课件：椎管内麻醉 (2).ppt

第六章 麻醉病人的护理,教学目标,1.掌握全身麻醉、局部麻醉和椎管内麻醉病人麻醉前后的护理评估和护理措施。 2.熟悉不同种类麻醉的护理诊断/医护合作性问题。 3.了解不用种类手术选择不同麻醉方法的原则及全身麻醉、椎管内麻醉病人要达到的护理目标。,第一节 概述,任务分析概念 麻醉：是应用药物或其他方法（针刺）消除病人手术过程中的疼痛，保障病人安全，为手术创造良好条件的技术。,理想麻醉要求,安全 无痛 精神安定 适当肌松,麻醉分类,A 全身麻醉,全麻 局麻,定义: 麻醉剂作用于CNS, 使之抑制,病人的意识和痛觉消失,肌肉松弛,反射活动减弱。 优点: 具变通性; 无论时间长短皆适用; 易于控制。 缺点:抑制呼吸循环S; 具爆炸危险性。,定义: 麻醉剂作用于周围NS,使相应区域的痛觉消失,运动出现障碍,但病人意识清醒。 优点:易于控制呼吸道; 较少产生呼吸S方面合并症; 对循环S抑制较小。 缺点: 无法解除焦虑; 缺乏变通性; 时效短。,一 麻醉方法,(一)、全身麻醉（方法） 吸入麻醉 静脉麻醉,全麻药物,吸入麻醉：异氟烷、恩氟烷、氧化亚氮等 （挥发性）。 静脉麻醉：硫喷妥钠（反射性喉痉挛、呼吸暂停） 氯胺酮,基础麻醉,基础麻醉：肌内注射硫喷妥钠或静脉注射羟基丁酸钠等使病人进入睡眠状态，但是止痛不全，维持时间短，常需配合局麻。常用于小儿外科中、小手术。相当与很浅的全身麻醉。,复合麻醉,指两种或两种以上的全麻药或方法复合应用以达到最佳麻醉效果。 包括：全静脉复合麻醉 静-吸复合麻醉,(二)、椎管内麻醉,是将麻醉药选择性注入椎管内的某一腔隙，使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法，也称椎管内阻滞麻醉。 分类：蛛网膜下隙阻滞麻醉和硬脊膜外隙阻滞麻醉。 特点：神志清醒，镇痛效果肌肉松弛良好。 缺点：易致生理紊乱。,椎管内麻醉,简称腰麻 阻滞部分脊神经 L3L4或L4L5间隙 腹部平面以下全麻痹 药：普鲁卡因 丁卡因,腰麻体位与穿刺点,蛛网膜下腔阻滞麻醉,硬膜外麻醉 阻滞脊神经根 节段范围内麻醉 临床主要应用 药:利多卡因等,硬脊膜外隙阻滞麻醉,(三)、局部麻醉 表面麻醉 （浅表手术、内镜检查） 局部浸润麻醉 （应用最广） 区域阻滞麻醉 （乳房良性肿瘤切除术等） 神经干（丛）阻滞麻醉 （颈部、上肢、等）,常用局麻药,普鲁卡因 （限用1000mg=1.0g) 丁卡因（限用80mg) 利多卡因（限用400mg) 布比卡因（限用150mg),麻醉方法选择,病情程度 身体状况 手术部位 手术范围,第二节 麻醉前护理（病人护理）,一、护理评估 1.健康史：麻醉史、手术史、药物过敏史、用药史等。 2.身体状况：重要器官功能、体液失衡情况、牙齿、麻醉部位皮肤、脊柱等 3.实验室及其他检查 4. 心理状况 评估病人对麻醉和手术的耐受力,国际通用ASA分类法,第一类(I) 病人的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育、 营养良好，能耐受麻醉和手术。 第二类() 病人的心、肺、肝、肾等实质器官有轻度病变，但代偿 健全，对一般麻醉和手术能耐受。 第三类() 病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能减退， 虽在代偿范围内，但施行麻醉和手术危险需很谨慎。 第四类() 病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能代偿 不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术很危险。 第五类(V) 病人病情危重，随时有死亡威胁，麻醉和手术异常危险。 如系急症手术，则在评定的级别后加E(emergency)，以资区别。,病人护理护理诊断,焦虑与恐惧 担心麻醉和手术成功率有关。 有呼吸循环功能异常的危险 与心、肺疾病或麻醉药物不良反应有关。 知识缺乏 缺乏有关麻醉、手术及配合的知识。,（一）提高麻醉手术耐受力 改善病人的全身状况：纠正营养不良、 贫血、失调。 术前2周禁烟，痰液粘稠者雾化吸入 血压：180/100Hg 血糖：8.3mmol/L（空腹）， 尿糖 （+），酮体（）,护理措施,心理护理,简单介绍麻醉实施方案及配合方法，并将麻醉、手术中需要注意的问题和可能遇到的不适做适当的交代，以取得合作，并消除病人对麻醉的恐惧心理。,(三)饮食护理,为了防止术中、后呕吐物误吸导致窒息。 1.择期和限期手术：禁食12小时、禁饮4小时。 2.急症手术：时间允许者催吐以排空胃或清醒时气管插管。 麻醉物品准备,（五）麻醉前用药,1、目的 （1）镇静以稳定病人情绪，缓解焦虑和恐惧 （2）抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅 （3）减少麻药的不良反应(消除一些不利的神经反射) （4）提高痛阈，缓解术前疼痛和加强麻醉效果；使麻醉过程平稳。,2常用药物,（1）抗胆碱药 常用阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg，麻醉前30分钟肌内注射。 抑制呼吸道和口腔腺体分泌，有利于呼吸道通畅。 抑制迷走神经兴奋，避免术中心动过缓或骤停。 全麻和椎管内麻醉前不可缺少的药物。 由于阿托品影响心血管系统的活动尤为明显，故甲状腺功能亢进症、高热、心动过速等病人不宜使用，而改用东莨菪碱。,（2）催眠药,巴比妥类（苯巴比妥钠等） 有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能防治局麻药毒性反应。 故为各种麻醉前常用药物。 一般用苯巴比妥钠0.1g（成人剂量），麻醉前30分钟肌内注射。,（3）安定、镇静药,成人常用地西洋（安定）510g或氟哌利多（氟哌啶）5mg，麻醉前30分钟肌内注射。 有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松弛作用。 还有一定的抗局麻药毒性的作用。,（4）镇痛药,成人常用哌替啶50100mg肌内注射，或吗啡510mg皮下注射。 能与全麻药起协同作用，从而减少麻药用量。 剧痛病人麻醉前应用可使其安静合作。 椎管内麻醉前使用能减轻腹部手术中的内脏牵拉反应。 于局麻前使用，可强化麻醉效果。 因有抑制呼吸中枢的副作用，尤其是吗啡副作用更明显，故小儿、老年人应慎用，孕妇及呼吸功能障碍者禁用。,第三节 麻醉后的监测与护理,一、护理评估 （一）健康史（手术过程） （二）身体状况评估 （三）实验室及其他检查,1全身麻醉的并发症,全脊髓麻醉,硬膜外麻醉的最严重的并发症，主要是由于腰麻范围失控或硬膜外阻滞穿刺时不慎刺破硬脊膜而未被发现，并降硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下隙而导致的全脊髓麻醉。 病人可在数分钟内出现呼吸停上、血压下降，甚至意识丧失，若发现不及时或处理不当可导致病人心跳骤停。 一旦发生应立即施行人工呼吸，加快输液并静注血管收缩药以维持血压正常，若发生心跳骤停，应立即进行心肺复苏。 预防：硬外麻经导管注药前应回抽无脑脊液回流后方可注药；先给试验剂量35ml，观察510分钟，如无局麻药误注入蛛网膜下腔表现，再继续注药。,2椎管内麻醉主要并发症 （2）,3.局部麻醉并发症,主要类型 1、毒性反应（血药浓度过高所致全身毒性反应） 2、过敏反应（见于酯类局麻药） 毒性反应常见原因 药液浓度高、用量大，超过病人耐受力 误将药液注入血管 局部组织血运丰富，局麻药吸收过快 病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的局麻药耐受力降低 药物间相互影响导致毒性增高,防治局麻药中毒,麻醉前用巴比妥类、地西泮等预防和减轻毒性反应。 限量用药 注射前回抽，防注入血管 加入0.1%肾上腺素（减慢吸收，减少毒性反应，延长麻醉时间）。但高血压、心脏病、老年人、指（趾）和阴茎神经阻滞者禁用。,局麻药毒性反应的分型与表现,二、护理诊断,低效性呼吸形态 与舌后坠、粘痰堵塞、误吸所致呼吸 道阻塞或麻醉过浅、深等因素有关。 心排出量减少 与术中失血失液、全麻药不良作用或原 有心血管疾病等因素有关。 有受伤的危险 全麻苏醒期躁动不安或椎管内麻醉并发 症（肢体感觉或运动障碍）有关 潜在并发症 呕吐、窒息、感染、心律失常,三、护理措施,（一）一般护理 1体位 一般术后平卧6小时 全麻未清醒病人注意平卧、头偏向一侧 腰麻病人必须去枕平卧6小时 病情平稳者可考虑改为半卧位 2维护体温正常 3防止意外损伤 :专人守护、加床栏,4饮食 早期禁食、禁饮 6小时后，根据病情考虑饮食 5吸氧 6其他 门诊局麻手术者在手术室外休息30分钟方可离院,（二）病情观察,1意识、精神 2生命体征 3液体出入 4肢体感觉、运动 5其他情况 恶心、呕吐 头痛 尿潴留等,（三）治疗配合,1维持呼吸功能 保持呼吸通畅 呼吸减弱或呼吸困难者 继续吸氧 必要时辅助呼吸 2维持循环功能,3防治腰麻后头痛 原因：多次穿刺、或穿刺针太粗使穿刺孔过大，脑脊液从穿刺孔漏至硬膜外隙，致颅内压下降；颅内血管扩张引起血管性头痛；蛛网膜下隙出血、某些麻醉药或消毒时的碘酊随针带入脑脊液等刺激脑膜。 预防： 细针穿刺，避免穿刺时出血穿刺前脱碘使用质量可靠的局麻药 术后去枕平卧68h等。 治疗：平卧休息，用药或针刺。严重者可向硬脊膜外隙注入生理盐水或中右。,4配合防治局麻药中毒 5 缓解疼痛（如PCA 应用） 通过镇痛 泵持续输入小剂量镇痛药，许病人根据自身对疼痛感受触发释放一定剂量镇痛药，达到有效镇痛效果方法。 6 其他对症 处理,（四）心理护理 鼓励病人表达心理感受 引导病人调整好心态促进康复 （五）健康指导 麻醉后不适或并发症，一般具有时间性，随着麻药作用消失，可不留任何后遗症； 少数腰麻后头痛者出院时仍未缓解，不必忧虑，注意休息和营养，都能自愈。,随堂练习,1.正常麻醉前应常规：D A6h禁食，2h禁饮 B4h禁饮食 C24h禁饮食D12h禁食，4h禁饮 E8h禁食，4h禁饮 2. 下列不属于全身麻醉的是：E A. 吸入麻醉 B. 静脉麻醉 C. 基础麻醉 D. 复合麻醉 E. 腰麻 3.将麻醉药注入蛛网膜下腔的麻醉方法是：D .硬膜外麻醉 .区域阻滞麻醉 .全身麻醉 .腰麻 .以上四种都不是,4.局麻药中加0.1肾上腺素的主要目的是C .对抗毒性反应 .抗过敏作用 .减少局麻药物的吸收 .保证局部组织供氧 .以上均可 5.全身麻醉病人完全清醒的标志是：D A呻吟 B呼吸加快 C眼球转动