课件：病历书写基本规范安徽立医院讲解.ppt

病历书写基本规范,内一科,病历的概念,病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。我国古代的医案、脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。,现代病历分为二大类：,1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式； 2. 无纸病历，即电子病历 (computer patient record, CPR)，我国正在试点。该病历是 未来病历的发展趋势和目标，其法 律保护问题有待解决。,病历的功能,1. 诊治疾病的原始记录 2. 医学科研与教育的基础资料 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 5. 支付凭证 4. 法律的可靠证据,病历的功能扩展,刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,实施病历书写基本规范注意点,（一）新规定、新要求： 1.扩大了病历的内涵 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 护理记录、手术护理记录归入病历 辅助检查报告单 患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名,实施病历书写基本规范注意点,2.住院病历可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 门诊病历（需复写的资料）可用蓝或黑色的圆珠笔书写,实施病历书写基本规范注意点,3.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。,实施病历书写基本规范注意点,5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录,实施病历书写基本规范注意点,不具备完全民事行为能力人 不满十八岁的未成年人 不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。 精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）,实施病历书写基本规范注意点,6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时内据实补记，并加以注明。 急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求具体到分钟。 7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。 8.入院记录既往史中增加了输血史。,实施病历书写基本规范注意点,9.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 10.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,实施病历书写基本规范注意点,11.手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 12.特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,实施病历书写基本规范注意点,（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目 1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟） 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,实施病历书写基本规范注意点,2.入院记录： 一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。 既往史中增加了输血史。 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 初步诊断，应主次分明 再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。,实施病历书写基本规范注意点,3.规定各项病历记录完成时限、书写责任人： 入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记； 出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；,实施病历书写基本规范注意点,死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成； 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 手术记录由术者于术后24小时内完成 特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者签名； 术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；,实施病历书写基本规范注意点,4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间 病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。,2019/8/8,19,可编辑,实施病历书写基本规范注意点,上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。,实施病历书写基本规范注意点,（三）其他需注意的内容： 1.病程记录内容包括：患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改的理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等,实施病历书写基本规范注意点,2.阶段小结由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。包括本月病情变化、主要用药名称、剂量及效果，目前病情，下一步诊疗意见。,实施病历书写基本规范注意点,3.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录，分别由申请医师和会诊医师书写。,实施病历书写基本规范注意点,4.死亡记录内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。,实施病历书写基本规范注意点,5.每项医嘱应当只包含一个内容，时间具体到分钟。,住院病历质量评分标准中单项否决的问题,对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历： 1.出院诊断填写错误 2.血型填写错误 3.传染病漏报 4.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 5.由实习医师代替住院医师书写入院记录 6.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；,住院病历质量评分标准中单项否决的问题,7.病危、病重、疑难病人无主（副）主任医师查房记录 8. 缺手术记录； 9.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； 10.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； 11.死亡病历缺死亡前的抢救记录； 12.缺出院记录或死亡记录；,住院病历质量评分标准中单项否决的问题,13.缺整页病历记录造成病历不完整； 14.有明显涂改； 15.在病历中摹仿他人或代替他人签名。 16.无按规定手术应经过审批或授权的记录 17.病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论,住院病历质量评分标准中单项否决的问题,对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： 1.无入院记录（入院24小时以上） 2.抢救病人无抢救记录 3.无麻醉记录单 4.无手术记录 5.无出院记录 6.无死亡记录 7.篡改、伪造病历,病历书写中存在的问题,（一）影响病历记录真实性的问题 捏造病史 涂改 （二）病历资料不完整的问题 缺某项病历记录内容 完成各项病历记录不及时 辅助检查报告单未归入病历里,病历书写中存在的问题,（三）病历记录不规范的问题 格式不规范： 内容不规范： 文字描述不准确 不同医师间填写的内容不一致 医师、护士间填写内容不一致 缺签名、替别人签名现象 在请假的病历里多项记录自相矛盾,病历书写中存在的问题,医生不认真书写 病程记录内容不负责任 不重视知情谈话，法律依据不足 医嘱内容不规范。 操作无相