课件：抗生素的合理使用(1).ppt

抗生素的合理使用,永昌镇社区卫生服务中心,什么是抗生素？,抗生素是指由细菌、霉菌或其他微生物在繁殖过程中产生的，能够杀灭或抑制其他微生物的一类物质及其衍生物，用于治疗敏感微生物（常为细菌或真菌）所致的感染。,抗生素临床应用广泛,欧美国家抗生素的使用量占所有药品的10%左右 我国控制最好的医院达到30% 基层医院可能高达60%左右 中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一,后果,细菌耐药产生 人体的不良反应药物不良反应的三分之一是由抗生素引起的,抗菌素的特点是危害的滞后性。医生开大处方，滥用抗菌素，并不会立即给病人造成身体上的损害 遭遇病痛时，第一个念头是赶紧治病。在治病的眼前利益与防止抗菌素滥用的长远利益之间，人们往往顾前不顾后，宁愿接受抗菌素滥用的“大处方”,基层单位使用抗生素存在的问题,无适应症或适应症不明确 不熟悉药物的理化性质和作用特点 不合理的联合用药 试探性用药不成熟的经验用药 经济因素的影响 人为因素的影响,三块内容,抗生素应用的基本原则 抗生素的分级管理 常见细菌性感染的治疗原则,一、抗生素应用的基本原则,抗生素应用是否正确、合理,有无指证应用抗生素 选用的品种及给药方案是否正确,严格掌握适应证,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 可用可不用的尽量不用 对病毒性感染并无疗效,尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 危重患者或细菌性感染不能排除者，可在留取临床标本后针对性地选用抗感染药物进行经验性治疗。,费用,注重药物经济学，降低患者抗感染药物的费用支出,按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,抗菌谱 药效动力学 药代动力学,制订个体化的给药方案,注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。 密切观察患者有无菌群失调，及时调整抗感染药物,抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,品种选择,根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物,给药剂量,按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限） 而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,给药途径,轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免,给药途径,抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。 如中枢神经系统感染 、包裹性厚壁脓肿等。 局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,给药次数,根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 半衰期短者，应一日多次给药 。如青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类 等 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,疗程,一般体温正常、症状消退后7296小时停药 用药4872小时疗效不佳才考虑换药 重症感染和特殊病菌需适当延长疗程，如败血症、感染性心内膜炎、结核病等。,联合应用抗生素的指征,原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 混合感染，感染范围广，考虑可能有2种以上病原菌感染 单一药物难以控制的重症感染，如感染性心内膜炎或败血症等 机体深部感染或抗感染药物难以渗透的部位感染 防止或延缓耐药菌株的产生 为减少药物毒性反应，联合应用以减少剂量,抗菌药物预防性应用的基本原则,用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用,抗菌药物预防性应用的基本原则,通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 耐药后果严重的抗感染药物严禁作为预防用药。如万古霉素、泰能等,外科手术预防用药,以无菌操作为预防感染的主要手段 术前3060分钟单次足量给药 手术时间超过半衰期术中追加1次 优先选用窄谱抗感染药物 一类手术原则上不预防用药 二类手术预防用药不超过3天,特殊病种者用药的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退患者抗菌药物的应用 老年患者抗菌药物的应用 小儿患者抗菌药物的应用 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,1老年人的生理特点及用药注意点,（1）老年人的生理特点： 脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退 （2）老年人应用抗菌药物的注意点： 选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋 大剂量青霉素易致青霉素脑病,2妊娠期妇女用药注意点,对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况,抗生素FDA分类,A. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益多 X. 对人类致畸，危险性大于受益,B类 C类 D类 X类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 利巴韦林 头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 庆大霉素 四环素类 林可霉素类 氟喹诺酮类 万古霉素 异烟肼 利福平,妊娠期妇女用药注意点,3哺乳期妇女抗菌药物的应用,（1）哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物 磺胺药异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等 氯霉素四环素红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度 的1/2 （2）哺乳期可应用的抗菌药物 青霉素头孢菌素类：乳汁中浓度较低 氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本 不吸收,4新生儿的生理特点及用药注意点,（1）新生儿的生理特点： 体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大 肾功能发育不全 （2）新生儿应用抗菌药物的注意点： 首选-内酰胺类抗生素 青霉素过敏者可选用大环内酯类 慎用氨基糖苷类氟喹诺酮类 不用氯霉素、磺胺药,5肝功能减退时抗菌药物的应用,（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素 （2）肝功能减退时需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟 （3）肝功能减退时应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑,2019/8/8,34,可编辑,6肾功能减退时抗菌药物的应用,（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼 利福平强力霉素 （2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素 （3）肾功能减退时不宜使用： 四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶,二、抗生素分级管理,分三类进行管理 非限制使用 限制使用 特殊使用,用药原则,首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗 疾病或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，选用限制使用抗菌药物 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制,限制使用抗菌药物用药,全科医师可开具非限制使用抗菌药物处方 限制使用抗菌药物需主治医师以上同意或签名 特殊使用抗菌药物需高级职称医师签名 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量,抗菌药物使用分级管理基层常用药品目录,自己看,三、常见细菌性感染的治疗原则,抗生素药物分类（按功能）,繁殖期杀菌剂 静止期杀菌剂 快速抑菌剂 慢速抑菌剂 青霉素类，头孢 氨基糖 四环素类， 如磺胺药 菌素类，-内酰 甙类， 氯霉素， 类，环丝 胺酶抑制剂，单 多粘菌 大环内酯 氨酸等 环类，头霉素类 素类 类，林可 衍生物，青酶烯 霉素类等 类，头孢烯类， 磷霉素，糖肽类,长半衰期的抗菌药 头孢三嗪：6-8h 罗红霉素：11.9h 阿奇霉素：41h 培氟沙星：7.5-11h 洛美沙星：6.81-7.45h 氟罗沙星：10h 1-2次/天给药即可,短半衰期的抗菌药 大多数青霉素：1h 泰能：1h左右 个别三代头孢 四代头孢 1-2h 宜一日量分多次给,口服制剂吸收率80%的药： 阿莫西林，头孢拉丁，氯霉素，克林霉素，青霉素V 氟喹诺酮，甲硝唑，复方四环素，复方新诺明 易通过血脑屏障的药： 磺胺类，青霉素，头孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷 霉素，万古霉素，甲硝唑，氟喹诺酮类 易穿透细胞膜的药： 氟喹诺酮，异烟肼，吡嗪酰胺,胃肠浓度高的药萘啶青霉素，氨基糖甙类 骨组织浓度高的药氯霉素，林可霉素，头孢 孟多 肝胆汁中浓度高的药菌必治，哌拉西林，头 孢哌酮，盖保世灵 尿液浓度高的药哌拉西林，头孢呋辛，头孢 西丁，头孢美唑，菌必治， 头孢噻肟，氟喹诺酮类，氨基甙类 万古霉素，氟康唑等,青霉素G 青霉素类 半合成青霉素 耐酶青霉素 广谱青霉素 复合青霉素 一代:头孢唑啉 -内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳青霉烯类:泰能 -内酰胺类 单环类:氨曲南 氧头孢烯类,头孢菌素类,第一代 第二代 第三代 第四代 头孢噻吩（先锋 头孢羟唑（头 头孢噻肟，头孢 头孢吡肟 I号），头孢氨 孢孟多），头 氨噻肟（凯福隆） （马斯平），头孢 苄（先锋） 孢呋肟（头孢 头孢哌酮，头孢 头孢克定 头孢唑啉（先锋 呋辛），头孢 氧哌唑，先锋必， ）头孢拉啶 替安（头孢噻 头孢唑肟，头孢他 （先锋） 乙胺唑）头孢 啶，头孢曲松（菌 头孢氯氨卡 必治） （头孢克罗）,各代头孢菌素适应症定位,抗G+菌 抗G菌 一代 + + 二代 + + 三代 + + 四代 + +,头孢菌素类抗生素,是一类广谱半合成抗生素，属繁殖期杀菌剂 优点-抗菌作用强，耐青霉素酶，疗效高 毒性低，过敏反应较青霉素少。,-内酰胺酶抑制剂,1 克拉维酸（claiulanicacid，棒酸） 阿莫西林-克拉维酸（Augmentin，安美汀） 替卡西林-克拉维酸（Timentin，特美汀） 2 舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜） 氨苄西林-舒巴坦(Unasyn,优立新) 头孢哌酮-舒巴坦(Sulperaxon,舒普深) 舒他西林(Sultamicillin) 3 他唑巴坦（Tazobactam，TAZ） 他唑巴坦-哌拉西林(特治星),其他-内酰胺类抗生素,(一) 头霉素类 Cephamycins 由链霉素获得的,有A,B,C三型,以C型抗菌作用最强 头孢西丁 Cefoxitin:为半合成头霉素C,抗菌谱广 G+,G-菌,厌氧菌,需氧菌,对质粒或染色体介 导的-内酰胺酶高度稳定. 头孢美唑 Cefmetasole 头孢替坦 Cefotetam 头孢拉宗 Cerfbuperasone,(二) 碳青霉烯类及青霉烯类,1 碳青霉烯类： 是一种新型内酰胺类抗生素 抗菌谱广，对G+菌，G-菌，需氧菌，厌氧菌 对内酰胺酶稳定,硫霉素 Thienamycin 亚胺培南 Imipenem 美罗培南 Meropenem：对人类肾去氢肽 酶-I稳 定，不需酶抑制剂。 帕尼培南 Panipenem 厄他培南，比阿培南,多肽类抗生素,包括： 万古霉素 Vancomycin 属杀菌剂。 其作用于细菌细胞壁，抑制蛋白合成，亦有 抑制DNA合成的作用。 替考拉宁 去甲万古霉素 Norvancomyein 多粘菌素 Polymyxins 杆菌肽 Bacitracin 特点：抗菌谱窄，抗菌作用强，疗效确切 但毒性突出，尤肾毒性,喹诺酮类抗生素,是一类全合成的抗菌药 通过干扰拓扑异构酶，及DNA旋转酶，阻碍DNA的合成 氟喹诺酮类： 环丙沙星 Ciprofloxacin 氧氟沙星 Ofloxacin 左氧氟沙星 Levofloxacin 司帕沙星 四代：莫西沙星（拜复乐） 加替沙星：人工合成的四代，可用于万古 无效的MRSA。,氨基糖甙类抗生素,机制： 作用于细菌体内核糖体，抑制细菌蛋白合成，破坏细胞膜完整性。 抗菌作用： 主要针对G杆菌。大肠杆菌，克雷伯，肠杆菌，变形杆菌，志贺，枸橼酸杆菌 ，结核,大环内酯类抗生素,作用： 抑菌，杀菌作用 潜在的免疫调理机能（14元环），通过下调致炎细胞因子，促炎症细胞凋亡，抑制炎症反应。 14元环 红霉素，克拉霉素，罗红霉，地红 霉素 15元环 阿奇霉素 16元环 麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素， 柱晶白霉素，米欧卡霉素,抗菌作用主要用于需氧G+菌，支原体，衣原体，军团菌，流感杆菌，卡地莫拉菌，淋球菌（新大环内酯药） 16元环一般对耐红霉素的葡萄球菌 仍有效。,大环内酯类抗生素的新用途,抗肿瘤作用。凋亡与免疫，肿瘤与免疫间相互作用 肺部和呼吸道炎症。直接抗菌;对哮喘，泛细支气管炎治疗作用 逆转肿瘤细胞多药耐药。红霉素逆转急非淋白血病对高三尖杉酯碱，阿糖胞苷等体内耐药;预防化疗期间感染发生,治疗G+菌感染可选用的药物,1）主要抗G+阳性菌的抗菌药 青霉素