围术期哮喘的预防与治疗.pptx

围术期哮喘的 预防与治疗,李季,主要内容,相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治,气道反应性（airway responsiveness）：对生物性刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反应 反应强度随刺激物的特性、刺激物的作用时间 以及受刺激个体对刺激的敏感性而变化 气道高反应性（airway hyperresponsiveness， AHR)：气管、支气管敏感状态异常增高，对于在 正常人反应程度相对较轻或无反应的某种刺激， 表现出过强或过早出现的反应,气道平滑肌张力的调节,迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，激动M受体，引起平滑肌收缩 交感神经： 激动2受体，使平滑肌松弛 激动受体，使平滑肌收缩 1受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿,气道平滑肌的调节的神经受体机制,受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷(c-AMP)含量增高，导致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩物质的作用 受体和受体与相应的激活剂结合，分别通过降低c-AMP水平和升高环磷酸鸟苷(c-GMP)含量，使支气管平滑肌痉挛 1受体则接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管痉挛和水肿,神经受体调节机制进展,目前已证实，人类2受体基本结构中存在的遗传多态性(genetic polymorphism)不仅能引起2受体表型功能的改变，而且影响支气管痉挛的发生及对治疗的反应,气道反应性增高人群包括： 支气管哮喘病史患者 慢性支气管炎、肺气肿患者 上下呼吸道感染患者 长期吸烟x患者,气道高反应性人群（1）-哮喘患者,哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以及嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润 粘膜腺体的分泌功能亢进 小支气管平滑肌收缩 气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加 近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率明显升高，且时间越近，风险越高,气道高反应性人群（2）-慢阻肺患者,慢阻肺为气道非特异性慢性炎症-重度患者表现为气道平滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄气道口径在各种刺激下进一步缩小，可引起较严重的气道阻塞 轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平滑肌收缩,气道高反应性人群（3）-呼吸道感染患者,迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑肌和腺体的M3受体而产生相应效应，同时，乙酰胆碱还作用于突触前膜的M2受体，对乙酰胆碱的释放产生副反馈作用 病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2受体的功能，使气道反应性增加 近期（3-4周内）有气道病毒感染的患者理论上应延期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱导前给予足量抗胆碱药物，如阿托品（1-2mg）或胃长宁（1mg）,气道高反应性人群（4）-长期吸烟,长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸烟人群的 5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-72小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而，术前患者的戒烟时间应至少在3天以上 近期使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加,主要内容,相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治,术前准备和治疗,控制感染：慢性支气管炎急性发作期和呼吸系统急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生 充分时间的戒烟：3天-1周以上时间的戒烟可以降低气道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能 术前加强肺功能锻炼,术前治疗-药物治疗,药物治疗 目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性 途径：吸入疗法优于全身用药 支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反应性 仅用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药,-2受体激动剂 最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗 抗胆碱药物 异丙托溴铵，对支气管平滑肌有高选择性的强效抗胆碱药 甲基黄嘌呤类 最常用的安茶碱，是经典平喘药物，但治疗窗窄毒性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，已经不作为首选 糖皮质激素 中重度哮喘、哮喘持续状态，原则为早使用、高剂量、短疗程 持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定,快速缓解类药物,控制类药物,吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应较少 吸入型长效2受体激动剂（与激素合用） 沙美特罗（salmeterol），给药后30min起效，平喘作 用维持12h以上； 福莫特罗（formoterol）：经吸入装置给药，给药后 35min起效，平喘作用维持812h以上 吸入性糖皮质激素是全球哮喘防治创议（GINA）推荐的首选哮喘治疗药物,控制类药物,缓释茶碱：舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作 。口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持1224h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用 色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用，从而阻断组胺和慢反应物质等的释放 酮替芬（Ketotifen）：是一种抗组胺和抗过敏的药物，可稳定肥大细胞，可以减少过敏性哮喘的发作次数，缩短哮喘持续时间。药物特点：为预防性药物，不是扩张支气管的药品，因此不能缓解急性发作的哮喘症状,术前评估,发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次发作时间 既往用药史：用药品种、用药时间、是否用激素 近期有无上感史（近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要危险因素） 既往有无麻醉史、药物过敏史 查体：双肺听诊 术前检查：胸片、肺功能、血气,术前评估,哮喘程度的判定与评估： 无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服用抗哮喘药 哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的散播安排最适的手术时机，如果发生上呼吸道感染，手术应延期4-6周 患者有哮喘症状：择期手术应延期 术前2年内有哮喘发作史的成人患者，推荐手术前给予全身糖皮质激素治疗3天，术后24h停药,术前准备（1）,戒烟 戒烟后4周左右可以减少气道分泌，降低气道反应性，增加纤毛运动 戒烟2个月可以提高粘膜纤毛排痰，减少痰量 抗生素预防感染 物理治疗：充分排痰,术前准备（2）,预防性吸入色甘酸钠至手术前 解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用2受体兴奋剂(单独使用沙丁胺醇可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生) 用激素者不能停药入手术间前,提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量应用糖皮质激素 消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹,主要内容,相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治,支气管痉挛的诱因,气道刺激：特别是导管位置偏深，刺激气管隆突的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱，是支气管痉挛的重要诱发因素 麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱发痉挛的发作,支气管痉挛的诱因,气道分泌物对气道的刺激 手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术发生率高于其他部位手术 硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高,药物因素,吗啡、杜冷丁-组胺释放 琥珀胆碱-组胺释放 阿曲库铵-明显组胺释放 美维松-组胺、白三烯释放 新斯的明-气道收缩,主要内容,相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治,麻醉选择,局麻是哮喘病人首选的麻醉方法 硬膜外麻醉 低位硬膜外麻醉(平面低于T 6) ：可减少围术期呼吸道并发症 高位硬膜外麻醉：可减少呼吸肌作功，导致通气储备降低，阻滞胸交感神经，致使副交感神经相对占优势，可能诱发支气管痉挛,麻醉选择,全麻： 全麻尤其是诱导期，支气管痉挛发生率高 气管插管全麻中，支气管痉挛发生率为8-10%，而非插管全麻的发生率为2%与局麻手术哮喘发生率相同 若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉挛 喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应性，更适合哮喘病人的麻醉,全麻诱导原则,平稳，深度足够，抑制气道反射 避免机械性刺激诱发哮喘 尽量避免组胺释放的药物,麻醉诱导药物,异丙酚： 确切的气道保护作用，1-2mg/kg，舒张气管平滑肌 临床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑肌 ； 高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用；动物实验表明可以缓解抗原诱发的气道痉挛，还可以减少气道渗出 特点-作用确切、可靠，起效迅速，可反复给药， 抑制反射性支气管痉挛，也可用于拔管期间气道痉挛的预防与处理 缺点：剂量过大循环抑制,麻醉诱导药物,依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜置入及气管插管刺激引起的支气管痉挛，相对更适合循环功能不稳定患者 氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用，显著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发的气道平滑肌收缩。 机制：兴奋交感神经，抑制迷走神经，大剂量直接舒张气管平滑肌：抑制电压依赖性钙通道、开放钾通道、增加cAMP浓度,麻醉诱导药物,利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛 机制：直接作用于气道平滑肌，降低其 乙酰胆碱的反应性 诱导前，1-1.5mg/kg，iv 拔管前也可以应用,麻醉维持用药（1）,1.吸入麻醉药 直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩张气道平滑肌的作用 作用机制： 抑制电压依赖性钙通道 降低肌浆网钙池中钙浓度 抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感性 促进气管平滑肌超极化 作用强度：地氟醚氟烷异氟醚安氟醚七氟醚,麻醉维持用药（2）,肌松药 琥珀胆碱：组胺释放 阿曲库铵：组胺释放 有研究发现在75s内静注阿曲库铵0.6mg/kg并不引起血浆中组胺增加，可能原因：组胺从肥大细胞缓慢释放，迅速被二胺氧化酶和组胺甲基转移酶所代谢，不会有血浆组胺浓度的上升；肥大细胞周围的阿曲库铵必须达到一定浓度才能引起组胺释放，如缓慢静注，达不到此临界浓度。 潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵：极少组胺释放 顺式苯磺酸阿曲库铵：临床用药剂量无组胺释放作用，无明显血流动力学改变，作为哮喘患者首选,麻醉维持用药（）,吗啡： 抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩 芬太尼： 肌强直作用，使呼吸阻力增加 无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性 瑞芬：无组胺释放 舒芬：无组胺释放,主要内容,相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治,术中支气管痉挛的临床表现,听诊：双肺哮鸣音 或呼吸音消失 气道：阻力增加，峰压升高，出现自身PEEP SpO2:持续性下降 PaCO2升高而ETCO2下降、波形改变 麻醉期间哮喘发作要与导管扭折贴壁、分泌物堵塞，肺水肿、误吸、肺栓塞鉴别,麻醉期间气道痉挛的处理原则,去除诱发因素（导管位置、麻醉深度、暂停刺激操作） 辅助或控制呼吸 对于非插管患者或已拔除气管导管患者，提高吸氧浓度、面罩加压给氧、必要时重新插管 对症支持治疗 纠正缺氧和二氧化碳蓄积，维持水、电解质酸碱平衡等 支气管灌洗 目的是去除刺激因素，但在急性期可能加重缺氧，不建议常规采用,术中支气管痉挛的药物治疗（1）,选择性短效 2 受体激动剂 首选沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂 应用最广，每吸一次约100ug，一般用量为吸两次，吸入后5-6min起效，30-60min达到最大作用，持续约3-4h 1受体兴奋心血管反应较少 经气管导管给药大部分药物沉积在气管导管内壁，到 达气道的剂量不足10，所以需要5-10次（15次效果最好）,术中支气管痉挛的药物治疗（1）,肾上腺素： 静脉注射：首量 2-5ug/kg（0.1-0.2mg ) ，继之将 1mg稀释至250ml以1-4ug/min静滴 皮下注射：1：1000溶液0.3-0.5ml，每20min 1 次，用3次 注意增加心血管疾病风险 酚妥拉明：0.1mg/kg入500ml液体中静滴 -受体阻滞剂，增加平滑肌内cAMP含量而致气 道平滑肌松弛,常用-受体激动剂及其效应,术中支气管痉挛的药物治疗（2）,糖皮质激素 机制 抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化 减少白三稀与前列腺素合成,抑制活性物质释放 抑制细胞因子合成,减轻气道炎症反应 抑制粘膜分泌 减少微血管渗漏,减轻水肿 延长2-受体激动药作用时效,术中支气管痉挛的药物治疗（2）,琥珀酸氢化可的松：200mg 静注，维持剂量最初24h可达400-800mg /天 甲强龙：40-80mg 静注，1-2次/天; 如果更大剂量，最好每6h一次，连用2-3天 地塞米松抗炎作用较强，但因血浆及组织中的半衰期较长，对垂体肾上腺轴抑制较强，仅适合于短期使用,术中支气管痉挛的药物治疗（3）,黄嘌呤类 氨茶碱作用机制 提高cAMP浓度 刺激内源性儿茶酚胺释放 拮抗腺苷引起的支气管收缩 促纤毛运动 抗炎、免疫调节作用,术中支气管痉挛的药物治疗（3）,氨茶碱：负荷量：4mg/kg；15min 维持量：0.30.9 mg/kg/h，氨茶碱治疗剂量和中毒剂量很接近，血浆浓度大于20mg/L可产生心律失常及抽搐，不推荐和受体激动药同时使用 喘定：0.25-0.75g 静滴，一日总量2g，作用强度为安茶碱1/10 ，副作用小，适合老年