腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.ppt

1,腹部外科与泌尿外科手术的麻醉 Anesthesia for abdominopelvic operation,2,3,4,5,6,7,教学要求,熟悉：腹、盆腔手术的麻醉方法和选择 掌握：常见腹、盆腔手术的麻醉处 理及要点,8,腹盆腔手术,开腹,腹腔镜,9,腔镜手术的优点：创伤小、术后患者恢复快 对外科医师的要求：熟练掌握解剖、熟练使用腔镜 对生理机能、麻醉影响：气腹的影响 气腹的压力,10,患者，女，50岁，以上腹部疼痛、黄疸一周收入院， 入院后证实为胰腺Ca，问此病人麻醉时应注意哪些问题？ 29岁丁女士是第5次怀孕，怀孕后一直在家休息，前日 突然感觉肚子剧痛，下身出血量较多，被家人及时发 现送医院，经确诊为宫外孕大出血，医院当即组织专 家进行手术抢救 病例,11,病例,男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史,12,第一节 麻醉前评估及处理 （开腹手术麻醉）,一、主要涉及消化、泌尿和生殖三大系统，腹盆腔脏器 病变易致全身生理功能改变及内环境紊乱，感染， 阻塞性黄疸和肝损害、贫血等,13,二、胰腺、肠道等大手术操作复杂、创伤大、时间长， 应注意维持循环稳定，防止低血压的发生 三、特殊体位可影响病人的呼吸、循环功能，应注意预 防并及时发现，及时解除,14,四、肥胖、巨大肿瘤或大量腹水的病人，高度警惕减压时低血压的发生。要求术者缓慢减压，同时适当加快输液，必要时用血管收缩药纠正 五、注意预防和及时处理内脏牵拉反应（迷走神经或盆腔神经反射）所致的低血压和心动过缓,15,六、急症病人多。术前检查不充分及饱胃等，增加了麻 醉处理的难度 七、肌松要求较高,16,17,术前访视应注意,患者年龄、一般情况 是否伴随心脑血管疾病：冠心病、高血压、脑血管病、糖尿病等 电解质、肝肾功能、是否贫血、出凝情况 手术大小、是否备血、是否开放中心静脉 外科医生情况？,18,第二节 腹盆腔手术常用麻醉方法,一、局部麻醉 二、椎管内麻醉 1、腰麻 2、硬膜外阻滞 3、腰硬联合阻滞 三、全身麻醉 四、复合麻醉,19,第三节 常见腹盆腔手术的麻醉处理 一、胃肠手术麻醉 二、胆道手术麻醉 三、胰腺手术麻醉 四、肝脏手术麻醉 五、门脉高压症和脾切除术麻醉 六、肾输尿管手术麻醉 七、盆腔手术麻醉 八、急腹症病人手术麻醉,20,麻醉方法选择和处理原则 保证病人安全、无痛、舒适及腹 肌松弛，避免腹、盆腔神经反射 加强呼吸、循环和输液管理,21,一、 胃肠手术麻醉,麻醉前准备 调整术前水、电解质、酸碱平衡紊乱,纠正贫血和营养不良 为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后肠功能恢复，宜常规行胃肠减压,22,麻醉前用药需根据麻醉方式和病情而定。对饱 胃及可能呕吐者，应避免用药量过大，以保持 病人的意识和反射,23,麻醉选择及处理 CEA 胃大部切除术、结肠、直肠手术多选用硬膜外阻滞 控制合适的阻滞平面 为清除内脏牵拉反应，进腹前可适量辅助强化用药 加强呼吸监测和管理,24,全麻 老年和有严重并发症的病人，尤其是创伤大的胃癌、直肠癌及结肠癌根治术 合理掌握用药，保证足够的肌松，注意药物间的相互作用，加强呼吸、循环、尿量、体液等变化监测，维护水、电解质，酸碱的平衡,25,二 、胆囊、胆道手术麻醉,麻醉前准备 1、常伴有不同程度的肝功能损害, 治疗术前并 存疾病，消炎、利胆和保肝治疗 2、梗阻性黄疸可引起维生素K的吸收障碍，使 维生素K参与合成的凝血因子减少，有出血 倾向；麻醉前应给予维生素K治疗,26,3、梗阻性黄疸还常伴有自主神经功能紊乱，迷 走神经张力增高，心动过缓，麻醉前应常规 给予阿托品,27,麻醉选择及处理,胆囊、胆道手术，可选择全麻、硬膜外阻滞或全麻加硬膜外阻滞下进行 处理胆-心反射和迷走-迷走反射 禁用对肝肾有损害的药物,28,胆囊、胆道手术时刺激迷走神经，出现强烈的 迷走神经反射，反射性地使冠状动脉收缩，心 肌缺血、缺氧，导致血压下降、心动过缓，甚 至心搏骤停，称为胆心反射,29,病因： 1、手术操作 2、梗阻性黄疸病人 3、肝胆疾病伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱,30,临床表现： 无明显失血和呼吸抑制的情况下，手术操作刺激胆囊或胆道时，患者突然心率减慢，血压进行性下降，即应考虑胆心反射的发生,31,预防及处理： 1、术前常规给予阿托品肌注 2、胆囊颈及胆总管周围局部浸润 3、术中发现心率减慢即静注阿托品 0.20.5mg，使心率不低于60次/分 4、暂停手术操作,32,5、血压下降明显者，可同时加快输液及使用血管活 性药物如麻黄碱、多巴胺或间羟胺等 6、纠正心律失常及水电解质紊乱 7、加强呼吸和循环的管理,33,三、 胰腺手术麻醉,麻醉前准备及处理 阻塞性黄疸和肝功能损害，体质衰弱及营养不良 术前应加强支持治疗，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 有贫血及血容量不足者，应少量多次输血,34,有凝血功能障碍者，使用新鲜冰冻血浆 56ml/kg, 并进行维生素K治疗，有适应证时用 抗纤溶药物，使凝血酶原时间接近正常,35,手术复杂、操作困难、冗长、创伤大 要求肌松完善、术野安静，多用全麻醉或复合 CEA -细胞瘤（胰岛素瘤) ，低血糖和高血糖变化,36,四、 肝脏手术麻醉,肝脏手术的麻醉应重视以下几点 术前护肝治疗 肝对低血压及缺氧的耐受性极差，麻醉期间应 注意充分给氧和防治低血压。若需阻断门静脉 和肝动脉血流，常温下阻断时间不宜超过20min,37,避免或减量应用影响肝功能或经肝代谢药物 肝断面创伤大、止血困难，出血量多，输血应有充分估计和准备 可能下腔静脉受压或误伤，开放上肢静脉或中心静脉 肝包囊虫病手术时可发生过敏性休克,38,五、 门脉高压症手术的麻醉,门静脉压力25cmH20，统称门脉高压症 主要病理生理改变： 肝硬变及肝损害，脾亢，出凝血机能改变 高动力型血流动力学改变 低蛋白血症，腹水，电解质紊乱，钠水潴留，低钾 氮质血症，少尿，低钠，代酸和肝肾综合征,39,麻醉前准备,门脉高压症手术麻醉的适应证，主要取决于肝损害程度、腹水程度、食管静脉曲张及有无出血或出血倾向 门脉高压症多有不同程度的肝损害，麻醉前做好改善肝功能、出血倾向及全身状态的准备,40,麻醉选择与处理,麻醉选择与处理的主要原则 最小有效剂量，尽可能使用肝损小的药物 使血压维持在 80mmHg以上 门脉高压症分流手术的麻醉可选用 硬膜外阻滞？ 复合麻醉,41,麻醉处理要点,维持有效循环血量 保持血浆胶体渗透压，预防间质水肿 维护血液氧输送能力 补充凝血因子 处理大量出血 保证镇痛完善，避免应激反应,42,六、脾脏手术的麻醉,麻醉前准备 纠正贫血及凝血机制异常 激素治疗 抗感染 积极治疗外伤性脾破裂出血性休克，注意并存损伤,43,麻醉选择与处理,CEA ？or 全麻 大出血，输血准备,44,七、 肾、输尿管手术麻醉,麻醉特点 肾脏疾病常致水、电解质和酸碱失衡，心血管系统、代谢以及造血系统改变及肾功能损害 特殊体位，应重视对呼吸、循环的管理,45,常见并发症,渗血 气胸 大出血 肺梗塞 低血压 TURPS,46,麻醉选择及处理,椎管内或全麻 膀胱全切、回肠代膀胱术时间长、创伤大、出血多 处理并发症,47,病例分析,患者男，74岁，拟行经尿道膀胱电切术。入室后，开放静脉通道，行L3-4间隙穿刺成功，顺利向头端置入硬膜外导管4cm，推注2%利多卡因3ml，5min后出现麻醉平面，推注利罗合剂4ml，麻醉平面达T8，手术开始，1.5h左右硬膜外追加2-3ml利罗合剂，手术进行至1.5h后患者诉腰部不适，给予0.05mg芬太尼、1mg力月西后患者安静入睡，术中生命体征平稳。手术进行至4h后结束，发现患者呼之不应，遂告知外科医师，认为麻醉原因。查体：体温较低，四肢冰冷，测体温35.6，急查血气示：Na127mmol/l，Hb8.9g/l,余基本正常。分析苏醒延迟原因为何？如何处理？,48,八、 妇科手术麻醉,妇科手术麻醉特点 盆腔深部和阴道操作，要求麻醉充分镇痛和肌松 注意特殊体位的影响 巨大肿瘤切除前后的循环、呼吸生理影响大,49,麻醉选择,妇科手术一般均可选用CEA，有一点和两点穿刺法 对CEA有禁忌者，可选用全身麻醉,50,九、 急腹症病人手术麻醉,消化道出血、穿孔，腹膜炎，急性阑尾炎，急性胆囊炎，化脓性胆管炎，急性胰腺炎，肠梗阻，肝、脾破裂，宫外孕破裂出血等,51,急腹症的特点,发病急、病情重、饱胃病人比例大，继发感染或出血性休克者多，麻醉前准备时间紧，难以做到全面检查和充分准备。麻醉危险性、意外发生率及麻醉手术后并发症均较高，应做好循环、呼吸的变化，做好复苏准备工作,52,麻醉前准备,争分夺秒，审时度势，主抓关键，兼顾全面 休克病人施行综合治疗，待休克改善后再麻醉但对于病情危急者，应在治疗休克的同时进行紧急麻醉和手术，以免延误手术时机 饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血或弥漫性腹膜炎病人，麻醉前必须进行有效的胃肠减压 全麻清醒插管,53,麻醉选择及处理,根据具体情况选择 病情尚好的手术病人均可在CEA下完成 否则，均应选择全麻，以保证充分给氧，有利于休克治疗,54,急腹症病人麻醉时应注意：,椎管内麻醉时避免阻滞平面过广 饱胃病人实施全麻时应谨防反流误吸 必要时开放中心静脉，监测CVP 麻醉期间应同时积极的抗休克治疗 加强生命指征的监测,55,1、胃、十二指肠穿孔： （1）多有长期溃疡病史及营养不良 （2）腹膜炎病人常伴有剧烈腹痛和脱水，部分病人 可有中毒性休克表现 （3）对严重营养不良，低蛋白血症或贫血者，术前 宜适量补充全血、白蛋白或血浆,56,（4）麻醉中继续纠正脱水、代谢性酸中毒，同时防 止内脏牵拉反应； （5）如穿孔早期，病情稳定慎用硬膜外阻滞 ，但 需小量分次给药，严格控制麻醉平面 （6）对伴有休克、年老体弱、不宜搬动或病情危 重者，需选用气管内插管全身麻醉,57,2、肝、脾破裂：气管内插管全身麻醉 病情特点：除迟发型肝、脾破裂外，急性肝脾破裂患者 均为急诊，术前准备均不完善，入室绝大多 数均呈休克状态。均为急、危、重症 麻醉原则：抢救休克的同时手术处理；争分夺秒,58,3、上消化道大出血：,（1）食管静脉曲张破裂、胃肠肿瘤或溃疡等，内 科治疗无效紧急手术 （2）麻醉前多伴有不同程度的失血性休克，严重贫 血，低蛋白血症，肝功能不全及代谢性酸中毒 等梗阻,59,（3）麻醉前应补充血容量，维持血流动力学相对稳 定，对伴有休克的病人，麻醉期间应采取积极 抗休克综合治疗，有条件时做有创监测，密切 观察 （4）选用气管内插管全身麻醉，严防误吸和呼吸道 梗阻,60,4、急性肠梗阻或肠坏死： （1）无中毒性休克者可选用硬膜外阻滞 （2）休克者选用气管内插管全身麻醉，麻醉诱导和维 持过程中预防呕吐物返流误吸 （3）补液以平衡液为主，或给血浆代用品，以提高血 浆胶体渗透压，维持血流动力学相对稳定 （4）维持重要脏器功能的稳定,61,5、急性坏死性胰腺炎：首选全麻，补钙，防 治ARDS,62,6、宫外孕,（1）宫外孕（异位妊娠）一旦破裂可发生严重的出 血，引起休克，首选全麻。迅速补充血容量， 同时实施全身麻醉，立即准备手术；补充乳酸 林格氏液或血浆代用品，纠正休克；选用对心 血管抑制较轻的依托咪酯、氯胺酮、芬太尼、 维库溴铵气管插管，维持采用静吸复合麻醉， 间断静注肌松剂；有条件采用自体血回输,63,29岁丁女士是第5次怀孕，怀孕后一直在家休息，前日突然感觉肚子剧痛，下身出血量多，被家人及时发现送医院，经确诊为宫外孕大出血，医院当即组织专家进行手术抢救,64,（）陈旧性宫外孕:病情稳定，出血不多（500ml左右），血压心率稳定，可考虑用硬膜外阻滞,65,老年急腹症手术病人必须加强术中管理，严密观察病 人呼吸、血压、脉搏等生命体征，对病情的任何变化