原发性醛固酮(修改版本)ppt课件.ppt

原发性醛固酮增多症（诊治指南） J Clin Endocrin Metab，2008,Case Detection,Diagnosis and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline),2008年6月美国J Clin Endocrin Metab杂志 美国内分泌学会发起,国际内分泌学会、国际高血压学会、欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、日本内分泌学会、日本高血压学会6家学会共同参与组织制订,定义,原醛症是一组醛固酮分泌增多，肾素-血管紧张素系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病。（Conn综合征 1955年） 醛固酮增多：原发性 继发性 （肾血流 RAS）,原醛症的常见原因/分型,肾上腺腺瘤 （APA） 6090% （多单侧腺瘤，2cm） 单侧或双侧肾上腺增生 （IAH）2530% 遗传缺陷所导致的糖皮质激素可调节的醛固酮增多症（GRA） 醛固酮癌，分泌醛固酮组织,发病率,大于10%（所有高血压人群） 1、2、3级高血压患者中的患病率分别为2%、8%和13% 顽固性高血压( resistant hypertension)：17% 23%。,临床表现,高血压 （大多数患者的唯一表现） 仅有9%37%的病人有低血钾 因此，低血钾可能只存在于较严重的病例中；只有50%的腺瘤和17%的增生病人血钾小于3.5mmol/L；低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均很低,低血钾表现：神经肌肉，心脏、肾脏表现,少见的典型病例,高血压 低血钾、高血钠 碱血症 尿钾高：血钾25mmol/24h 部分可有蛋白尿，肾功能减退,推荐筛查的病人,高血压2 级（血压160179/100109mmHg）；3级（血压180/110mmHg） 药物抵抗性高血压 高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾 高血压伴有肾上腺意外瘤 有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压病人 原醛症患者一级亲属的高血压病人,诊断流程,筛查指标,血浆醛固酮/肾素比值 ARR,诊断性试验,亚型分类,ARR测定,条件： 清晨起床后2小时，坐位5-15分钟 小心采血，避免溶血和血流淤滞 纠正低血钾 不限盐 室温存血样（放置在冰上会促进非活性肾素向活性肾素的转化），离心后快速冷冻血浆 干扰药物洗脱2-4周 测定值,筛查和诊断性实验需停用影响醛固酮水平的药物 阻滞剂、甲基多巴，可乐定假阳性 ACEI,ARB,CCB,利尿剂假阴性 可用降压药物： 缓释维拉帕米 Verapamil 肼苯哒嗪 Hydralazine 盐酸哌唑嗪 Prazosin Hydrochloride 甲磺酸多沙唑嗪 Doxazosin Mesylate 盐酸特拉唑嗪片 Terazosin Hydrochloride,ARR的影响因素,年龄：当年龄65岁时，年龄对肾素的降低的影响大于对醛固酮的降低的影响 取血时间，最近的饮食，体位以及维持该体位的时间 药物 取血方法，取血困难 血钾水平 肌酐水平（肾衰假阳性ARR）,ARR的影响因素,ARR的影响因素,ARR的计算和结果判断,醛固酮(ng/dl)/肾素 (ng/mlh)（aldosterone-renin ratio， ARR） 醛固酮(pg/ml)/10*肾素 (ng/mlh) ARR 20, 30, 40, 同时醛固酮 15ng/dl，高度怀疑原醛 清晨起床后至少2小时，坐位5-15分钟，之前不限制食盐摄入,大多数学者认为,ARR 25 时高度提示原醛症; ARR 50 者则可以确诊 结合高醛固酮水平（15ng/dl) 需除外因使用利尿剂使血钾降低而抑制醛固酮的分泌,或因肾脏受损而出现的低PRA,故采用PAC /PRA比值仅作为原醛症的筛选试验,如果ARR的测定值仍不能确定诊断，高血压可以被对醛固酮测定结果影响小的药物控制，停用可能影响ARR的其他药物至少2周,诊断流程,筛查指标,血浆醛固酮/肾素比值 ARR,诊断性试验,口服钠负荷试验 盐水输注试验 氟氢可的松抑制试验 卡托普利试验 试验前应停用对测定有影响的药物，纠正低血钾,亚型分类,口服钠负荷试验：200mmol/d(6g/d),3天 尿醛固酮12ug/24h(+) 盐水输注试验：卧位1h后NS 2L ivgtt 4h 血浆醛固酮，5ng/dl(-);10ng/dl(+) 氟氢可的松抑制试验：0.1mg, q6h,4d,补钠钾 血浆醛固酮6ng/dl 卡托普利试验：25-50mg，立位1h 血浆醛固酮受抑30%(-),口服钠负荷试验,原醛患者高钠状态下，高醛固酮不被抑制。 钠摄入200mmol/d（6g/d）3天。补充钾在正常范围。d3晨到d4晨留24h尿测醛固酮。 排除PA：无肾脏疾病时，尿醛固酮12ug/24h（33.3 nmol/d），14ug/24h（38.8 nmol/d）。 禁忌：严重高血压、肾功能不全、心衰、心律失常、严重低血钾等。,静脉钠输注试验,卧位至少1小时后卧位输注生理盐水2000ml，4小时输完，08:00-09:30开始，0h和4h取血测定肾素、醛固酮、血钾，监测血压和心率 输注后血浆醛固酮10ng/dl高度怀疑PA，5-10ng/dl不能确定 禁忌：严重高血压、肾功能不全、心衰、心律失常、严重低血钾等。,氟氢可的松抑制试验,口服0.1mg氟氢可的松Q6h 4天，同时服用KCl 缓释片（Q6h，血清钾接近4mmol/l），缓释NaCl（30mmol，3次/日），保持尿钠至少 3mmol/kg。第4天10:00患者坐位取血测醛固酮，7:00和10:00测定血浆皮质醇。 PRA6ng/dl确诊PA。,卡托普利试验,坐位或站立至少1小时后患者口服25-50mg卡托普利。0，1，2小时坐位取血测定PRA，血浆醛固酮和皮质醇。 卡托普利抑制血浆醛固酮（30%）。PA患者血浆醛固酮仍高，PRA仍低。双侧肾上腺皮质增生患者醛固酮偶有降低。,诊断流程,筛查指标,血浆醛固酮/肾素比值 ARR,诊断性试验,口服钠负荷试验 盐水输注试验 氟氢可的松抑制试验 卡托普利试验 试验前应停用对测定有影响的药物,亚型分类,肾上腺CT扫描 单侧或双侧肾上腺病变（腺瘤或增生） 确诊原醛症的病人年龄在20岁以下，有原醛症或有年轻人卒中的家族史， 则应做基因检测以确诊或排除GRA,分型,先做肾上腺CT， 除外大的占位（肾上腺皮质腺癌可能）。 肾上腺CT结果与肾上腺静脉取血（AVS）结果综合分析。 正常肾上腺 单侧大腺瘤（1cm） 肾上腺增粗 单侧微腺瘤（1cm） 双侧大腺瘤或微腺瘤 肾上腺瘤可以表现为小的低密度结节（一般4cm。,CT的局限性,小的醛固酮瘤可能被看成双侧肾上腺皮质增生。 明显的微腺瘤可能仅仅为局部增生。 无功能的单侧肾上腺大腺瘤也较为常见（尤其40岁），从CT上无法与醛固酮瘤区分。 单侧肾上腺增生可能CT正常。,肾上腺静脉取血（AVS）,敏感性和特异性高（95%，100%） 定位诊断的金标准 有创性： 确诊后 选择手术治疗 需鉴别是单侧或双侧肾上腺病变（腺瘤或增生） 由有经验的放射科医生,经皮质醇纠正后两侧醛固酮比值4.0，单侧病变 经皮质醇纠正后两侧醛固酮比值3.0，双侧 发现单侧醛固酮瘤，AVS敏感性95%，特异性100%，CT敏感性78%，特异性75%,立卧位试验： 131 I 胆固醇肾上腺扫描,体位刺激试验,过夜卧床8小时以上，取血前至少4小时未起床，晨8时卧位取静脉血，然后肌注速尿0.7mg/kg，最高不超过50mg，接着站立或行走2h，期间不能饮水，上午10时站立位再次取血。 鉴别腺瘤和增生： 醛固酮瘤：受ACTH调节，清晨卧位时最高，中午立位时低 双侧肾上腺皮质增生：不受ACTH调节，清晨卧位时低，中午立位时明显增高,治疗,单侧病变：腹腔镜单侧肾上腺切除术 不能手术者予盐皮质激素受体拮抗剂 双侧病变：盐皮质激素受体拮抗剂治疗 螺内酯（安体舒通）一线用药 依普利酮作为选择用药(选择性醛固酮拮抗剂） GRA：小剂量肾上腺糖皮质激素，以纠正高血压和低血钾。 其他药物：CCB、ACEI、ARB；醛固酮合成酶抑制剂,醛固酮瘤：安体舒通100-200mg/天，3-4次，2-4周。 药物治疗：安体舒通大剂量控制后，维持量25-50mg/天。 双侧肾上腺增生：钙通道阻滞剂、ACEI,怀疑原醛,ARR筛查,正常,排除原醛,诊断性试验,受抑制,不受抑制（确诊）,肾上腺CT,可手术,AVS,单侧,肾上腺切除术,盐皮质激素受体拮抗剂,双侧,（+）,不能手术,小结,高血压中原醛发病率10% 原醛中低血钾发生率只有9-37% 筛查指标：ARR 诊断性试验 AVS：定位诊断 治疗,高血压，低血钾,排除饮食，腹泻，药物等的影响,同一原因,醛固酮增多症,原醛,继发性醛固酮,糖皮质激素增多,皮质醇增多症,盐皮质激素过多,ACTHRAS,RAS, 醛固酮降低,17-羟化酶，11-羟化酶，11-类固醇脱氢酶缺陷；性激素、糖皮质激素功能异常；盐皮质激素灭活减少或转化减少，前体增多,Liddle综合征,肾脏缺血导致肾素,分泌肾素的肿瘤,肾素受抑，醛固酮增多,肾素、醛固酮均增多,肾素、醛固酮均受抑,肾素、醛固酮均受抑,低钾血症,30mmol/d,30mmol/d,肾外失钾,摄入少 消化道丢失 皮肤丢失 钾分布异常等,血压