课件：医疗临床：大肠癌的干预治疗.ppt

医疗临床：大肠癌的干预治疗,2008年美国三个学会大肠癌、腺瘤筛查的联合指南,在这份指南中第一次明确提出，大肠肿瘤筛查的主要任务不仅仅在于检出早期癌，更应注意筛出腺瘤，并通过切除息肉预防大肠癌的发生 筛查的主要目的是大肠癌的预防 美国癌症学会、放射学会和大肠癌多学科协作组 Gastroenterol 2008;134:1570-95,2008年美国胃肠学院指南的变化(一),大肠癌筛查分为: 癌预防性筛查 10年一次结肠镜检查(或CT肠镜/5年) 癌检出性筛查 每年免疫粪隐血(或敏感粪隐血/年+粪便DNA/3年) 一代亲属患小腺瘤不是危险个体 一代亲属患大肠癌或晚期腺瘤,年龄60,按一般危险人群筛查 年龄60,一代亲属患大肠癌或晚期腺瘤,或2个一代亲属患大肠癌或晚期腺瘤,应从40岁筛查,每5年1次肠镜检查 Am J Gastroenterol 2009; 104:739 750,2008年美国胃肠学院指南的变化(二),FAP:本人应进行遗传学咨询和遗传学试验 处于高危险者:每年结肠镜检查 切除结肠后的直肠:每6-12个月一次乙状结 肠镜 HNPCC:先证者和家族成员:微卫星和肿瘤的MMR蛋 白表达 上述试验阳性者或先证者试验不成功:从20 岁开始,结肠镜检查/2年 Am J Gastroenterol 2009; 104:739 750,体外腺瘤培养,可以向恶性转化 30%的结肠癌患者至少有1个同步腺瘤; 有2个以上同步癌者，50-80%有同步腺瘤 手术切除的癌旁组织经常存在腺瘤组织; 结肠癌的危险随腺瘤数目的增加而增加;,前人的研究已证实:腺瘤癌 序列,腺瘤癌序列证据,不加干预的FAP腺瘤几乎100%癌变 患有腺瘤的患者拒绝切除者,5年后4%、10年后14%癌变 腺瘤切除后7-14年里，癌的发生仅是未切除治疗人群的1/3,腺瘤发病过程的自然规律,腺瘤临床特点,病理:80%的息肉是腺瘤;管状腺瘤占65%；绒毛管状腺瘤30%；绒毛状5% 部位:乙状结肠45%，降结肠30%； 绒毛状瘤更多在直肠、升结肠和回盲部 体积:75%是10mm 症状:大部分无症状，但也可有出血、贫血、 直肠脱垂、肠道习惯改变，甚至腹泻 Teo M. Journal of Gastroenterology and Hepatology (2002)17,1031,自然人群腺瘤发生与发展特点,6225无症状人群，每年一次结肠镜检查，14年中至少参加3次以上结肠镜检查 无腺瘤 小腺瘤（1cm) 晚期腺瘤 例 例 例 4084 1818 323 发病率 复发率 复发率 7.2%/年 19.3%/年 22.9%/年 Yamaji Y Gut 2004;53:568572,腺瘤癌变规律,散发性腺瘤2-5%发展为癌 cancer 2006;107;1101 1cm腺瘤：每年1%癌变,20年累计24% Gastroenterol 1987;93:1009 腺瘤 癌:5-10年 cancer 2005;5:199 1cm腺瘤:5年内不会癌变； 扁平凹陷型病变癌变速度快于息肉型病变 Int J Cancer 1986;38:173,进展期腺瘤发展为癌的比例 随年龄而增加,2003-2004 德国840149人 参加了结肠镜筛查 Gut 2007;56:1585-1589.,癌前病变干预治疗的效果,息肉切除有效地降低大肠癌发病率,意大利一组队列研究： 1693例大肠腺瘤切除所5mm息肉 平均随访10.5年发现6例大肠癌(0.35%) 相同例数一般人群预计有17.7例(1.05%)大肠 癌发生(P0.01) Citarda F Gut 2001;48:812-5,肠镜检查及息肉切除是否可减少大肠癌发生,32702例病例对照试验 结肠癌患者 直肠癌患者 对照人群 例数 8722 7629 16351 肠镜检查机会 0.51 0.55 1 结论:大肠癌患者在确诊前行肠镜检查的比例较低 肠镜检查可以减少50%发生大肠癌的机会 Ann Inter Med 1995 ;123 :904-910,美国国家息肉研究组观察,1418例息肉患者切除所有息肉 肠镜定期随访，平均5.9年 检出例早癌(0.6/1000人.年) 3 个对照人群 对照拒绝手术切除的队列人群226例，年发生 个癌5.8/1000人.年,P0.01 对照回顾性队列1618 例，切除直肠腺瘤（未随访） 14年发生例癌5.2/1000人.年,P0.01 对照一般危险人群(美国人口的10%)2.5/1000人. 年,P0.01 U.S. National Polyp Study (Winawer, N E J M, 1993;329:1977-81),各组结肠癌累计发病率,0 1 2 3 4 5 6 7 8年,0,1,2,3,4,5%,观察组,一般危险人群,对照1组,对照2组,大肠腺瘤性息肉内镜切除 可有效的降低癌的发生,美国国家息肉研究组估计息肉切除可以减少76%-90%癌的发生 Winawer N Engl J Med 1993;329:197781. Citarda提示切除息肉可以减少80%结肠癌的发生 Gut 2001;48:8125.,切除大肠腺瘤可以降低大肠癌发病率,(美国)明尼苏打州18年累计发病率比较 未筛检组： 1 每年筛检组： 0.8 (P0.001) 每两年筛检组：0.83 (P=0.002) N Engl J Med 2000;343(22):1603-7,未筛查,每2年筛查,每年筛查,连续普查(A组)与未普查 (B组) 大肠癌发生率,分组 大肠癌发生 大肠癌检出 漏诊 手术 失访 （例） （例） （例）（例） (例） A 27 21 6 18 3 B 17 13 4 A组大肠癌年发病率 74.97/105 B组大肠癌年发病率 141.48/105 (X2=4.416, P0.05) 结论：普查，切除检出的大肠腺瘤,降低了大肠癌发病率 世界华人消化杂志2004;12(1):137-139,连续16年筛查中大肠腺瘤检出率及随访结果,筛查组共发现大肠息肉773例，腺瘤497例 筛查人群中腺瘤发生率22.08% 切除所发现的腺瘤，16年随访中1例癌变（1/497=0.2%） ，大大低于文献中腺瘤恶变率4-11%的报告 世界华人消化杂志2004;12(1):137-139,大肠腺瘤的药物治疗干预,腺瘤的阿司匹林预防,272例有结肠腺瘤史的病人每天口服160或300mg阿司匹林或安慰剂，共4年 1年时238例患者完成结肠镜检查: 126个阿司匹林组中38例发现至少1个腺瘤（30%） 112例安慰剂组（41%）有息肉 两组大于5mm腺瘤分别是13个（10%）和26个（23%）（P0.01) 大于10mm分别为1%和6% 口服阿司匹林可以减少腺瘤复发率 Benamouzigr R GASTROENTEROLOGY 2003;125:328336,腺瘤的阿司匹林预防,945例患有0.5cm腺瘤，半年内切除 阿司匹林口服300mg/天,对照组服安慰剂 其中853例在3年中进行了第二次结肠镜检查 434例服阿司匹林中99（22.8%） 复发 419例服安慰剂中，121例（28.9%）复发 发生晚期腺瘤:阿司匹林组41例（9.4%）；安慰剂组63例（15%） 结论是每天服阿司匹林可减少结肠腺瘤复发。 RICHARD F. A. LOGAN GASTROENTEROLOGY 2008;134:2938,腺瘤的阿司匹林预防,635例结肠癌中517例至少作了一次结肠镜检查，并在进入查前4个月内切除所有发现的息肉 每天口服325mg阿司匹林,或安慰剂，平均随访31个月 325mg阿司匹林组17%发生腺瘤，平均息肉数0.3个; 安慰剂组27%发生息肉，息肉数0.5个（P=0.003） 阿司匹林组发生息肉的RR=0.65,两组不良反应相同 结论：每天口服阿司匹林可以降低结肠癌手术后 患者发生腺瘤的比率 Sandler RS N Engl J Med 2003; 348: 883890.,小剂量阿司匹林预防效果更好,1121年龄21-80岁（平均57岁）结肠腺瘤病人,3个月内切除了息肉或16个月内切除了至少1cm腺瘤， 所有病人在进入观察前3个月内均作了结肠镜检查 一组口服阿司匹林81mg或325mg/天，一组用安慰剂 3年后服81mg组37%发生腺瘤；325mg/天组45%发生腺瘤；对照组为47% 81mg组与对照组比P0.05。 Baron JA N Engl J Med 2003; 348: 891899.,西乐葆预防散发性大肠腺瘤的多中心观察,参加中心:32个国家,107个中心 患者:1738例; 30岁; 入组前3个月内肠镜显示1个6mm 或2-10个腺瘤,并经内镜切除; 排除FAP/HNPCC/IBD/癌 药物:安慰剂:628例; 西乐葆933例(400mg/d) 时间:3年 New Engl J Med 2006;355:885-95,西乐葆对腺瘤的预防性治疗效果,服用西乐宝腺瘤发生的相对危险为0.64两组比较0.001,181/557,83/334,175/840,95/589,西乐葆对预防散发性大肠腺瘤的效果,参加中心:72个中心(美、澳、加、英) 患者:2457例; 30岁; 入组前3个月内肠镜显示 1个6mm/2-10个腺瘤,并经内镜切除; 排除HNPCC/IBD/癌 药物:安慰剂:679例; 400mg/d西乐葆()685例; 800mg/d西乐葆()671例 时间:3年 New Engl J Med 2006;355:873-84,西乐葆对腺瘤的预防性治疗效果,271/608,83/286,186/613,66/357,137/601,76/400,西乐葆()相对危险 西乐葆()相对危险 0.67 0.55 与安慰剂比P0.001 0.001,赛来昔布和阿司匹林 治疗FAP结肠腺瘤的疗效,组别 息肉数(个)(median) 息肉减少率(%) 0个月 9个月 赛来昔布400mg组 30.0# 5.0$ 86.69 赛来昔布200mg组 21.5& 11.5* 51.81 阿司匹林组100mg 21.5 13.0 37.89 #与$，t=3.012,P0.01 &与*，t=2.606,P0.05 $与*，2=5.617,P0.05,阿司匹林治疗结肠腺瘤性息肉图示,治疗前,治疗后,高低危险腺瘤治疗的选择,经内镜切除的114例恶性息肉(中数大小为2.5cm)病人中,无血管侵袭者称为低度危险;其它称为高度危险 例数 中数随访 残留癌 补充 存活数 （月） % 手术 低危险 54 76 无 无 33例 恶性息肉 高危险 60 57 27 52例 不详 恶性息肉 U. Seitz Dis Colon Rectum 2004;47:1789-1796,免费健康咨询,抗氧化剂无结肠腺瘤的预防作用,17620例腺瘤荟萃分析未能证实抗氧化剂(vitamins A, C, E and selenium )可以发挥结肠腺瘤的一级或二级预防作用。 Pharmacol Ther 2006；24：281291,饮食与腺瘤的发生,肠镜未发现腺瘤者（228例）为对照进行多元逻辑回归分析。 the National Naval Medical Center 从1994到1996年以病例对照方式，分析了239例肠镜诊断的腺瘤（146新腺瘤，93例复发腺瘤）的病人的饮食与腺瘤的关系 Mathewi A Int. J. Cancer: 108, 287292 (2004),饮食与大肠腺瘤的相关性,一项病例对照研究，221例结肠癌，525例腺瘤，578例邻居对照 每天吃蔬菜发生远端结肠腺瘤的危险较低（RR=059,CI:0.39-0.89）， 直肠癌（RR=0.46,CI:0,37-0.91） 每天摄入豆类，近端结肠腺瘤的危险低RR=0,58,CI:0.37-0.91;远端结肠0.63CI:0.45-0.88; 每天吃海澡类直肠癌危险低RR=0.42,CI:0.22-0.82 每天吃鱼和软体海生动物近端结肠腺瘤的危险低RR=0.67CI:0.45-0.99;远端腺瘤的RR=0.70CI:0.52-0.94 Kato I Jpn J Cancer Res 1990;81:1101-1108,溃疡性结肠炎恶变,116篇报告的荟萃分析：西方UC恶变率为3.7%， 我们统计327例溃结为 0.87%(2/327) UC恶变的危险因素： 长期不愈10年恶变率2%；20年为8%；30年为18% 病变范围直肠为1.7；左半为2.8；全肠炎为14.8% 有CRC家族史高于无家族史的一倍 伴原发性硬化性胆管炎20年累计癌发生率为3% Gastroenterol 2006;130:1634-1648,医学百事通，免费健康咨询,UC的结肠镜监测,目的：早期发现异型增生 监测的效果： 监测者手术后年生 存率 未监测者 监测的方法：每隔cm活检块组织,高度警惕UC的异型增生,UC活检发现 高度异型:42%有同步癌 低度异型:16%有同步癌 10个前瞻研究:从低度异型发展为高度异型增生/癌的5年累计率54% Gastroenterol 2006;130:1