腹部损伤AbdominalTrauma.ppt

腹 部 损 伤 Abdominal Trauma,2019年8月6日星期二,2,第一节 概 述,范畴: 腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。 特点: 发生率高:工伤、交通事故、自然灾害； 涉及面广:包含多系统的脏器和组织； 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤； 危险性大:大出血和感染是死亡的主因。,2019年8月6日星期二,3,分类,闭合伤: 有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。 有更重要的临床意义。 开放伤: 腹膜是否破损？ 分穿透伤和非穿透伤。 有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。 医源性损伤: 如内窥镜检查。,2019年8月6日星期二,4,病因,战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴 暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向 内脏解剖特点、功能状态、病理改变,2019年8月6日星期二,5,临床表现,空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。 即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损伤，腹膜炎出现较晚。 实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克。 腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性。 两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。 腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。,2019年8月6日星期二,6,诊断,受伤史: 受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过。 症状与体征: 开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。 闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。 诊断步骤: 有无内脏损伤哪类脏器损伤有无复合伤 诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。,2019年8月6日星期二,7,有无内脏损伤,早期失血性休克； 持续腹痛伴恶心、呕吐； 有明显的腹膜刺激征； 气腹或有移动性浊音； 便血、呕血或尿血； 直肠指检有波动感或指套血染。,2019年8月6日星期二,8,哪类脏器损伤,恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤 有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器(肝或脾)损伤 有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能,2019年8月6日星期二,9,有无复合伤,腹部以外的合并伤 腹内某一脏器的多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤,2019年8月6日星期二,10,辅助检查,三大常规；血、尿淀粉酶； X线检查:伤道造影(sinography)、血管造影、胸腹平片:50ml气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉造影； 超:实质脏器准确率在90%以上。1cm=500ml CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超,2019年8月6日星期二,11,诊断性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis),诊断准确率较高，90%以上 禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤,2019年8月6日星期二,12,腹腔穿刺,2019年8月6日星期二,13,腹腔灌洗,2019年8月6日星期二,14,诊断性剖腹探查术指征,腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血 RBC进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 全身情况有恶化趋势 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化,病 例,患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。 病史:8小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身体着地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血,无昏迷，无咯血，既往史无特殊。 检查:T36.8，P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa。发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、 甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率120次/分，未闻及病理性杂音。腹平坦，左上腹有一约53cm淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常规：RBC3.651012/L，Hb110g/L，WBC7.5109/L，N80%，L20%。腹穿抽出不凝血2ml。 1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则,1.诊断:外伤性脾破裂 失血性休克 依据:受伤史左季肋痛，呈隐痛 P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa，表情淡漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血2ml，RBC降低。 2.立即进行剖腹探查术,2019年8月6日星期二,16,治疗,现场急救: 优先处理威胁生命的因素ABC 内脏脱出不能强行回纳 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 伤口包扎，补液， 抗生素，TAT， 后送。,2019年8月6日星期二,17,2019年8月6日星期二,18,非手术治疗,动态观察生命体征、腹部体征 不随便搬动患者 不使用镇痛剂 禁食、胃肠减压 抗休克 广谱抗生素,2019年8月6日星期二,19,确定性手术治疗:剖腹探查,手术前准备: 吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u 。 手术: 经右腹直肌切口或正中切口 先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的 清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引流 术后处理: 禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症,病案思考,男，50岁。主诉:左胸部外伤3天。 病史:入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约2里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。 体检:T36，P110次/分，R24次/分，BP10/6kpa。发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见46cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。 辅查:RBC31012/L，Hb80g/L，WBC5109/L，尿常规正常。X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。 问:诊断及依剧、治疗要点,诊断:外伤性脾破裂(被膜下破裂转为真性破裂)、失血性休克、弥漫性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤,2019年8月6日星期二,21,病 例,患者,男性,48岁,农民。 入院前4h中上腹部被钝性物击伤后出现持续性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度加重。呕吐1次，未作治疗送来本院。 体检:T 38.8 ,P 110/min,BP 103/75mmHg。呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失。血红蛋白95g/L，白细胞15.5109/L，中性0.89，淋巴 0.09，单核0.02。,入院诊断:腹部闭合性损伤(空腔脏器破裂)。 予以持续胃肠减压,输液。 入院后3h硬膜外麻醉下作剖腹探查,见游离腹腔有约900ml混有粪便的脓液,横结肠中段有一直径2.5cm破口。吸尽腹腔脓液,结肠破口修补, 冲洗腹腔,腹腔置引流术毕。,结肠损伤3次手术教训分析,病人男，11岁。于1985年4月从2m高跳下摔倒，竹桩刺伤右侧阴囊，腹痛2小时入院。全腹有明显肌紧张、压痛，肝浊音界及肠鸣音消失。急诊手术，见盲肠外侧有4cm破裂口。行盲肠修补，腹腔引流。术后10小时发现右侧血气胸，又行胸腔闭式引流。 术后第2天，腹痛不缓解，腹腔引流管排出深褐色液体，T39，考虑盲肠修补处漏。从原切口入腹，发现腹腔广泛粘连，多处肠间脓肿，盲肠修补处无渗漏，但其上10cm之升结肠前外侧壁上有0.5cm穿孔被遗漏。遂作右半结肠切除、回肠-横结肠端端吻合。并将吻合之肠管经探查切口上端拖出外置，剩余切口创缘搔刮后全层间断缝合。 术后第8天外置吻合口瘘切口红肿化脓。第18天切口裂开。在抗感染和静脉营养治疗 下，5周后瘘及切口愈合，但形成巨大切口疝，经修补治愈。,2019年8月6日星期二,23,分析:,本例开放性结肠损伤历经3次手术方获痊愈，有以下教训： (1)首次手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原因：术中停电。剖腹切口偏下，长度不够，不能满足对上腹脏器作直视检查的要求，对结肠多发伤缺乏应有的警惕 。结肠穿孔微小。由于结肠壁血运不如小肠丰富，在极细小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血 ；穿孔小结肠内容物也不易外溢，孔眼无粪汁，故未发现。因此，遇易发生劈裂或分叉 的刺物损伤，要警惕多方向的多发损伤。,2019年8月6日星期二,24,分析:,(2)再次手术的失误:术式选择不恰当。第1次 手术遗漏结肠穿孔后腹腔已并发感染，形成脓肿。因此，不宜施行右半结肠切除、肠吻合口外置术。最恰当的做法是游离升结肠，将穿孔处外置造口。肠袢外置的径路错误：正确的 方法是在恰当部位另作切口。将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切口愈合，而且在吻合口瘘、切口裂开发生后，使切口的再缝合困难，漏出之粪汁从裂开伤口流进腹腔，增加了治疗难度。 (3)术后处理的不足: 术后未加腹带。未采取有效措施控制感染。早期未行静脉营养支持。,2019年8月6日星期二,25,多器官损伤误诊致死1例分析,女性，63岁。被人以物击伤头顶胸腹等处近1小时于1998年8月28日急诊入院。 查体:T37.5,P100/min,R20/min,BP14/9kPa。神志清楚，痛苦貌。左头顶枕部有一约15cm弧形裂口，边缘整齐，深及骨膜，皮肤剥离成皮瓣状。双眼瞳孔等大，光反应好。前胸皮肤肿胀压痛，无胸廓挤压痛。腹平，全腹轻压痛，肝脾触诊欠满意，Murphy征(+)，移浊()，肠鸣音减弱。病人伤后曾呕吐1次，导出血性尿500ml，麦氏点诊断性腹穿()。来院后即行清创缝合，肌注TAT1500， 再抗菌、止血、输液等治疗。尿Ph4.5、BLD(+)、URO()。B超检查提示急性胆囊炎、肝脾胰未见异常、双肾小结石、膀胱左上方大片液性暗区。腹部平片未见膈下游离气体。生理盐水灌注膀胱无内漏。拟诊:头皮切割撕脱伤，脑挫伤，多处软组织挫伤，肠壁膀 胱挫伤，左下腹前壁瘀血，急性胆囊炎，双肾结石。病人除恶心欲吐、右上腹痛较明显外，病情基本稳定，流汁饮食。,2019年8月6日星期二,26,多器官损伤误诊致死1例分析,入院24小时 ，病人诉上腹略胀，考虑为肠壁挫伤引起肠胀气所致。但入院30小时 病人翻身时突感左上腹痛，并即出现胸闷心慌、视物不清、全身乏力。查体:面色苍白，腹膨隆，血压测不到，腹穿抽出不凝血液。考虑脾破裂，失血性休克。抗休克同时拟急诊手术，但终因病情急危，于送手术途中因心跳呼吸停止，抢救无效死亡。 尸检报告:脑挫伤，胃十二指肠、空回肠肠壁挫伪，胃后壁十二指肠降部前壁外伤性穿孔，肠系膜撕裂，膀胱壁挫伤，脾破裂，左下腹前壁 挫伤瘀血。 讨论:1.误诊原因? 2.从中吸取什么教训?,2019年8月6日星期二,27,误诊原因分析：,本例致命伤为延迟性脾破裂及胃十二指肠外伤性穿孔，在诊治中均被漏诊。 原因有:延迟性脾破裂潜伏期隐匿。腹穿是闭合性腹内脏器损伤最有效而简单的可靠诊断方法，但本病人是阴性。十二指肠穿孔可不出现膈下游离气体，本例过分相信腹部平片和B超报告，未再进行追踪观察。对病史及体检重视不够，对右上腹痛及全腹压痛仅考虑为胆囊炎及腹壁挫伤所致，说明临床医师对多发伤认识不足，思路狭窄。,2019年8月6日星期二,28,教训:,多发伤临床表现复杂，受伤初期可无明确体征。在行保守治疗时，应由有经验的医生进行连续观察，如仍难以确定有无内脏伤或医生经验不足感到迟疑难决时，宁可尽早剖腹。 对于闭合性腹部损伤的病人应掌握“宁宽不紧”的手术原则。 腹腔穿刺是简便易行可靠的诊断方法，阳性率达90%以上。阳性结果肯定有诊断价值，但阴性结果也不能完全排除内脏伤，必要时应变换体位或隔段时间再穿或腹腔灌洗。 在基层医院腹部闭合伤病人在保守治疗期间应进行X线、B超等动态观察。,2019年8月6日星期二,29,思考题,患者，男，38岁，左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时。病史:3小时前，患者被他人用刀刺伤，伤及左上腹，右背部，伤后觉伤处疼痛，伤口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠管经腹部伤口，突出体表。气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。检查:T36，P84次/分，R23次/分，BP13/9Kpa，神清；检查合作， 头颈无异常，右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱，心脏未发现异常。左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有的50cm长的肠管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌紧张、 压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血常规:Hb 125g