张、结石形成，肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维增生 胆汁性肝硬化、门脉高压，肝昏迷。,67,临床表现与诊断,肝外: Charcot三联征:腹痛、寒战高热和黄疸(波动性、梗阻性黄疸)等胆管炎症状。右上腹和剑突下深压痛。 肝内: 肝区胀痛、发热 、黄疸。并发肝脓肿、胆汁性肝硬化、门脉高压、肝胆管癌。肝区叩痛。 诊断检查: WBC、胆红素、ALT、AST、AKP和GGT尿胆原、粪胆原 超、PTC、ERCP、MRCP、CT诊断癌变,68,慢性胆管炎与胆管结石,反复发作史，有吐虫史、多次胆道手术史。 胆总管严重梗阻则黄疸持续，感染不重可无高热，如梗阻不完全，可无黄疸。 慢性肝内胆管结石者，可能仅表现为长期反复发作的不规则性发冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高，临床上常误诊为“慢性肝炎”、“胆囊炎”等。,69,手术治疗,原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。 肝外:胆总管切开取石加管引流术、胆肠吻合术、内窥镜下括约肌切开取石术(EST)。 肝内:肝叶切除、胆管切开取石、整形、胆肠引流术、胆道镜取石术。,70,术前准备,应了解病人药物过敏史、激素应用情况。 改善营养，增加安全性。纠正水电解质及酸碱失衡，必要时输血、白蛋白等。 测定凝血酶元时间。术前三天应注射Vitk 。 术前2天应予抗生素。 有蛔虫感染者，术前应作驱蛔治疗。 辅助检查:测定肝肾功能、胸透、心电图，必要时作胃肠钡餐等。 过敏试验:如碘、青链霉素、有关麻醉药等过敏试验。 术晨禁食、需要时下胃肠减压管。 急症手术准备要在46小时内完成。,71,胆总管探查引流术,原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。 目的:探查胆道，取出结石，冲洗胆道，T管引流。 指征:有梗阻性黄疸病史慢性胆管炎，胆总管扩张1.0cm 以上、或胆管壁增厚胆(肝)总管内有结石、蛔虫、肿瘤等胆道感染、胆管穿刺抽出混浊、脓性、有絮状物或残渣的胆汁等胆囊内有多数细小结石，可能下降至胆总管者肝胆管结石胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶(段)有萎缩或肿大者慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者静脉胆道造影有“滞留密度增加征”等。 注意:仔细探查，防止遗漏，配合术中胆道造影、胆道镜。一般应切除胆囊。,72,胆总管探查,指征: 术前有梗阻黄疸病史 胆总管直径超过1cm 胆管穿刺抽出脓液 扪及胆总管内有结石或肿块 胰腺有急性、慢性炎症病变 胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽 术后T管引流至少2周。,73,胆总管探查T管引流,74,T管处理,要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。 观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量(一般300500ml/日，过多过少均提示存在问题)。 放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，至少半年。 需要时应予以冲洗。 拔T管指征:时间在2周左右胆管与十二指肠完全通畅，包括:胆汁引流量日渐减少，粪便色正常血清胆红质趋向正常抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。,75,T管逆行胆道造影,术后如无高热、或严重胆道感染、出血，可于术后1014天进行。 经T管注入2030ml有机碘造影剂(浓度为1520)。 头低位30，先左侧卧位注入10ml，再转至右仰卧位注入剩余量，立即照片，显示肝内、外胆管。 如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。,76,胆管空肠Roux-en-y吻合,优点:将食糜转流、失功空肠袢长，减少了上行感染，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口大，能有效避免再狭窄。 适应证:胆总管明显扩大2.5cm 胆道下端梗阻难以手术解除，但上端通畅。 吻合方式:端侧、侧侧和端侧侧吻合。要求吻合口内放置引流管，防止术后早期胆汁漏、促进吻合口愈合；常规放置腹腔引流，避免膈下胆汁积聚与感染。,77,胆总管空肠吻合,78,胆肠内引流术,胆总管十二指肠吻合术: 分侧侧吻合与端侧吻合。 指征:缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1.52.0cm以上者；慢性胰腺炎所致胆总管下端狭窄与梗阻。 要求:吻合口近端不能有梗阻因素存在，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口应2.0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。 Oddi括约肌切开成形术: 胆总管直径在1.52.0cm以内，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者、合并胰管开口狭窄、不适于胆肠吻合者，应选本术。,79,胆总管十二指肠吻合术,80,十二指肠乳头切开成形术,81,肝叶切除术,适用: 肝内胆管结石多 局限于一侧肝叶(段)内 肝组织有萎缩,82,术后有关处理,半卧位 禁食 胆肠吻合持续胃肠减压 抗生素用到体温正常为止 静脉补液，必要时输血 杜冷丁阿托品止痛。 腹腔引流:可在48小时拔除，胆汁量不减少应查明原因。,83,非手术治疗,卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压 解痉止痛:同时用杜冷丁和阿托品，由于吗啡引起Oddi括约肌痉挛，应禁忌。 加强抗生素，使用激素。 急性期后46周，再行胆道确定性手术。 术后残石:经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经T管注药溶石。 中医药消炎利胆: “总攻”排石。,84,胆道镜,85,中药“总攻”排石,排石汤(主药金钱草30g、广木香9g、枳壳9g、黄芩9g、大黄6g等)。 先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新期的明，使Oddi括约肌收缩(所谓关门)，造成胆汁贮留、胆道内压升高，40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸镁、加针刺、电极等治疗，使Oddi括约肌开放(开门)，胆囊收缩，大量胆汁排出，同时胆管内结石亦随之排出。 适用于:胆总管内直径小于1cm结石；肝胆管“泥沙”样结石；肝内广泛小结石；症状轻，无严重并发症的较大结石；有其他严重疾病，不适于手术治疗者。但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不宜采用。,86,非手术治疗,利胆剂:去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。 经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCD术。 内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)适应于直径3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。,急性梗阻性化脓性胆管炎acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC,AOSC，1961年由Glenn命名，也称急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type, ACST)。 急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。,88,病因病理,病因:结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)。 病理:胆道梗阻、胆压升高胆管内化脓感染 胆压20cmH2O，胆血返流、细菌毒素渗入腹腔。 胆压30cmH2O，血培养阳性，放射标记外周血测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿。 胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积 毛细胆管破裂、门静脉胆瘘胆道出血 细菌和毒素经肝静脉进入体循环(肺胆沙样血栓)，引起脓毒症、MODS。,89,AOSC的病理生理,胆道梗阻,胆管内压升高,肝细胞肿胀变性 汇管区炎性细胞浸润 胆小管内胆汁淤积,肝细胞大片坏死 胆小管门静脉瘘,肝内多发脓肿 胆道出血,脓毒血症,感染中毒性休克,局部,全身,胆汁 逆流,90,临床表现,症状: Charcot三联征：腹痛、寒战高热39-40、黄疸, 1877 年Charcot首先描述，称Charcots triad。 Reynolds五联征: Charcot三联征血压下降神志改变 Reynolds五联征。1959年 Reynolds补充后两项，称Reynolds pentad WBC2万、血小板凝血酶原时间延长。 体征： 肝肿大或可触及肿大的胆囊，右上腹压痛、叩痛、反跳痛，Murphy征阳性。 脉快而弱，烦躁不安，血压低，四肢湿冷，病情得不到控制时发展成为休克。,91,临床表现,实验室检查: 血常规检查：白细胞升高， 2.0109/L，中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒。 血小板降低：（1020）109/L， 表示预后差。 血清ALT（谷丙转氨酶）、AST（谷草转氨 酶）、AKP（碱性磷酸酶）、胆红素升高。 凝血酶原时间延长。 酸中毒、低氧血症、电解质紊乱。,92,临床表现,影像学检查 B超检查：可清楚的显示胆道梗阻的部位和病变的性质（结石、肿瘤），肝内外胆管扩张等情况。 ERCP或PTC检查，PTCD可作Oddi括约肌切开取石或置管引流，同时具有诊断和治疗作用。 CT、MR、MRCP对于明确病因有作用。,93,诊 断,结合典型的五联征表现、实验室及影象检查常可作出诊断。对于不具有典型五联征者，当其体温持续在39oC以上，脉搏120次/分，白细胞20109/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。,94,治 疗,原则:紧急手术、解除胆道、减压引流。 准备:抗炎、抗休克、纠酸、调管、激 素、维K、吸氧、降温 手术:胆总管切开减压取石、管引流 非手术:胆囊穿刺置管、PTCD或ENAD,95,治 疗,原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效的降低胆管内压力。临床经验证实，不少危重病人手术中，当切开胆总管排除大量脓性胆汁后，随着胆管内压降低，病人情况短期内即有好转，血压脉搏渐趋平稳，戏剧性效果。说明只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止病情进展。,96,治 疗,非手术治疗，既是治疗手段，又可作为术前准备。 方法： （1）联合使用足量有效的广谱抗菌素； （2）纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调； （3）补充血容量，纠正休克，改善和保证组织器官的良好灌注氧供。 （4）解痉止痛、降温、吸氧等。,97,治 疗,手术治疗： 首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的胆管梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流，不宜采用。,98,非手术方法置管减压引流,（1）经皮肝穿刺插管引流（PTCD）； （2）内镜引流术（EID）； （3）经内镜鼻管引流术（ENAD）； 如经以上引流，病情无好转，应及时改行手术治疗。,99,鉴别诊断,胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性阑尾炎(尤高位者) 急性膜腹炎 胆道蛔虫病 右肾结石 黄疸肝炎 冠状动脉供血不良,几种胆胰疾病的鉴别,105,其他胆道疾病,其他胆道疾病: 胆道蛔虫病 胆道肿瘤: 胆囊肿瘤:胆囊息肉、胆囊癌 胆管癌 胆道疾病的常见并发症: 胆囊穿孔 胆道出血 胆管炎性狭窄 胆源性肝脓肿,胆道蛔虫病biliary ascariasis,胆道常见病 儿童青年多见、农村较为多见。 处理不当，可引起多种并发症。,107,病因病理,人体全身及消化道功能紊乱:如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道。 蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性。 蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。 进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。 蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。,108,胆道蛔虫病所致并发症,109,临床表现,剧烈腹痛与体征不成比例。 腹痛:突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散。腹痛多为阵发性、间歇发作，疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。 恶心呕吐:吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。,110,腹痛与体征成比例,出现胆道感染时，则腹痛持续。 当合并肝脓肿时，可有肝区、腰背部胀痛。 合并急性胰腺炎时，腹痛可扩展到上腹中部、左上腹及腰背部。 蛔虫致胆道穿孔，可全腹持续剧烈腹痛及腹膜刺激征。 当蛔虫引起胆道出血时，可有上腹爆炸性疼痛、轻度黄疸和上消化道大出血三联征。 胆道感染严重时，可出现脓毒症等。,111,体征,腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。 晚期可有腹膜刺激征。 可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。 由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。,112,化验,早期WBC轻度升高，嗜酸白细胞多增高。 呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。 合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。 脓毒症时，血培养可为阳性。 后期可有肝功损害和继发性贫血。,113,诊断,诊断: 有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。 上腹阵发性绞痛而体征轻微。 嗜酸白细胞多增高。 检查:B超典型的等号征。 鉴别:胆囊炎胆石症、急性腹腺炎、胃十二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌尿系结石、肠痉挛等。,114,非手术治疗,解痉止痛:阿托品、654-2等。绞痛剧烈，诊断明确时可配合阿托品应用杜冷丁。 利胆驱蛔:乌梅汤加减。阿斯匹林、食醋、硫酸镁、经胃管注氧气。缓解期用左旋咪唑、驱蛔灵等驱净蛔虫，直至粪便虫卵转阴。驱蛔后继续消炎利胆。 控制感染:抗生素、消炎利胆片等。 维持营养、水电解质和酸碱平衡。,经验方:乌梅15黄连6黄柏9槟榔15使君子15苦楝皮15细辛3木香9川椒9大黄912 乌梅20黄连6地丁30槟榔15使君子15苦楝皮15连翘20竹茹9细辛3木香9川椒15大黄1215,115,手术治疗,手术指征: 合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎； 合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者； 合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者； 非手术治疗无效并加重。 基本术式: 胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、T管引流胆管。,116,胆囊息肉样病变,肿瘤性:腺瘤、腺癌 非肿瘤性:胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生 B超见回声光团，不伴声影 大于1cm宽基、伴结石者胆囊切除,117,胆囊癌 gallbladder cancer,60-70岁老年女性多见、85%伴胆囊结石 80%为腺癌，超过粘膜层预后差 Nevin分5期:期:粘膜内原位癌、期:侵犯粘膜和肌层、期:侵及浆膜层、期:侵及浆膜有周围淋巴结转移、:肝及其他脏器转移 临床分三期:期非浸润性原位癌、期早期浸润，侵犯浆膜和胆囊床、期晚期浸润，广泛转移 Nevin期单纯胆囊切除 Nevin、期胆囊癌根治性切除，包括肝楔形切除、区域淋巴清扫或肝右叶切除。 晚期不能手术可姑息性减黄手术:如PTCD、内撑支架,118,胆管癌 bile duct cancer,指原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。 Klatskin瘤，1965年描述 60岁以上男性多见 50-70%发生在胆管上1/3，腺癌多见 进行性加重的梗阻性黄疸为主要表现 转氨酶升高、B超肝门部块影、CT、MRI,119,胆管癌分期,Bismuth分型：1975年法国的Bismuth-Corette对肝门部胆管癌进行的分型现已被广泛使用。 型，肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部。 型，肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部。 型，肿瘤侵犯肝总管，左右肝管汇合部并已侵犯右肝管(a)或左肝管(b)。 型，肿瘤侵犯肝