课件：创伤性ED的诊治.ppt

创伤性ED的诊治,CIA- 3 -20120801 -248,创伤性ED定义与分类,定义： 由于外伤或外科手术损伤阴茎勃起相关神经及血管后，导致的阴茎勃起功能障碍。 分类： 外伤相关性ED：脑外伤、脊髓外伤、骨盆外伤、阴茎外伤等。 手术相关性ED：脑部手术、脊髓手术、膀胱及前列腺根治性切除术、直肠癌根治性手术、尿道手术等。,创伤性ED的病理生理,创伤后ED发病率,脊髓外伤： 发达国家为310000，美国 10000例/年 新发SCI病例。 男性占82%，大部分年龄在30岁以下，平均为26岁，正处于性功能活跃期。 国外SCI患者ED发生率25-47%，国内为36.03%，严重影响患者及配偶的生活质量。 骨盆骨折： 中国交通事故伤残： 2007年327209起：死亡81649人，受伤 380442人。 生产安全事故： 2009年上半年：186775起，死亡36370人。 伤者未报，10？ 100？ ED发生率：30% 与骨盆骨折类型相关：TILE ABC 功能恢复：18个月，1-2年 前列腺癌根治术后： 最常见术后并发症尿失禁和ED ED发生率10%-100%。 EF恢复比例6-86%。,外伤相关性ED,创伤后ED诊断,病史 IIEF 体格检查 实验室常规检查 NPT+AVS-RIGISCAN 神经检查 CDDU 阴茎海绵体造影 动脉造影（可选） 尿动力（可选） 尿道评估（可选）,外伤相关性ED,创伤后ED诊断,病史。 IIEF。 体格检查： 重点了解脊髓损伤平面和程度，包括：一般情况、体型及第二性征、心血管系统疾病（包括血压和心率等，以及下肢血供情况，如足背动脉搏动等）。 球海绵体反射、提睾肌反射（腰骶12节病变，一侧反射减弱或者消失见于锥体束损害 ）。,外伤相关性ED,创伤后ED诊断,实验室检查： 血、尿、血糖、血脂及肝、肾功能。 内分泌检查项目包括激素五项、糖耐量检测、甲状腺功能测定及肾上腺功能测定等。,外伤相关性ED,创伤后ED诊断,阴茎勃起功能检查：应用阴茎硬度测试仪 仪器设备：Rigiscan Plus或NEVA等。 类型： NPT AVS+RIGISCAN 意义： 鉴别心理性和器质性勃起功能障碍。 无勃起反应者，提示完全性神经功能损伤。 有部分勃起者，提示部分性神经功能损伤。 NPT+PDE5-I，观察PDE5-I疗效。 AVS+PDE5-I，观察PDE5-I疗效。,外伤相关性ED,创伤后ED诊断,神经肌电图检查： 阴茎感觉阈生物值测定(penile biothesiometry)：可评价体神经传人路径的损害，对ED的诊断具有重要参考意义； 阴茎背神经躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potential of the dorsal nerve of penis，DNSEP)：阴部诱发电位对ED 的诊断最为重要，可为判断脊髓运动传导束的功能状态提供客观依据； 球海绵体反射潜伏期测定(bulbocavernosus reflex lateney，BCR-LT)：可间接了解反射弧的完整性。反射的潜伏期、阴茎背神经的体感诱发电位或两者配合可进一步明确勃起功能障碍的病因。 意义：间接提示损伤位置和程度。,外伤相关性ED,创伤后ED诊断,CDDU： ICI+血管超声。 AVS 意义： 了解动脉供血。 了解白膜闭塞功能。 提示病情发展及严重程度。异质回声。 评价ICI的治疗效果。,外伤相关性ED,创伤后ED诊断,阴茎海绵体造影： ICI+造影 意义： 了解白膜闭塞功能。 了解静脉漏的位置，提示治疗方案。,外伤相关性ED,创伤后ED诊断,尿动力学检查： 意义： 了解膀胱功能情况，主要检查膀胱逼尿肌功能，可提示相应神经功能受损情况。 间接提示勃起功能神经功能受损。,外伤相关性ED,创伤后ED诊断,尿道评估 尿道造影 膀胱尿道镜检 意义： 了解有无尿道狭窄 一期行尿道内切开术,检查诊断的意义,明确ED的病因：神经性、血管性、心理性或混合性 指导治疗：不同病因的ED治疗效果不同,创伤性ED的病因分析,2005年8月-2009年6月共收治创伤性ED患者67例，平均年龄32岁（18-64岁） 平均受伤时间38（3-144）个月 骨盆骨折56例（84%），颅脑或脊柱外伤11例（16%） IIEF-5评分、AVS-Rigiscan、NPT、神经肌电图、CDDU,彭靖，袁亦铭，张志超，高冰等。脊柱或骨盆损伤后阴茎勃起功能障碍的病因分析 中华泌尿外科杂志 2011,32(10):708-710.,创伤性ED的病因分析,器质性ED 62例，心理性ED 5例 骨盆骨折 神经性 24例（43%） 动脉性 22例（39%） 静脉性 10例（18%） 脊髓外伤 神经性 11例 （100%）,创伤后ED治疗原则,尽早关注。 尽早评估（伤后6个月内）。 尽早干预。,创伤后ED治疗措施,医生（骨科、泌尿科、男科）的认知（手术、nNOS+eNOS）。 患者（患者、家属及伴侣）的认知。 尽量减少医源性损伤，尽量保留勃起相关神经功能。 早期使用PDE5抑制剂、真空负压装置、尿道内给药、阴茎海绵体药物注射，可规律（计划治疗）应用，可联合应用。 保守治疗无效的情况下，在充分处理尿道狭窄的情况下，可应用阴茎勃起装置植入术。,创伤后ED的治疗,心理咨询和行为调整： 积极应对创伤，摆脱应激。 伴侣双方同知、同治。 康复训练： 生物反馈治疗联合自我会阴部肌肉锻炼。,外伤相关性ED,创伤后ED的治疗,口服药物治疗： PDE5抑制剂：万艾可、艾力达、希爱力 对神经性ED的治疗效果好于血管性ED 对于NPT或AVS-Rigiscan有反应患者，PDE5抑制剂的治疗效果更好，更有利于勃起功能的恢复。 ICI、尿道内给药 真空负压装置、体外反搏 显微外科阴茎血管重建术 阴茎假体植入,外伤相关性ED,他达拉非用于脊髓外伤引起ED患者 的多中心临床试验,法、德、意、西班牙4国多中心、随机双盲、安慰剂对照试验 186例创伤性脊柱损伤（SCI）引起的ED患者,Giuliano F, et al. Arch Neurol. 2007; 64(11): 1584-1592.,他达拉非治疗显著改善了主要疗效指标IIEF和SEP2/3,Giuliano F, et al. Arch Neurol. 2007; 64(11): 1584-1592.,组间差异，P0.001,IIEF勃起功能部分评分,回答是的患者%,2019/8/6,23,可编辑,他达拉非治疗组IIEF-EF恢复正常的 患者比例明显更高,基线时，IIEF-EF评分低于26分的分布为他达拉非组96.5%，安慰剂组97.7% 治疗12周后，IIEF-EF评分低于26分的患者恢复正常的比例分别为54%和11.6%（P0.001）,Giuliano F, et al. Arch Neurol. 2007; 64(11): 1584-1592.,患者比例 %,他达拉非治疗显著改善患者的GAQ,Giuliano F, et al. Arch Neurol. 2007; 64(11): 1584-1592.,回答是的患者比例 %,GAQ1：治疗方案是否改善了你的勃起？ GAQ2：治疗是否改善了你进行性生活的能力？,*,*,*与安慰剂相比，P0.001,他达拉非耐受性良好,头痛,尿路感染,上腹痛,肌肉强直,安慰剂 n=44,他达拉非 n=142,12 11 3 3,2 3 0 0,Guiliano F,et al. Arch Neurol,2007;64(11):1584-1592,他达拉非用于SCI后ED患者的长期疗效,研究分为2期以评估他达拉非治疗合并ED的SCI患者的疗效和安全性 共有103例患者入组，中位随访时间为33.6个月,.,1期,根据入选和排除标准挑选103名患者 REF分级 4周导入期,SEP2/3评估：SEP2/3回答是50% IIEF(15)勃起功能部分评分26,他达拉非10mg，持续4周,反应者 IIEF（ED）分值=26 SEP2/3: YES=75%,他达拉非20mg，持续4周,反应者 IIEF（ED）=26 SEP2-3:是=75%,研究中排除29名患者 （27名无反应者，2名副反应）,是,Lombardi G, et al. J Sex Med. 2009; 6(2): 535-543.,他达拉非长期治疗有效改善患者的勃起功能、 满意度（IIEF15）（10mg组）,Lombardi G, et al. J Sex Med. 2009; 6(2): 535-543.,中位值,与基线相比，P 0.001,他达拉非长期治疗有效改善患者的勃起功能（SEP2/3）（10mg组）,Lombardi G, et al. J Sex Med. 2009; 6(2): 535-543.,研究结束时回答“是”的患者%,与基线相比，P 0.001,长期使用他达拉非的安全性,在研究中和治疗相关的不良反应最常见的是头痛（15%）和面部潮红（5%），而且都是轻度，少量为中度，研究过程中无受试者会因此而停止治疗。,骨盆骨折后ED治疗,原发疾病的合理处理 急诊膀胱造瘘 延迟的尿道重建 减少医源性损伤 认知：医生 患者 伴侣 心理咨询、行为调整、康复训练,外伤相关性ED,骨盆骨折后ED治疗,等待观察： 18个月，20%患者可自然恢复勃起功能。 矛盾：长期的阴茎无勃起可导致缺氧、平滑肌萎缩、纤维化、神经萎缩。,骨盆骨折后ED治疗,药物治疗：Viagra 100mg 性生活前服用 对于神经性ED患者 有效率60% 有效患者中67%可恢复阴茎勃起功能 对于血管性ED患者 有效率20% 有效患者中100%可恢复阴茎勃起功能,O.Z. Shenfeld, J Uro 2004,NPT结果对PDE-5i治疗有指导作用,夜间勃起减少的患者对PDE-5I的反应率为47% 夜间勃起丧失被认为更加严重的器质性ED，并对PDE-5I治疗效果差 此类患者一般建议直接进行ICI或血管重建,根治性前列腺切除术后ED,发病机制： 海绵体神经损伤：术中的机械性神经牵拉、电灼引起的神经组织热损伤、术中止血造成的继发性神经缺血、手术创伤相关性局部炎症反应 阴茎海绵体神经功能的恢复往往缓慢，可能需要长达3年的时间 勃起功能缺失可导致海绵体血氧合作用减弱，最后进展为海绵体纤维化，终至静脉漏形成，在临床上表现为静脉性ED,手术相关性ED,根治性前列腺切除术后ED,RP术后ED治疗的基础研究： 增加海绵体血氧合作用、减少组织纤维化和细胞凋亡方面，从本质上改善勃起功能 西地那非的临床研究发现，较高剂量西地那非可增加平滑肌含量,手术相关性ED,根治性前列腺切除术后ED,RP术后ED治疗的基础研究： 与对照组比较西地那非组可增加海绵体内压/平均动脉压比值。 损伤前3天开始接受西地那非 20 mg/kg 方案治疗的动物的ICP/MAP比值高于海绵体神经挤压损伤前1小时或3天后开始接受西地那非治疗的动物。 海绵体神经挤压损伤前给予西地那非预处理可以改善CD31和NGF表达。海绵体神经挤压损伤前和后治疗组的eNOS和nNOS表达无差异。海绵体神经挤压损伤前开始使用西地那非可以降低细胞凋亡指数。因此，采用标准西地那非给药方案进行预处理可以更好地保护勃起功能。如延缓西地那非给药治疗，应用较高剂量方案也可获得与之相似的勃起功能保护效应。,手术相关性ED,根治性前列腺切除术后ED,RP术后ED的康复： 阴茎康复方案包括PDE5-Is、ICI、前列腺素尿道内给药治疗、VED、和联合治疗。 研究显示，83.7的医生完成过某种形式的康复治疗。康复策略包括：PDE5-Is（95.4%）、ICI（75.2%）、负压勃起装置（VED，30.2%）、和前列腺素尿道内给药治疗（9.9%）。大多数医生（48.1%）都是在刚刚拔除导尿管后即开始给予康复治疗，36.8%的医生在RP术后最初4个月内开始实施康复方案。未实施康复治疗的原因包括：费用问题（50%）、非循证性（25%）、或对康复方案不熟悉。 阴茎康复的不利因素包括：RP术后6个月时开始接受康复治疗、PGE1+罂粟碱+酚妥拉明剂量50 单位、年龄60岁、出现1血管性共病,手术相关性ED,根治性前列腺切除术后ED,推荐 RP术中尽量保留海绵体神经并尽量减少对海绵体神经的损伤，包括钳夹、电凝、止血等等。 建议采用夜间阴茎勃起和硬度试验指导PDE5-I（如果患者可以达到勃起硬度）或ICI（如果患者不能达到勃起硬度）早期阴茎康复治疗。 建议术后早期开始阴茎勃起功能的康复或恢复治疗。 VED治疗应该重视。 VED、PDE5-Is、ICI、PGE1尿道内给药可早期规律（计划治疗）应用。 康复治疗不一定能够改善这些患者的勃起功能；但是，却可能会预防RP术后非常常见的阴茎缩短。,手术相关性ED,他达拉非在RP后ED患者中的多中心研究,Montorsi F, et al. J Urol. 2004; 172(3): 1036-1041.,在加拿大、德国等7个国家33家中心进行的随机、双盲、安慰剂对照平行组研究 入选前12-48个月行BNSRRP的确定为术后发生ED的患者随机接受他达拉非20 mg或安慰剂治疗12周 主要终点：IIEF评分、SEP2和 SEP3回答“是”的患者百分比自基线的改变,他达拉非治疗显著改善RP后患者的IIEF勃起功能评分,相比安慰剂，P0.001,术后阴茎勃起亚组：基线进行性尝试时SEP1回答“是”的比例至少50%的患者 （即阴茎能够获得一些增大）,术后阴茎勃起亚组患者,所有患者,研究结束时IIEF勃起功能部分评分均值,Montorsi F, et al. J Urol. 2004; 172(3):