腹高压一例.ppt

腹高压一例,.,内容,1.病历分享 2.腹高压病理生理 3.镇静镇痛治疗,病史,时间：12-7 18：00 基本信息：男，49岁，因“发热5天，加重伴腹泻2天”入院。 现病史：患者5天前受凉后出现发热，体温最高38.5，热前感畏寒寒战，伴全身乏力纳差，饱胀不适，2天前突发出现腹泻，稀水样便，伴脓血，频次较多，不能控制；病程中小便少;,病史,时间：12-7 18：00 查体： 神志清楚，精神萎靡； 自主呼吸稍促，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，吸氧SPO2 99%； 心率86次/分，窦性，NBP 140/65mmHg； 腹隆起，触诊韧，肠鸣音弱，2次/分；,病史,相关检查： 白细胞：24.87*109/L；中性粒：70%；血小板：19*109/L； 白蛋白：24.0g/L；谷丙转氨酶：54IU/L；谷草转氨酶：98IU/L；肌酐：517mmol/L； APTT:42.8s;PT:10.8s; 血气分析：PH 7.388 PO2 93.2mmHg PCO2 21mmHg BE -10.4mmol/l; 膀胱压：38cmH2O;,诊断,重症感染、肠源性感染； 1.急性肾损伤；2.血小板减少症； 腹高压；,治疗,时间：12-7 18：00 比阿培南0.6g Q12h抗感染治疗； 外科会诊：密切监测腹内压，暂保守治疗； 灌肠导泻，胃肠减压； 提高胶体渗透压； 利尿； 输血小板1u，血浆4u；,治疗,时间：12-8 08：00 腹隆起，触诊韧，腹内压35cmH2O； 尿量每小时20ml； 晨血气分析：PH 7.39 PO2 93.6mmHg PCO2 22mmHg Lac 1.6 mmol/l；HCO3-:13.5mmol/l;B4 -10.0mmol/l；,双肾饱满、双肾周渗出、肾周筋膜增厚、腹腔及盆腔积液,治疗,时间：12-8 08：00 检查结果回报：CRP：45.1 mg/l；PCT：5.020 ug/l； 肿瘤抗体及抗肾小球基底膜抗体等均阴性； CRRT：引血血流速120ml/min，目标血流速180ml/min，枸橼酸抗凝220ml/h，后稀释1500ml/h，透析液500ml/h，脱水100ml/h；,治疗,治疗,转归,时间：12-13； 体温正常； 无腹胀； 经口进食； 转回普通病房；,内容,1.病历分享 2.腹高压病理生理 3.镇静镇痛治疗,腹高压（intra abdominal hypertension）,1.正常腹内压5mmHg； 2.腹腔高压的因素：出血、创伤、水肿、胃肠扩张、腹腔镜、液体过负荷； 3.腹腔内压持续12mmHg称为腹腔内高压； 4.腹腔内压持续20mmHg并出现新的器官功能障碍称为腹腔间隔室综合征；,腹高压分级,I级：IAP在12-15之间； II级：IAP在16-20之间； III级：IAP在21-25之间； IV级：IAP25；,腹高压分类,原发性：创伤源自腹部，如胰腺炎、腹主动脉瘤破裂出血、严重创伤等； 继发性：烧伤、毛细血管渗漏综合征、严重感染、大量液体复苏引起的液体过负荷；,血流动力学参数影响,1.CO下降，MAP降低，心率增快； 2.压力指标需要矫正：CVP=测定CVP-0.5*IAP； 3.容量指标更加具备优势，如ITBI； 4.动态前负荷指标均升高，PPV优于SVV； 5.干扰热稀释法测量的CO； 6.被动抬腿实验出现局限性：IAP16mmHg为腹腔高压患者液体反应性分界线；,腹高压的后果,腹高压对各个器官均有影响，是器官功能障碍的重要原因 肾脏：肾小球滤过压（MAP-IAP）和肾灌注梯度下降（MAP-2IAP）；IAP15少尿，30无尿，主要因素为肾静脉压力升高； 肠粘膜：腹内压20mmHg，肠系膜血流下降44%，腹内压30mmHg，肠系膜血流下降80% 肝胰：腹内压30mmHg，肝脏血流下降33%，胰腺出现坏死； 脑：脑内压升高，脑灌注压下降；,腹高压的处理,I级：不需要处理； II级：严密监测，限制入量、利尿、穿刺引流； III级：酌情手术减压； IV级：手术减压；,内容,1.病历分享 2.腹高压病理生理 3.镇静镇痛治疗,ICU治疗核心,镇静镇痛的需求,疼痛； 躁动； 焦虑； 谵妄； 睡眠障碍；,程序化镇静,以镇痛为基础，有镇静计划和目标； 依据评分调整治疗方案；,疼痛评估,语音评分法； 视觉模拟法； 数字评分法； 面部表情评分法；,Ramsay,SAS,MASS,CAM-ICU,肾功能不全患者的镇静镇痛,右美托咪定+瑞芬太尼,右美托咪定,兼具镇静镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，可抗交感神经作用； 其半衰期较短，分布半衰期为3.2-5.5min； 可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用； 无呼吸抑制，唯一可唤醒的镇静药； 严重肾功能不全患者右美托咪定的药动力