课件：肿瘤病人的急症.ppt

1,肿瘤病人的急症 及其处理,南医大二附院肿瘤内科 刘国建,2,肿瘤急症的发生,与恶性肿瘤本身有关 （分布、代谢、转移） 与治疗恶性肿瘤的药物和手段有关（生理、药理、毒性反应）,3,肿瘤急症的特点,可危胁患者生命 或导致不可逆的功能损害 常发生于可能治愈的患者及 可能获得短期缓解的可治疗患者,4,肿瘤急症的特点,常能被预测和预防 早期识别和治疗肿瘤急症， 有可能延长患者生存期、 改善患者生存质量。,5,常见的肿瘤急症,心血管系统：心包填塞、 上腔静脉综合征 呼吸系统：肺浸润、大咯血、 气道阻塞、 治疗引起的肺损伤,6,常见的肿瘤急症,神经系统：精神状态改变、 癫痫、 背痛 消化系统：胃肠道炎症、 梗阻、出 血、穿孔,7,常见的肿瘤急症,血液系统：血小板异常 血栓性静脉炎 弥漫性血管内凝血 造血细胞增殖增多/机能不全 泌尿系统：尿路梗阻,8,常见的肿瘤急症,感染：发热伴中性粒细胞减少、 特殊脏器的感染、 特殊病原体感染 化疗引起：变应性反应、外渗,9,常见的肿瘤急症,代谢:高钙血症、低血糖、肿瘤溶解综合症、抗利尿激素分泌不当综合症 (低钠血症):肺部肿瘤、十二指肠及胰腺肿瘤、原发灶不明的肿瘤、间皮瘤等,10,常见的肿瘤急症,生物反应调节剂引起： 过敏； 血压改变、心律不齐、心肌缺血； 支气管痉挛、呼吸窘迫综合症、肺水肿； 癫痫、精神错乱、感知功能异常、昏迷；出血或血栓形成等凝血性疾病,11,常见的肿瘤急症,上腔静脉综合征 肿瘤溶解综合征 高钙血症,12,上腔静脉综合征,Superior Vena Cava Syndrome (SVCS),13,上腔静脉综合征,定义： 通过上腔静脉的血流 部分或完全受阻 所引起的一系列临床表现。 亚急性疾病,14,上腔静脉综合征,上腔静脉阻塞的可能机制: 血栓形成 纤维化 外来压迫 肿瘤侵犯(8090),15,上腔静脉综合征病理生理,上腔静脉特点 从左、右无名静脉到右心房（68cm） 头颈、上肢、上胸部血液回流主要静脉 腔大（1.52cm）、 壁薄、柔软、 压力低(512cmH20)，易受压,16,上腔静脉综合征病理生理,上腔静脉特点 位于纵隔中间，周围结构相对坚硬： 胸骨、气管、右支气管、主动脉、肺动脉、肺门淋巴结、气管旁淋巴结等 易受临近占位性病变的侵害,17,上腔静脉综合征病理生理,上腔静脉阻塞导致 头颈、上肢、上胸部区域静脉压升高，严重时可高达200500cm2 面部、上肢水肿，胸膜、心包渗出， 气管水肿， 心搏出量减少、大脑水肿,18,上腔静脉综合征病理生理,上腔静脉长时间阻塞： 血栓形成和中枢神经系统损害 缓慢发展时，形成广泛的侧支循环： 奇静脉、乳房内静脉、胸外侧静脉、椎旁静脉、 食道静脉丛、 皮下静脉等,19,上腔静脉综合征临床表现,特点： 起病隐匿,逐渐形成典型的症状与体征 症状与体征在前倾、弯腰、仰卧时加重,20,上腔静脉综合征临床表现,常见症状： 呼吸困难( 63%) 头面部肿胀( 50%) 咳嗽 (24%) 上肢肿胀 (18%) 胸痛 (15%) 吞咽困难 (9%),21,上腔静脉综合征临床表现,常见体征： 颈静脉怒张 (66%) 胸壁静脉怒张 (54%) 面部水肿 (46%) 多血质 (19%) 紫绀 (19%),22,上腔静脉综合征病因,常见病因： 恶性肿瘤（占78% 86%） 50年代： 40%由梅毒性主动脉瘤、 结核性纵隔炎引起,23,上腔静脉综合征病因,svcs Bell等 Schraufngel等 Parish等 Yellin等 总数 病例 159人(%) 107人(%) 86人(%) 63人(%) 415人(%) 肺癌 129(81) 67(63) 45(52) 30 (48) 271 (65) 淋巴瘤 3 (2) 10 (9) 8 (9) 13 (21) 34 (8) 其它肿瘤 4 (3) 14(13) 14(16) 8 (13) 40 (10) 非肿瘤 2 (1) 16(15) 19(22) 11 (18) 50 (12) 原因不明 21(13) 21 (5),24,上腔静脉综合征病因,（一）肺癌： SVCS中，肺癌约占65% ,以右肺癌为多。 4960例肺癌患者 （Salsali and Cliffton） SVCS 发生率 4.2% 来自右肺 80% 病理亚型 小细胞肺癌（常见）， 鳞癌,25,上腔静脉综合征病因,（一）肺癌： 370例SVCS肺癌病理亚型 - 病理亚型 例数 SVCS(%) - 小细胞癌 142 38 鳞癌 97 26 腺癌 52 14 大细胞癌 43 12 未分类 34 9 总数 370 100 -,26,上腔静脉综合征病因,（二）非何杰金氏淋巴瘤 SVCS中，淋巴瘤约占8% NHL侵犯纵隔, 是SVCS的常见病因 HD常常侵犯纵隔,但极少引起SVCS,27,上腔静脉综合征病因,（二）非何杰金氏淋巴瘤 NHL，915例： 其中SVCS 36例(4%) 弥漫性大细胞 23例 淋巴母细胞 12例 滤泡性大细胞 1例 （M. D. Anderson Cancer Center ， Perez-Soler et al ）,28,上腔静脉综合征病因,（三）其他恶性肿瘤: 胸腺瘤 生殖细胞瘤 转移癌（乳腺癌）,29,上腔静脉综合征病因,（四）非肿瘤原因 特点： 病史长，有足够时间进行诊断。 生存期长，平均生存期9年，而肺癌的平均生存期5月。（Schraufnagel et al.） 病因： 组织胞浆菌病（ 纵隔纤维化） 中心静脉置管/起搏器（血栓形成 ）,30,上腔静脉综合征病因,（五）儿童SVCS （少见， 70%医源性） 可继发于： 先天性心脏病的心血管手术 脑积水的脑室心房分流术 肠道外营养的静脉置管术,31,上腔静脉综合征临床诊断,临床诊断：（容易） 典型的症状与体征,32,上腔静脉综合征临床诊断,常见症状： 呼吸困难、头面部及上肢肿胀, 在仰卧或前倾时加重。 其他症状： 咳嗽、头痛、恶心、头晕、视力改变、 声嘶、胸痛、咽下困难、晕厥、癫痫样发作等,33,上腔静脉综合征临床诊断,常见体征： 颈静脉怒张、面部水肿、多血质、紫绀、呼吸急促。 阻塞缓慢发展,可形成侧支循环: 腹壁、上胸部和背部见到扩张的静脉支。,34,上腔静脉综合征病因诊断,（一）影像检查： 胸片：多数患者的胸片显示肿块 胸部CT： 分辨胸腔结构，监定纵隔肿物，指导经皮肺穿刺术，帮助设计放疗计划，观察疗效等,35,上腔静脉综合征病因诊断,上腔静脉综合征患者胸片改变(Parish) _ 胸片结果 N _ 上纵隔增宽 55 64 胸水 22 26 右肺门肿块 10 12 双肺弥漫性浸润 6 7 心脏肥大 5 6 气管旁淋巴结钙化 4 5 (前)纵隔肿块 3 3 正常 14 16 _,36,上腔静脉综合征病因诊断,组织学检查 _ 检查方法 例数 阳性例数 阳性率() _ 痰细胞学 59 29 49 胸穿 11 8 73 骨髓活检 13 3 23 淋巴结活检 88 59 67 支纤镜检 111 57 51 纵隔镜检 39 30 77 胸廓切开术 48 47 98 _,37,上腔静脉综合征病因诊断,有843例SVCS患者进行了损伤性与半损伤性诊断性操作，其中10例出现并发症，无死亡病例。( Ahmamn等) 诊断性操作如纤维支气管镜、纵隔镜、胸廓切开术、锁上淋巴结活检等，并未给SVCS患者带来过多危险。,38,上腔静脉综合征病因诊断,纵隔镜检查： 诊断率高，并发症约5%，无相关死亡报告 CT引导下经皮肺穿刺术： 安全、有效、（取代胸廓切开术） 胸廓切开术：其他方法无效时考虑,39,上腔静脉综合征诊断,40,上腔静脉综合征治疗,治疗目的：缓解症状 尽力治疗原发肿瘤 （SCLC、NHL、生殖细胞瘤占了SVCS的一半) 治疗方法： 根据病理诊断与疾病分期而定 （SVCS的愈后明显地与原发病的愈后相关）,41,上腔静脉综合征治疗,血管内支架、血管成形术等 迅速缓解症状 可在对因治疗前进行,42,上腔静脉综合征治疗,一、化疗 尽量避免从上肢静脉注入化疗药物。 SVCS可能伴有: 血流速度减慢，血栓形成，静脉炎， 不稳定的药物分布等情况。,43,上腔静脉综合征治疗,（一）SCLC 化疗放疗 标准治疗 无论先行化疗或放疗，均能迅速有效地缓解SVCS症状。 先化疗后放疗，有可能缩小放疗野,44,上腔静脉综合征治疗,（一）SCLC 643例SCLC患者中，55例出现SVCS (8.5%) 其中48例先行化疗，35例症状缓解(73%) ， 另7例先行放疗，3例缓解(43%) 。 开始治疗710天后， SVCS症状得以缓解（ Sculier et al）,45,上腔静脉综合征治疗,（二）NHL NHL伴SVCS患者治疗结果分析： 30例患者分别接受化或/和放疗，均于2周内症状缓解。 （M. D. Anderson Cancer Center）,46,上腔静脉综合征治疗,（二）NHL 不论化、放疗均能缓解NHL伴SVCS症状。 22例弥漫大细胞NHL，18例获缓解，其中：单独放疗者6/6例复发， 单独化疗者4/7例复发， 化放疗者5/9例复发。,47,上腔静脉综合征治疗,（二）NHL 继发于NHL的SVCS极少需要在诊断前进行治疗。 . 首选化疗。 大细胞淋巴瘤患者，纵隔肿物大于10cm时加放射治疗可能获益。,48,上腔静脉综合征治疗,二、放疗 non-SCLC伴SVCS：首选放疗 可改善临床症状体征，但总的预后欠佳。 一年生存率 17%；二年生存率2%。（Armstrong et al） 可选择放置血管内支架来替代姑息放疗。,49,上腔静脉综合征治疗,二、放疗 多数SVCS患者可选用放疗。 如果SVCS患者伴有气管受压等情况出现 ，应及时放疗。,50,上腔静脉综合征治疗,二、放疗 剂量 1、初始大剂量： 3 4 cGy 24次 随后常规剂量至总量30 50 cGy。 2、初始常规剂量，至总量 30 50 cGy。 （无明确资料显示二者区别）,51,上腔静脉综合征治疗,二、放疗 几乎90患者三周内自觉症状获得缓解,但常易复发 。 症状改善可能是SVC血流改善，亦可能是侧枝循环血流改善。,52,上腔静脉综合征治疗,肺癌引起的SVCS放疗野包括： 原发灶、纵隔、肺门、锁骨上窝等。 （Armstrong et al.s ）,53,上腔静脉综合征治疗,三、血管内支架（经皮腔内血管成形术） 联合血管内治疗，包括：血栓溶解 血管成形术 血管内支架放置,54,上腔静脉综合征治疗,三、血管内支架 （经皮腔内血管成形术） 目的：改善、维持SVC的血液流通 适应症：良、恶性原因所至SVCS,55,上腔静脉综合征治疗,三、血管内支架（经皮腔内血管成形术） 75例恶性肿瘤伴SVCS患者放置了血管内支架，SVC阻塞症状均获改善，90%症状改善维持至患者死亡。（Nicholson et al.） 并发症： （0% 50%） 出血、支架移位、支架闭塞、肺栓塞,56,上腔静脉综合征治疗,四、手术 适应症：良性病因所至SVCS 方法：血管移植术、旁路分流 多数良性病因所至SVCS患者无需手术治疗亦能长期生存。 如果SVCS发展迅速或是胸骨后甲状腺肿、主动脉瘤等所至，可考虑手术治疗。,57,上腔静脉综合征治疗,五、血栓溶解疗法 适应症：中心静脉置管/起搏器引起血 栓形成而至SVCS。 药物：脲激酶、链激酶、重组组织型 纤维蛋白溶酶原激活剂等。 SVCS症状出现5天后用药，疗效欠佳。,58,上腔静脉综合征治疗,六、对症处理 卧床，抬高头部 吸氧 利尿（血栓形成的危险性增加） 低盐饮食 激素应用,59,上腔静脉综合征治疗,建议-SVCS病因确诊前 对症处理： 卧床（抬高头部）、吸氧、 利尿、激素、抗凝、 放置血管内支架等。,60,上腔静脉综合征治疗,建议-SVCS病因确诊前 明确诊断： 查痰、胸穿、锁上淋巴结穿刺或活检、 支纤镜检、CT引导下肿物穿刺、 纵隔镜检、胸廓切开术等。,61,上腔静脉综合征治疗,建议-SVCS病因确诊后 恶性病因 SCLC、NHL：化疗、放疗 NSCLC：放疗、放置血管内支架,62,上腔静脉综合征治疗,建议-SVCS病因确诊后 良性病因： 进展缓慢：血管内支架 病情进展迅速、胸骨后甲状腺肿、动脉瘤者，考虑手术治疗。 中心静脉置管/起搏器引起血栓形成而至SVCS，血栓溶解疗法。,63,肿瘤溶解综合征,Acute tumor lysis syndrome,64,肿瘤溶解综合征：定义,肿瘤细胞溶解破坏后， 细胞内容物迅速释放到血液中， 使其在血中浓度升高，危及生命。,65,肿瘤溶解综合征：特征,高尿酸血症 高钾血症 致命的心律失常 高磷酸盐血症 急性肾功能衰竭 低钙血症,66,肿瘤溶解综合征：发生,肿瘤负荷大 增殖比率高 化疗敏感 (恶性淋巴瘤、急性白血病、少数实体瘤),67,肿瘤溶解综合征：代谢特点,尿酸 细胞溶解 血钾 肾小管 肾功能 磷酸盐 血钙,68,肿瘤溶解综合征：预防与治疗,化疗前2448小时开始 水化：3000ml/m2/D 别嘌呤醇：200500mg /m2/D 碱化：（尿PH7） 利尿：非噻嗪类利尿药（必要时）,69,肿瘤溶解综合征：预防与治疗,监测： 电解质、肾功（每1224小时） 24小时尿量、尿常规、尿PH值 低血钙：静脉输注葡萄糖酸钙 高血钾：钠钾交换树脂、胰岛素,70,肿瘤溶解综合征：预防与治疗,血液透析： 血钾6mmol/L(6mEq/L) 血尿酸0.59mmol/L(10mEq/L) 血磷3.2mmol/L(10mEq/L) 液体过量 伴有症状的低血钙,71,高钙血症,Hypercalcemia,72,高钙血症：,骨骼中动员出的钙超出了肾脏排泄的阈值，导致高钙血症的发生。 高钙血症可引起机体生理、病理改变，影响多器官功能，甚至危及生命。,73,高钙血症：主要病因,原发性甲状旁腺机能亢进 肿瘤：癌症中的发生率约为10% 主要：骨髓瘤、乳腺癌(40%) 其次：非小细胞肺癌 较少：结肠癌、前列腺癌、 小细胞肺癌,74,高钙血症：可能发病机理,肿瘤侵犯骨骼，形成破骨性骨吸收。 常见于骨髓瘤、乳腺癌、肺癌等， 伴有溶骨性破坏。 （临床骨转移发生的频率与严重程度和高钙血症之间无明显关系）,75,高钙血症：可能发病机理,甲状旁腺激素相关蛋白(PTH-RP) 部分癌性高钙血症患者， 伴有 PTH-RP 升高。,76,高钙血症：可能发病机理,前列腺素(PGE) 肿瘤细胞促进内源性的PGE释放， 增强破骨细胞活性。,77,高钙血症：可能发病机理,破骨细胞激活因子(OAFS)： 包括多种细胞因子，具有增 强破骨细胞的骨吸收作用。 转化生长因子、IL1、CSF、TNF,78,高钙血症：临床表现特点,涉及多系统，非特异性。 易与不良反应、晚期衰竭、中枢转移等相混淆。 初期以疲倦、嗜睡、恶心、呕吐、多尿等为常见。,79,高钙血症：临床表现,全身症状：脱水、体重减轻、 厌食、瘙痒、烦渴。 神经肌肉：疲乏、嗜睡、 肌肉无力、反射减弱、 癫痫、意识模糊、昏迷,80,高钙血症：临床表现,胃肠道：恶心、呕吐、便秘、肠梗阻 肾脏：多尿、肾功能不全 心脏：心动过缓、P-R延长、Q-T间 期缩短、T波增宽、心律失常,81,高钙血症：实验室检查,血Ca2.75mmol/L(11mg%)； 血K，血Cl ； 血P正常/； BUN ， Cr ； ALP ,82,备注,高钙血症： 血Ca2.75mmol/L(11mg%)； 显著高血钙： 血Ca3.25mmol/L(13mg%)； 高血钙危象： 血Ca4.0mmol/L(16mg%)；,83,高钙血症：治疗,病因治疗 癌性高钙血症多发生于治疗失败 晚期肿瘤患者 降低血钙水平 增加尿中钙的排泄 减少骨的重吸收 增加骨与钙的结合,84,高钙血症：治疗,停用增加血钙的药物：利