脓毒症护理进展ppt课件.ppt

脓毒症护理进展,覃小慧 2013.12.6,我们离脓毒症有多远？,提纲,概念 脓毒症现状 护理进展,脓毒症概念,脓毒症：是宿主对感染的全身不良反应；若感染导致了急性器官功能障碍，则为严重脓毒症； 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌 注不良 组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压,诊断相关指标,体温38or36 心率90次/分 呼吸20次/分或PCO24.25Kpa 白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10% 具有以上二项以上即可诊断为SIRS（全身炎症反应综合征）,现状,严重脓毒症和感染性休克是目前主要的健康问题，在全球范围内每年危及数百万人，其中1/5死亡（往往更多），且发病率还在增加。在脓毒症发生最初几个小时里，给予及时恰当的治疗管理有可能改善预后。,现状,我院2013年110月收治脓毒症/感染性休克病例,重症脓毒症及感染性休克护理进展,发病机制,各种体液因子（细胞因子）和内皮细胞、中性粒细胞、单核巨噬 细 胞 的 激 活 是 微 循 环 发 生 改 变 的 根 本 原因（炎症控制学说）。 因机体炎症反应失控所导致的器官损伤，包括内皮细胞炎症反应、血液高凝及微血栓形成、异常的血液循环状态、心肌抑制和高代谢反应，从而构成了炎症反应和感染性休克的病理基础 结果：全身炎症反应综合征（SIRS)或代偿性全身炎症反应综合征（CARS),SIRS 临床发病过程,局 部 促炎介质,促炎介质 过度产生,原始病因 感染因子 非感染因子,局 部 抗炎介质,抗炎介质 过度产生,全身反应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）,SIRS占优 细胞调亡,CARS占优 免疫功能障碍,SIRS占优 MODS,SIRS占优 休克,SIRS和CARS 稳态,临床表现,一般表现：T38.3或90次/min，呼吸急促，神志改变，水肿，高血糖。 实验室检查：WBC12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10% 血液动力学：低血压（SAP90mmHg或MAP70mmHg。 脏器功能衰竭：低氧血症、少尿、血肌酐升高、凝血功能异常、肠梗阻、血小板减少、高胆红素血症 组织灌注不足：高乳酸血症、毛细血管再充盈量减少或花斑,治疗,初始复苏 感染的诊断及抗菌药物治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C,血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗,护理,严密观察病情，及早预防和发现休克,重症监护，专人护理，予休克体位、吸氧。早期认识交感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化、制订相应治疗方案是抢救成败的关键 体温骤升或骤降，突然高热、寒战或体温达 或 36 ； 意识的改变，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等； 皮肤的改变：皮肤潮红或湿冷发绀、花斑； 血压下降：9，原有高血压者血压下降或下降4，脉压，心率快90次/min； 少尿（补液后0.5ml/kg.h)。实验室检查：血小板减少和白细胞升高或降低；不明原因的肝、肾功能损害等,及时完善检查及标本采集,各种生化临床检验标本尽早、正确采集送检（首剂量抗生素后几小时内细菌会被灭活） 血培养：抗菌治疗前留取两套（厌氧及需氧）血培养标本，有静脉导管者需一套经皮、一套通过导管留取。抽血量10ml。 尽早送检各项实验室检查，尿液、创面、痰液等细菌培养应在抗菌药物治疗前获取。 及时安排影像学检查。,早期复苏,复苏前6小时内的目标： CVP812mmhg MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 上腔静脉血氧饱和度（Scv02）或混合静脉血氧饱和度（SV02）分别达到70%或65%。 高乳酸血症血乳酸降至正常。,控制感染,抗生素使用：首要任务是建立血管通路并开始积极的液体复苏，应该优先实施快速滴注抗生素，同时开放另外一条静脉通道。 及早：确诊后1小时内静脉使用有效抗生素 合理安排：按时用药，维持有效血药浓度。 治疗时间：710天，经验性用药不应超过35天。,控制感染,控制感染源： 确诊后12小时内干预控制感染灶。 选择对身体伤害最小的有效措施（如经皮而不是手术） 怀疑导管相关血流感染，应在其他血管通路建立后及时拔除。,控制感染,预防感染： 降低呼吸机相关性肺炎发生率：落实口腔清洁，预防口腔及消化道感染。 使用葡萄糖氯己定漱口液。,积极配合进行早期液体复苏： 拯救脓毒症运动目标,目的是快速扩容、增加心输出量及运氧能力 3小时内完成： 测量乳酸水平 抗生素使用前留取血培养 给予广谱抗生素 低血压或高乳酸4mmol/L给30ml/kg的晶体液,拯救脓毒症运动目标,6小时完成： 应用升压药（初始液体复苏不能纠正的低血压），维持平均动脉压（map）65mmHg （平均动脉压=(收缩压+2舒张压)/3。也可表示为：平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）。 感染性休克测量CVP及Scv02 测量乳酸,积极配合进行早期液体复苏,早期容量复苏血管通路：影响最初液体复苏的一个重要因素包括血管通路的快速而有效建立。 时，由于血管痉挛或血容量不足，静脉穿刺常困难。国外主张，如果在内或次静脉穿刺失败就建立骨骼内通路。目前，国内对于骨骼内通路尚未普遍开展，常通过深大静脉穿刺置管保证液体复苏的有效进行。,骨髓内通路,骨髓腔内注射系统，是一种可以快速建立骨髓腔内血管通路的装置。它是通过电动驱动器或者手动驱动器，将带有针芯的穿刺针钻入长骨骨髓腔内或胸骨髓腔内，将针芯取出，接上连通器，再接上输液装置，将液体源源不断的输入体内。 每小时3-6L生理盐水, 胸骨、胫骨的流量可达到4L/h，肱骨的流量可达到6L/h，约15-30分钟1个单位的全血,早期容量复苏液体选择及补液方法,应遵医嘱给予正确的输液量，一般先快速输入晶体液，后输胶体液，并根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度，血压及中心静脉压低时，应较快补液。 准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度及出入量，以作为后续治疗的依据。每小时记录出入量。,用药护理,血管活性药物： 维持MAP65mmHg 首选NE、伍用Adr或替换NE、NE伍用血管加压素 可提高MAP和减少NE用量。 低剂量多巴胺不应该作为肾功能保护 使用升压药的患者尽快放置动脉导管监测血压 正性肌力药：高充盈低心排的患者用多巴酚丁胺 抗生素：早期、广谱、联合、敏感、维持有效血药浓度 激素：液体复苏未能维持血液动力学稳定，应单独使用氢化可的松200mg/d，要持续、逐渐减量。,用药护理,血制品： 血红蛋白7g/dl输红细胞。 镇静、镇痛： 小剂量镇静、神经肌肉阻断48h 血糖控制： 每12h监测一次血糖，稳定后每4h监测一次，胰岛素使用控制目标值是10mmol/L而非6.1mmol/L。谨慎采用末梢血作为监测样本。 SB使用： PH7.15不使用。,机械通气护理,ARDS： 潮气量：6ml/kg 平台压上限30cmH2o 高水平peep（525cmH2o） 半卧位（3045度） 停机：间断停机试验评估，同时具备：唤醒、无血管活性药下血流动力学稳定、没有新的潜在的危险情况、低通气量及peep需求。,预防深静脉血栓,药物：低分子肝素 物理治疗：下肢间歇性加压充气治疗、抗栓袜、按摩、抬高、保暖等 观察下肢血运、感觉、皮温、运动、肿胀程度等。,预防应激性溃疡,应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防 观察：有无腹痛、呕吐、呕咖啡色胃内容物、便血等。,营养支持,营养支持的护理在的治疗中，营养支持可控制能量危机及代谢紊乱，从而减少并发症。 只要能耐受，48h内应予口或肠内营养，而不是完全禁食或仅提供静脉葡萄糖。 第一星期低热量，500千卡/d，以葡萄糖与胃肠内营养，而不是全TNP，可肠内外联合。 一旦纠正休克，病情稳定后 能 量 补 充 需 增 加，目 标 可 达（）（），否则难以纠正病人的低蛋白血症。 观察患者进食后的反应，评估消化功能情况，根据消化道生理规律喂食。,小结,脓毒症的概念中什么是严重脓毒症及感染性休克。 SIRS的诊断指标 严重脓毒症的临床表现及病情观察要点 标本采集的要求 液体复苏的目标 抗生素、血管活性药、胰岛素、激素使用的要求 预防肺部感染的方法。 营养支持,思考题,脓毒症/感染性休