PICCO监测在危重病中的应用ppt课件.ppt

PICCO监测在危重病中的应用,Pulse Contour Cardiac Output,常山县人民医院 重症医学科 李小青,CASE 1,患者，胡XX，女，62岁。因“车祸致双下肢疼痛、出血半小时余”入院。 入院诊断：1.创伤失血性休克 2.右下肢碾压伤：右膝以下毁损伤 右大腿皮肤剥脱伤 左足碾压伤 皮肤剥脱伤 骨科行“右下肢碾压伤右膝及膝以下毁损伤股骨髁上截肢+右大腿皮肤剥脱伤原位植皮术”，术后转入ICU。 术前血压95/47mmHg；术后血压：90/45mmHg 双下肢大量渗出，总出血量大，血色素低，凝血功能差,血流动力学监测,PICCO: ITBVI 702ml/m2 GEDI 575ml/m2 EVLWI 4.5ml/kg/m2 SVV 25% CI 3.8 l/min/m2 PVPI 2.4 Lac: 8.5mmol/L ABP 125/70mmHg（去甲1.2mg/H） CVP 6 mmHg,PICCO告诉我们什么？,患者的容量状态？ 是干肺还是湿肺？ 患者的心功能状态？处于Frank-Starling曲线哪个阶段？ 进一步指导我们结合患者临床，下一步干预措施,血流动力学监测,4小时后PICCO： ITBVI 880ml/m2 （液体复苏3500ml） GEDI 710ml/m2 EVLWI 5.4ml/kg.m2 SVV 21% CI 4.8/min/m2 PVPI 2.3 Lac 6.4mmol/L ABP 140/75mmHg（去甲 1mg/H） CVP 10mmHg,此时液体复苏后患者的容量状态？ 早期复苏后的效目标是否达到？ 还可以进一步复苏吗？,PICCO告诉我们什么？,血流动力学监测,8小时后PICCO主要参数：ITBI 921ml/m2 （液体复苏已6450ml） GEDI 737ml/m2 （总出量 1420ml） EVLWI 6.2ml/kg.m2 （尿量 400ml） SVV 21% CI 5.8/min/m2 PVPI 2.3 Lac 3.2mmol/L ABP 130/70mmHg（去甲肾上腺素已停用） CVP 8mmHg,PICCO告诉我们什么？,尿量不多，血乳酸仍旧偏高 继续液体复苏？,血流动力学监测,12小时后PICCO主要参数：ITBI 921ml/m2 （适当限液，控制速度） GEDI 710ml/m2 （入量：7950ml） EVLWI 7.1ml/kg.m2 （总出量 2350ml） SVV 11% （尿量 900ml） CI 5.53/min/m2 PVPI 2.5 血气：血乳酸 2.1mmol/L ABP 135/80mmHg（去甲肾上腺素已停用） CVP 20mmHg 临床：患者氧合有下降，呼吸机条件较前有升高，球结膜水肿较前明显，双下肢渗出仍较多,PICCO告诉我们什么？,限液后患者肺水仍有增高趋势，但患者下肢渗出仍多？ 限液？or 利尿？,血流动力学监测,20小时后PICCO主要参数：ITBI 911ml/m2 （限液100ml/H左右） GEDI 729ml/m2 （入量：8900ml） EVLWI 6.0ml/kg.m2 （总出量 5300ml） SVV 7% （尿量 3200ml） CI 5.66/min/m2 PVPI 2.2 Lac 1.5mmol/L ABP 142/80mmHg CVP 14mmHg 临床：氧合情况好转，循环仍稳定, 脱机。,入科后第33H患者拔除气管插管。循环氧合均良好，球结膜水肿消退。 后期PICCO监测：EVLWI5.4-6.6ml/kg.m2，GEDI 789-846ml/m2，ITBI 810-920ml/m2，CI 4.89-5.31L/min.m2，CVP14-16mmHg 术后第3天转骨科,CASE 2,洪XX 男性 49岁，机关领导，既往体健。 主诉：发热2周，突发失语2小时 现病史：2周前无明显诱因下出现发热，最高体温40.0，伴畏寒、寒战，纳差、乏力不适，无鼻塞流涕，无咽痛咽痒及声音嘶哑，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹胀腹泻，无尿频尿急尿痛等症状，间断不规则在我院及外院输液治疗（使用过阿乐欣 头孢西丁 左氧氟沙星等抗生素），症状反反复复；入院2小时前，患者突发失语、嘴角左偏、颜面部有发绀、神志不清，无恶心呕吐，无大小便失禁，无肢体偏瘫，持续约15分钟后患者自行缓解，急诊查头颅MRI：左侧侧脑室后角旁、左枕叶新近梗塞灶。右侧外囊区腔隙灶,故收入我院神经内科。,简要病史,入院查体：T 36.9 P 100次/分 R 20次/分 BP 122/68mmHg，神清，精神软，呼吸急促，皮肤巩膜无黄染，双瞳等大等圆，0.2cm，光反应灵敏，口角左歪，伸舌右偏，颈软，右侧下颌部见一约12cm斜形手术疤痕，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未及明显罗音，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹膨隆（肥胖体型），肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力V-级，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 4.2013-05-16头颅MRI：左侧侧脑室后角旁、左枕叶新近梗塞灶。右侧外囊区腔隙灶。,头颅MRI检查（门诊）,初步诊断：1.脑梗塞 2.发热待查：感染性 ? 诊断疑问：诊断学告诉我们：先发热神经系统症状是否有颅内感染？ 下一步做什么？,实验室检查（入院后2h）,胸腹部CT（入院2小时）,心彩超（入院2小时）,临床问题,是否感染？感染灶？颅内？肺炎？可能的致病菌？ 肝肾功能异常？ 血乳酸偏高容量不足？OR 休克？ PCO2 23.7 MMHG 呼吸急促,病情变化,入院3小时：患者神志由清楚转为昏睡，腋温 38.5，血压下降：86/55mmHg，呼吸仍急促，40次/分； 诊断？下一步怎么办？,转ICU,T：38.6C，BP：124/54mmHg（多巴胺+阿拉明维持下），呼吸急促，R：40-50bpm，SPO2：90%( 氧流量10L/MIN )，昏睡，躁动，双瞳等大等圆，直径0.2cm，光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，口角左歪，颈软，右侧下颌部见一约12cm斜形手术疤痕，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未及明显罗音，心率133次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹膨隆，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肌力检查不配合，肌张力不高，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 入科诊断：肺部感染？ 感染性休克 多脏器功能障碍（呼吸、循环、肾功能、脑功能等） 脑梗塞 气管插管，机械通气 呼吸急促是危重病人独立的危险因素,这个时候：诊断感染性休克，下一步怎么处理？,ICU第一个6小时,CVP 13-27mmHg ScvO2 40% 6H液体复苏（晶体2100ml+胶体500ml），尿量 800ml,资料,CVP 27mmHg，平均动脉压 81mmHg，尿量 800ml，SCVO2 57%；去甲量 18ml/H，血乳酸 1.9mmol/L。 下一步怎么办？ 行血流动力学监测指导容量管理？,PICCO监测（入科6小时）,Parameter Range Unit 洪某某 CI 3.0 5.0 l/min/m2 1.62 SVI 40 60 ml/m2 15.4 GEDI 680 800 ml/m2 610 ITBI 850 1000 ml/m2 763 ELWI* 3.0 7.0 ml/kg 11.4 PVPI* 1.0 3.0 3.2 SVV 10 % 9 CVP mmHg 1327 GEF 25 35 % 10 CFI 4.5 6.5 1/min 2.6 MAP 70 90 mmHg ABP 141/49 （去甲 15ml/H） 血乳酸 2 mmol/L 1.9 SCVO2 70 % 40,第1次PICCO参数（入科6小时）,患者心排低，肺水高，大量血性泡沫痰，血压低，PVPI高，这个时候你如何判断？下一步路怎么走？继续补液？还是限液？,6 H液体复苏（晶体2100ml+胶体500ml），尿量 800ml；首次PICCO示：心排量低，肺水高，肺毛细血管通透性指数偏高，CVP持续升高，气道血性泡沫痰增多，故考虑“肺水肿” 此时患者呼吸机条件仍非常高，给予限液，控制输液速度，并加用多巴纷丁胺,Parameter Range Unit 洪某某 CI 3.0 5.0 l/min/m2 1.97-2.71 SVI 40 60 ml/m2 18.2-25.4 GEDI 680 800 ml/m2 835-966 ITBI 850 1000 ml/m2 909-1207 ELWI* 3.0 7.0 ml/kg 18.0-21.1 PVPI* 1.0 3.0 3.8-5.0 SVV 10 % 10-17 CVP mmHg 10-20 GEF 25 35 % 9-10 CFI 4.5 6.5 1/min 2.3-2.7 MAP 70 90 mmHg ABP 130/50 （去甲 2016ml/H） 血乳酸 2 mmol/L 2.0-2.2,PICCO参数（入科12-24小时）,心指数稍有好转，去甲量稍有减少，肺水仍非常高，尿量有减少，限液后效果似乎不理想？路怎么走？CRRT？,行CRRT治疗，监测每小时的出入量，液体在血压尚稳定，血乳酸无进行性升高的情况下，继续限制液体入量，行缓慢负平衡，适当胶体补充（血浆+白蛋白），减轻患者肺水肿，多巴酚丁胺强心继续使用。,诊断？,急性起病，反复的畏寒寒战，高热40， 进展迅速，爆发性败血症，突发心力衰竭，心源性休克，并进展出现多脏器功能衰竭 栓塞：脑栓塞 血象高，CRP高 血培养：阳性（G+球菌）；无乳链球菌感染（主要诊断标准）,诊断-再次心彩超,最后诊断 感染性心内膜炎继发脑梗 脓毒性休克,PICCO监测（入科48小时）,PICCO监测（入科72小时）,PICCO监测（入科90小时）,PICCO监测（入科112小时）,PICCO监测（入科135小时）,PICCO监测（入科140小时）,转归,经过患者140小时的抢救，持续的PICCO监测患者血流动力学，指导液体复苏治疗，呼吸循环稳定，肝肾功能好转，呼吸机条件下降，去甲停用，感染指标好转。,CRP变化,CASE 3,男，69岁，农民 误服阿维菌素后神志不清约2小时伴频繁呕吐，量约400ml 嗜酒，有酒精性肝病史10余年，血压偏高，不规则服降压药 急诊室洗胃时出现氧饱和度下降到50%，心率减慢至40次/分，全身紫绀，紧急气管插管后转ICU,资料,T 35.4 R 15（人工通气) 血压107/51mmHg(升压药物维持下) 昏迷状态，GCS 3分，双瞳孔0.25cm,无光反应，两肺闻及散在干湿罗音，心率113次/分，无病理性杂音，腹平软，肝脾无肿大，肌张力下降，无病理反射,资料,机械通气，压力 24 PEEP 7 氧浓度100% VT400ml 入ICU后无自主呼吸， 血压持续下降，大剂量升压药物维持（去甲+特利加压素） 尿少，全身皮肤出现大量花斑，口唇耳廓发绀 气道内吸出较多食物残渣 二氧化碳分压逐渐升高达 105 mmHg，PC压力调至34 cmH2O PEEP 12 cmH2O Ti 0.75秒 SPO2 约92% SCVO2 85%,资料,肝肾功能尚可 BNP稍高 CRP稍高 床边胸片：右肺见散在斑片状渗出灶 心电图：窦速 凝血功能：PT稍延长,诊断,阿维菌素重度中毒 吸入性肺炎 急性呼吸循环衰竭 休克,资料,CRRT+HP(30小时内5次HP) 改善组织灌注 呼吸支持 ,资料,资料,资料,血流动力学,血流动力学,血流动力学,血流动力学,血流动力学,治疗期间资料,患者出现呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒 腹腔高压 2230 血小板下降至1.5万 低蛋白血症，白蛋白20G/L,严重水肿 持续发热,资料,住院第3天瞳孔出现光反应 第7天出现睫毛反射、咳嗽及吞咽反射，GCS4分，撤离升压药物 第8天出现刺痛躲避动作，腹腔压力下降至12，肠内营养20ml/h可以进行,资料,血流动力学监测的方法,有创 无创,一、无创血流动力学监测,（一）心阻抗血流图（Impedance cardiogram, ICG） （二）超声心动图（ ultrasonic cardiogram, echocardiogram, UCG） （三）多普勒心排血量监测 （四）二氧化碳无创心排血量测定,（一）心阻抗血流图,其基本原理是欧姆定律(电阻=电压/电流)。 1966年Kubicek采用直接式阻抗仪测定心阻抗变化, 推导出著名的Kubicek 公式。 1981年Sramek提出胸腔是锥台型，因此改良了Kubicek 公式，应用8只电极分别安置在颈根部和剑突水平，测量心动周期胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间（systolic time interval,STI)和计算每搏量,通过微处理机，自动计算CO,并演算出一系列心功能参数。 SV=(VeptTZ/sec)/Zo,Figure: Application of electrodes in impedance cardiography,Impedance cardiography (ICG) is a safe, non-invasive method to measure a patients hemodynamic status. The ICG waveform is generated by thoracic electrical bioimpedance (TEB) technology, which measures the level of change in impedance in the thoracic fluid. Four small sensors send and receive a low amplitude electrical current through the thorax to detect the level of change in resistance in the thoracic fluid. With each cardiac cycle, fluid levels change, which affects the impedance to the electrical signal transmitted by the sensors.,The technology behind ICG,Figure 7: Variation of ventricular, aortic and atrial pressure, aortic flow, thoracic impedance change and fist derivative of impedance (dz/dt) as a function of time (t). ECG and phonocardiogram taken simultaneously is also shown. B Opening of the Aortic Valve, X Closure of the Aortic Valve, Y closure of pulmonary valve, O mitral valve opening/rapid ventricular filling, B-X Ventricular Ejection Time (VET), C Maximal deflection of dz/dt (Peak Flow), B-C slope Acceleration Contractility Index, A Atrial Systole, Q Start of ventricular depolarization,Philips Impedance Cardiography (ICG) continuously measures hemodynamic parameters without the associated risks of traditional invasive methods. The Philips ICG measurement is ideal for hemodynamic evaluation of adult patients in: Emergency departments Step-down units Special procedure,ICG是一项无创伤性的方法，操作简单、费用低、安全。可动态连续监测CO及与其有关的血流动力学参数，最新研制的阻抗血流图仪能显示和打印16个测定和计算参数及心功能诊断和治疗图。 ICG 由于其抗干扰能力差, 易受病人呼吸、心律失常及手术操作等的干扰, 尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起, 还是由于机器本身的因素所致,其绝对值有时变化较大, 故在一定程度上限制了其在临床上的广泛使用。,（二）超声心动图,超声心动图是指利用超声波回声反射的形式记录心脏信息的检查方法，通过观察心脏和大血管的结构和动态，了解心房、心室收缩及舒张情况与瓣膜关闭、开放的规律为临床诊断提供信息和有关资料，对某些心脏疾病诊断的准确性较高，还能测量主动脉及各瓣膜口的直径，而且对病人无痛苦，因此是当前心血管疾病和血流动力学重要的诊断检查方法。,Echocardiography: Seeing with Sound,Echocardiogram,临床上有M型超声心动图、二维超声心动图及多普勒超声心动图及经食管超声心动图。可监测每搏输出量，左室射血分数（EF）、左室周径向心缩短速率（VCF）、舒张末期面积（ EDA）、心室壁运动异常（RWMA）等。 transthoracic echocardiogram, TTE transesophageal echocardiogram, TEE,Echocardiogram An echocardiogram is a test in which ultrasound is used to examine the heart.,（三）多普勒心排血量监测,所谓多普勒原理是指声源与接收器之间的相对运动而引起接收频率与发射频率之间的差别。 多普勒心排血量监测正是利用这一原理，根据红细胞移动的速度和已知频率超声波的反射频率，测定红细胞移动的速度来推算主动脉血流以及CO。 CO = Vavg Area ao Tei HR area ao升主动脉横截面的面积值 HR心率 Vavg每搏的平均流速 Tei射血时间,由于降主动脉的血流量是CO 的70%(降主动脉血流与CO 的相关系数是0.92), 故其计算公式也为: CO=降主动脉血流量降主动脉的横截面积70% 多数研究结果显示它与热稀释法高度相关。,Both SV and CO can be reliably determined from the spectral flow profile as a product of the velocity time integral (vti) and the flow cross sectional area (CSA), and, for CO, times heart rate (HR).,This method has been in use for over 20 years in clinical practice and is probably considered the clinical haemodynamic “gold standard“.,多普勒超声技术操作水平要求高, 多种因素影响可造成误差, 操作者及结果分析者要有超声检查技术、图形分析基本理论知识、心血管疾病知识, 而且要经过严格培训才能避免错误。此外设备、检查费用昂贵, 所以此技术尚未推广。,（四）二氧化碳无创心排血量测定,二氧化碳无创心排血量测定是利用二氧化碳弥散能力强的特点，以CO2作为指示剂，根据Fick原理来测定心排血量，其测定方法很多，常用的方法有平衡法、指数法、单次或多次法、三次呼吸法及不测定PvCO2 的测定方法。不管采用何种方法，其计算心输出量的基本公式如下： CO = VCO2 / (CvCO2 CaCO2),CO2 部分重吸收法监测(NICO),美国Novametrix公司研制的CO2 部分重吸收法监测(NICO)采用的Fick 原理对心输出量进行监测。最终心输出量由CO2 产生量和呼末CO2 与动脉CO2 含量之间的比例常数求得。,NICO无创心肺功能监测仪 NICO心肺功能管理系统为美国伟康公司（Respironics Novametrix Inc.）生产，采用经典的Fick 部分CO2重复呼吸原理，通过CAPNOSTAT 主流式CO2传感器，无创、连续、精确、实时地监测心排出量（C.O.），并同时显示12个心功能参数、30个呼吸力学参数和20余个可自行选择的参数趋势图，更专业地指导临床进行液体治疗、帮助机械通气参数的调节及对撤机的管理。同时，NICO心肺功能管理系统可储存一个或多个病人共72小时的监测数据，并直接下载、输出可自行修改的中文报告,CO2 部分重吸收法监测(NICO),通过大量的动物实验及临床实践证实, NICO与温度稀释法有良好的相关关系。 但Nielsson等将NICO 监测系统和热稀释法测量心输出量进行研究发现, 两者之间缺乏一致性, 他们认为NICO 监测的是有通气部分的肺毛细血管血流量, 若所测量患者的通气血流比例不匹配将会导致两种测量方法所导致的CO 出现差异。 Gama 等研究了不同血流动力学状态和不同通气血流比条件下CO2 部分重吸收法的准确性。他们的结论为: 在高心输出量状态和肺泡死腔增加的情况下测得CO偏低。 此外由于该种监测方法仅限气管插管的机械通气的病人。,二、创伤性血流动力学监测,中心静脉导管 肺动脉导管/Swan-Ganz导管 连续心输出量测定（CCOPACs） 脉搏轮廓连续心输出量测定( PiCCO ),中心静脉压（CVP）,中心静脉压（CVP）是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。,中心静脉压的意义,中心静脉压的高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素，其中尤以静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要。 在容量输注过程中，中心静脉压不高，表明右心室尚能排出回心脏的血量，可作为判断心脏对液体负荷的安全指标。 中心静脉压与动脉压不同，不应强调所谓正常值，更不要强求输液以维持所谓的正常值而引起输液过负荷。作为血流动力学的指标连续测定观察其动态变化，比单次的绝对值更有指导意义。,心脏泵血功能依赖于中心静脉压。心排血量和中心静脉压二者之间的关系可描绘成心功能曲线。在一定限度内，心排血量随中心静脉压升高而增加，形成心功能曲线的上升支，超过一定限度，进一步增加中心静脉压就引起心排血量不变或下降，形成心功能曲线的下降支，正常或大多数病理情况下，心脏是在曲线的上升支工作，监测中心静脉压的目的是提供适当的充盈压以保证心排血量。 临床工作中常依据动脉压的高低、脉压大小、尿量及临床症状、体征结合中心静脉压变化对病情作出判断，指导治疗。,中心静脉压与血压同时监测更有意义 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。,肺动脉压监测,30年来临床监测方面主要的进展是肺动脉压的测定，特别是带气囊的飘浮导管的广泛应用。飘浮导管可迅速、方便地在床旁作各种血流动力学监测，对于了解左心室功能、估计疾病的进程、研究心脏对药物的效应、评价新的治疗方法、以及诊断和治疗心律失常、鉴别各种原因的休克、帮助诊断右心室心肌梗死、心包填塞、肺梗死和急性二尖瓣返流等，均可提供较可靠的依据。,肺毛细血管楔压（PAWP） 左心房与肺循环之间不存在瓣膜，当导管的气囊充气后所形成约1113mm的球囊随血流嵌闭肺动脉分支阻断血流，管端所测得的压力是从左房逆流经肺静脉和肺毛细血管所传递的压力。 PADP PAWP LAP LVEDP LVEDV,Figure 2: With the balloon inflated the PAC floats and wedges into a capillary of the pulmonary artery. When wedged the PAC creates an unrestricted channel from the catheter tip to the left ventricle, thus allowing the distal lumen to indirectly measure left ventricle pressure.,肺动脉导管测压,当左心室和二尖瓣功能正常时，肺毛细血管楔压力仅较左房压高12mmHg，因此肺毛细血管楔压可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对左心室的前负荷提供有用和可靠的指标。 在无肺血管病变时，肺动脉舒张末期压仅较肺毛细血管楔压高13mmHg，且与左心室舒张末期压（LVEDP）和左心房压有很好的一致性，故可以用肺动脉舒张末期压表示上述各部位的压力。,肺动脉导管的临床应用,（一）测压 （二）测量心排血量（CO） （三）记录心腔内心电图和心室内临时起搏 （四）采取混合静脉血标本 近年，肺动脉导管不断得到改进，用途有所增加。含有光导纤维的飘浮导管可持续测定混合静脉血氧饱和度（SvO2）；而带有快反应热敏电阻的飘浮导管可测定右心室射血分数（RVEF）；在离肺动脉导管的顶端1425cm处加上热电热丝，通过血液热稀释法，可连续监测心排血量。如在飘浮导管上安装超声探头，还可连续地测定肺动脉血流。,Right atrium: a, c and v waves, 0-8mmHg Right ventricle: increase in systolic pressure, 15-30/0 mmHg Pulmonary artery: increase in diastolic pressure, 15-30/10mmHg Pulmonary artery wedge: 5-15mmHg,Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP),Figure 3-28 Normal course of a Swan-Ganz catheter. A Swan-Ganz catheter inserted on the right goes into the subclavian vein (Sc), into the superior vena cava (SVC), right atrium (RA), right ventricle (RV), main pulmonary artery (MPA), and in this case, the right lower lobe pulmonary artery (RLL PA).,肺动脉的收缩压和舒张压均增高，而PCWP正常或反降低： 肺栓塞、慢性弥散性肺纤维化、以及其他任何原因引起肺血管阻力增加 肺动脉舒张压和PCWP之间的压差达到6mmHg以上： 有原发性肺部病变存在。若再结合动静脉血氧差，就可鉴别呼吸衰竭的原因是心源性抑或肺源性。,肺动脉导管测压分析,测得的PCWP数值实际左心室舒张末期压力 慢阻肺（COPD）、二尖瓣狭窄、梗阻或返流及心内有左向右分流 测得的PCWP数值实际左心室舒张末期压力 主动脉瓣反流、肺栓塞及肺切除，左心室功能显著不全，心室壁的顺应性降低和房室收缩不同步 超过10mmHg时由PCWP或肺动脉舒张末期压表示左心室舒张期末压就未必恰当。,在间歇正压或呼气末正压通气时，胸内压和肺泡压改变对PCWP的影响： 当肺泡压低于左房压时，测出的PCWP才能准确地反映左心房压。如呼气末正压超过10cmH2O，就有可能造成肺泡压大于左心房压，使测出的肺毛细血管楔压仅反映了肺泡内压。,Swan-Ganz导管心输出量监测,心输出量（ cardiac output,CO）是反映心泵功能的重要指标，受心率、心肌收缩性、前负荷和后负荷等因素影响 。 心输出量监测不仅可反映整个循环系统的状况，而且通过计算出有关血流动力学指标，绘制心功能曲线，能指导对心血管系统的各种治疗。,温度稀释法（Thermodilution method） 采用室温（1525C）或冷（05C）的生理盐水，常用量成人10ml,小儿5 ml左右。将溶液从Swan-Ganz导管离导管头端30cm开口于右心房的管腔内快速注入，溶液随之被血液稀释，同时温度随即由低而升高，经离导管顶端4cm处的热敏电阻连续监测，记录温度时间曲线，同时在仪器中输入常数，以及中心静脉压，肺动脉压，平均动脉压，身高体重（体表面积，BAS）,由仪器实测或计算出心输出量及其他血流动力学指标，一般连续做3次，取其平均值。,Cardiac Output,CO计算的公式,CO =V(T b T I) DISI60(L/min) A D b S b 1000 V = 注入生理盐水量（ml） Tb = 肺动脉血温度 T I = 注入生理盐水温度 Db、DI = 血和生理盐水的密度 S b、SI = 血和生理盐水的比热 A = 稀释曲线所包含的面积,Swan-Ganz导管主要用于： 1.区别心源性和非心源性肺水肿； 2.指导正性肌力药和血管活性药治疗； 3.诊断肺高压； 4.估计左心前负荷； 5.指导体液治疗； 6.帮助评估氧供需平衡。,连续心输出量测定,连续心输出量测定（ continous cardiac output, CCO）采用与Swan-Ganz相似的导管（CCOPACs）置于肺动脉内，在心房及心室这一段（10cm）有一加温系统，可使周围血温度升高，然后由热敏电阻测定血液温度变化，加热时间断进行的，每30秒一次，故可获得温度-时间曲线来测定心输出量。开机后35min即可报出心排出量，以后每30秒报出以前所采集的36min的平均数据，成为连续监测。,The monitor takes readings from the truCATH catheter 7.5 times per second with screen updates every second, providing real-time, second-by-second measurements of cardiac output, continuously.,Continuous cardiac output pulse indicator continuous cardiac output PiCCO,PiCCO连续动脉波形心排量监护. 以容量监测反映前负荷以及全心情况,并且可以测得血管外肺水值 连续实时的心排量监测,PICCO,Picco,PiCCO监测仪，通过整合计算脉搏曲线下面积的积分值而获得心搏出量，这个面积与左心搏出量在比例上相近似，计算公式： CO =A HR cal (A：脉搏曲线下面积，HR：心率，cal：标准值) PiCCO使用热稀释法测量最初的CO标准值：由一条中央静脉导管快速注入一定量的冰生理盐水或葡萄糖水（水温510C约15cc左右），再由另一条动脉热稀释导管（置于股动脉，不置入肺动脉导管）测得热稀释的波形，此步骤重复三次，PiCCO仪器将自行记录这几次的结果并算出一个标准值，PiCCO以此标准值，再根据病人的脉搏、心率通过上述公式而持续算出心搏出量。,PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合， 用于测量血液动力监测和容量管理，并使病人不再需要放置肺动脉导管：,脉搏轮廓分析技术,校正,经肺热稀释技术,Tb,injection,t,Stewart-Hamilton method,Tb = Blood temperature Ti = Injectate temperature Vi = Injectate volume Tb . dt = Area under the thermodilution curve K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate,采用热稀释方法连续测量三次的心输出量（CO）,得到平均值用来确定校正值.,Step 1,在压力之下的区域面积,压力的形状曲线,主动脉的 顺应性,心率,温度稀释 校正因子,ts,P 毫米 Hg,PCCO 显示最后12s的平均值,Step 2 连续心输出的计算模式,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,热稀释参数 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,PiCCO测量下列参数：,脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量 PCCO 每搏量 SV 心率 HR 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 动脉压力 AP 系统血管阻力 SVR 左心室收缩指数 dPmx,Picco机器可提供如下监测参数,Parameter Range Unit CI 3.0 5.0 l/min/m2 ITBVI 850 1000 ml/m2 EVLWI 3.0 7.0 ml/kg CFI 4.5 6.5 1/min H