课件：支气管哮喘教学.ppt

内科学-呼吸系统疾病,山西医科大学第二医院呼吸科 薄建萍,支气管哮喘,呼吸系统疾病的分类,阻塞性疾病： 不完全可逆性：COPD、OSAHS 可逆性：支气管哮喘 限制性疾病：间质性肺疾病、矽肺、胸腔积液、气胸 感染性疾病：肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、结核病 肿瘤：肺癌,支气管哮喘,呼吸系统疾病的进展,支气管哮喘 OSAHS 吸入疗法成为呼吸系疾病重要治疗方法 肺减容术治疗严重肺气肿 肺血栓栓塞症（肺栓塞） 机械通气治疗呼吸衰竭 间质性肺疾病的诊断,支气管哮喘 Bronchial Asthma,?BHR+触发因素哮喘发作,支气管哮喘,概述,是近年来临床疾病中进展最大的疾病 过去认为是“医不治喘”，现已成为可控制、可预防的疾病 全球哮喘防治的创议（Global Initiative for Asthma-GINA）是目前防治哮喘的指南 但我国仅有6的哮喘患者在正规治疗，大多数患者因没有接受正规治疗已经或即将发展成肺气肿、肺心病，一部分甚至英年早逝。,支气管哮喘,定义,支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T细胞等)和细胞组分参与的 气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,支气管哮喘,流行病学,发病率范围：4-32，且以年1的惊人速度增长，由于各种原因全球还有大量潜在的病例； 哮喘至少好发于三个年龄段：婴儿至学龄前期、青年期（1825岁）和老年期（6675岁）。来自图森儿童呼吸系调查的资料表明，6岁前儿童仅半数幸免于哮喘；,支气管哮喘,我国的患病率为1-4，儿童为3-5；以此估算全国有哮喘患者1500万； 儿童成人，发达国家发展中国家，城市农村； 约40的患者有家族史； 常与其他过敏性疾病同时存在，合并过敏性鼻炎者70%。,支气管哮喘,病因,遗传因素：多基因遗传有关， 与气道高反应性、IgE调节、特异性反应相关的基因 环境因素：室内外空气污染，感染，食物，药物等； 触发因素：气候变化、运动、妊娠、上感、食道返流等。,支气管哮喘,发病机制,变态反应 气道炎症 气道高反应性 神经-受体调节机制,支气管哮喘,一、变态反应,IgE介导肥大细胞脱颗粒平滑肌收缩,粘液分泌增加,血管通透性增高和炎症细胞浸润 1.速发型(IAR):立即发生反应,15-30min达高峰,2h后逐渐恢复正常。 2.迟发型(LAR):约6h左右发病,持续时间长,可达数天。 3.双相型(DAR),支气管哮喘,二、气道炎症-哮喘的本质,炎症细胞(10余种) 炎症介质(50多种)：组胺、前列腺素(PG)、白三烯(LTs)、血小板活化因子(PAF)等 细胞因子(30多种) 总之，哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与，相互作用的结果，关系十分复杂，是目前研究的热点。,支气管哮喘,三、气道高反应性(BHR) Bronchial Hyperresponsiveness,定义：气道高反应性系指气管、支气管的一种异常敏感状态，对于各种刺激（物理、化学、生物学）因子表现出一种过强、过早的反应，一般认为BHR是支气管哮喘的主要特征。,支气管哮喘,BHR形成机理,肥大细胞 （特异性激发）,次级细胞激活聚集 （嗜酸C、中性粒C、血小板）,巨噬细胞 （非特异性激发）,炎症(慢性气道增厚、狭窄),支气管上皮联接损伤 迷走神经裸露,支气管平滑肌增生、 肥厚及异常收缩,气道高反应性,支气管哮喘,四、神经-受体调节机制,1.肾上腺素能神经-受体失衡 受体功能低下，受体反应性增加； 2.胆碱能神经-受体失衡 迷走神经张力亢进；M1、M3，M2 3.非肾上腺素能、非胆碱能神经功能（NANC）失调 舒张性物质：VIP、NO 收缩性物质：P物质、神经激肽,支气管哮喘,哮喘发病机制示意图,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子以 及炎症介质相互作用,神经调节失衡 上皮细胞及气道平滑肌 结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,支气管哮喘,病理气道的慢性炎症,肉眼：肺膨胀及肺气肿，肺柔软疏松有弹性，支气管及细支气管内有粘稠痰液及粘液栓 支气管壁增厚、粘膜肿胀充血，肺不张。 显微镜：气道上皮下多种炎症细胞浸润，粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，支气管平滑肌痉挛。 气道重建：支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮下纤维化 肺气肿、肺心病。,支气管哮喘,临床表现,一、症状有多样性并有其特点 1.四大主要症状： *喘息 *呼吸困难 *咳嗽 *胸闷 *痰出喘平 2.发作性，反复性，常在夜间或清晨发作、加剧； 3.部分患者发作有季节性； 4.40%有家族史 5.哮喘合并过敏性鼻炎者达78%,支气管哮喘,二、体征,1.发作时：胸廓饱满，双肺叩诊呈过清音，双肺可闻哮鸣音，呼气音延长； 2.严重发作时：患者呈端坐呼吸，大汗淋漓，烦燥不安，紫绀，心率增快，奇脉，沉默肺。,支气管哮喘,辅助检查,1.血液检查：Eos wbc ,N 2.痰液： Eos-尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体），粘液栓（Curschmann螺旋体），透明的哮喘珠（Laennec珠） 细菌培养。,支气管哮喘,3.肺功能检查:,FEV1、 FEV1 /FVC、MMER、MEF25， MEF50，PEF及肺气肿时的表现。 直接评价气流受限 *支气管舒张试验：可逆性 *峰值流速变异率（PEFR） 间接评价气道高反应性 *气道激发试验 *运动试验 判断病情严重程度,支气管哮喘,4.动脉血气分析-判断病情严重程度，决定机械通气的指征,pH,PaCO2,PaCO2,pH,早期呼碱,中期正常,pH=7.40 PaCO2=40mmHg,晚期呼酸或 呼酸合并代酸,PaO2逐渐下降,支气管哮喘,辅助检查,5.胸部X-ray： 发作时两肺透亮度增加，呈过度充气状态； 有助于发现并发症并进行鉴别诊断。 6.特异性变应原的检测,支气管哮喘,诊断-诊断标准,1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,支气管哮喘,诊断标准,4、除外其它疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 5、症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少具备以下一项试验阳性: (1)支气管激发试验或运动试验阳性; (2)支气管舒张试验阳性FEV1增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml; (3)峰值流速(PEF)日内变异率或昼夜波动率(PEFR)20%。,支气管哮喘,诊断-分期,1.急性发作期： 2.慢性持续期: 3.缓解期：系指经过治疗或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,支气管哮喘,表：哮喘慢性持续期病情评估,病情,临床特点,肺功能特点,所需吸入药物量,间歇发作,间歇出现症状， 每周1次短期发作， 夜间哮喘每月2次， 发作间期无症状,肺功能正常， PEF,FEV180%, PEFR20%,轻度,症状每周1次， 但每月2次,PEF,FEV180%, PEFR20%-30%,中度,重度,每日有症状，发作 影响活动和睡眠， 夜间哮喘每周1次,PEF,FEV160-80%, PEFR30%,症状频繁发作， 夜间哮喘频繁发作， 严重影响睡眠，体力 活动受限,PEF,FEV130%,500-800ug/d,200-500ug/d,800-2000ug/d,支气管哮喘,表：哮喘急性发作期分级标准,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌 哮鸣音 脉率(次/分） 奇脉 吸药后PEF值 PaO2(FiO2 21%) PaCO2 SaO2 pH,步行、上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑/尚平静 无 轻度增加 常无 散在，呼吸末期 70% 正常 95%,稍事活动 喜坐位 常有中断 时有 有 增加 可有 响亮、弥漫 100-120 可有 50-70 60-80mmHg 40mmHg 90-95%,休息时 端坐呼吸 单字 常有 大汗淋漓 常30 常有 响亮、弥漫 120 常有 45 90 降低,不能讲话 嗜睡意识模糊 胸腹矛盾运动 减弱、沉默肺 120，变慢,支气管哮喘,鉴别诊断,1.心源性哮喘： 有原发病的病史及体征 咳粉红色泡沫样痰 双肺可闻广泛的湿罗音和哮鸣音及心脏病的其他体征 鉴别困难时忌用肾上腺素和吗啡，可用2受体激动剂或氨茶碱,支气管哮喘,2.慢支喘息型（实际为慢支合并哮喘） 3.支气管肺癌 4.变态反应性肺浸润（过敏性肺炎） 5.重叠综合征（overlap) 7.其他：气胸、气管内外的压迫、食道返流、肺栓塞、冠心病等。,支气管哮喘,并发症,发作时-气胸、纵隔气肿、肺不张 长期反复发作-慢支、肺气肿、肺心病,支气管哮喘,治疗-治疗原则,慢性气道炎症-抗炎首选且十分重要 尽管无法根治，但可有效控制（控制率95以上） 反复发病以致死亡是因误、漏诊或治疗不当 根据不同的医疗条件及文化背景设计治疗方案 设计分级（阶梯式治疗）药物治疗-用最少的药物完全控制哮喘 除了偶发哮喘外，必须用抗炎治疗,支气管哮喘,治疗目的-控制症状，减少发作，提高生活质量，达到临床根治,1、控制哮喘症状并予以维持； 2、防止哮喘病情的恶化； 3、尽可能使患者的肺功能在正常水平； 4、保持患者正常的活动能力； 5、避免平喘药物的不良反应； 6、防止气道重建； 7、避免哮喘引起的死亡。,支气管哮喘,?BHR+触发因素哮喘发作,?-代表今后研究的方向 ?-基因异常、免疫异常,支气管哮喘,BHR,触发因素,哮喘发作,+,长期预防（阶梯式治疗）,尽量避免（可行性）,快速缓解,主动治疗（临床根治）,被动治疗（救命治疗）,1、表面激素吸入 布地奈德BUD（普米克） 氟替卡松FP （辅舒酮） 倍氯米松BDP（必可酮） 2、LABA 福莫特罗 沙美特罗 3、白三烯调节剂 安可来、顺尔宁 4、色甘酸钠、酮替酚 5、小剂量茶碱,接触过敏原 室内外空气污染 吸烟（被动吸烟） 运动（儿童多见） 食道返流 天气变化 病毒和细菌感染 药物,1、2激动剂(吸入、口服) 博利康尼（特布他林） 喘乐宁（沙丁胺醇） 舒喘灵（沙丁胺醇） 奥克斯都保（福莫特罗） 邦备（班布特罗） 沙美特罗 2、抗胆碱能药物 爱全乐(溴化异丙托品) 3、茶碱类(控释片、缓释片) 4、全身应用糖皮质激素,支气管哮喘,一 级,二 级,三 级,四 级,降 级 治 疗,间 断 发 作,轻 度 持 续,中 度 持 续,严 重 持 续,适 级 开 始 治 疗,哮 喘控 制 至 少 3 个 月 降 级 治 疗,Global Initiative for Asthma (1999),哮喘长期预防分级方案,支气管哮喘,长期预防用药-糖皮质激素,糖皮质激素是最有效的抗炎药物 1、作用机制-多环节炎症抑制 抑制炎症细胞的迁移和活化； 减少微血管渗漏； 抑制细胞因子的生成； 干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放； 增强平滑肌细胞2受体的反应性；,支气管哮喘,抗炎药使用原则,早 期 用 药 长 期 用 药序 贯 疗 法 阻 断 气 道 炎 症 的 发 展 控 制 症 状 改 善 肺 功 能 降 低 气 道 的 反 应 性 联 合 用 药,Global Initiative for Asthma,支气管哮喘,2、用药方法序贯疗法 V首选甲强龙 80mg，bid；PO首选强的松 其他：氢化可的松，地塞米松 长期用药：吸入激素 3、注意事项,支气管哮喘,快速缓解用药- 2受体激动剂,1、作用机制 激动呼吸道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP含量增加，游离Ca2+减少，从而松驰支气管平滑肌,支气管哮喘,2、注意事项 按需用药，MDI的使用方法 长期应用可引起2受体功能下调 掩盖和加重BHR 副作用,支气管哮喘,快速缓解用药-茶碱类,1、作用机制 抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内cAMP浓度 具有腺苷受体拮抗作用 刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩 增强气道纤毛清除功能 小剂量茶碱有抗炎作用,支气管哮喘,2、使用方法 主张用缓释片或控释片：舒弗美、葆乐辉 口服剂量：6-10mg/kg/d 有效血浓度：10-20ug/ml,支气管哮喘,3、注意事项 治疗指数窄，易中毒 胃肠道症状：恶心、呕吐 心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降 呼吸中枢兴奋 严重者抽搐、死亡,支气管哮喘,快速缓解药-抗胆碱药,阻断节后迷走神经通路，降低其兴奋性 阻断因吸入刺激物因起的反射性支气管收缩而起舒张支气管作用 副作用少，口苦或口干感,支气管哮喘,其他用药,抗组胺药：H1受体拮抗剂 祛痰药 雾化吸入药 脱敏疗法 免疫治疗,重症哮喘(致死性哮喘) 的治疗,支气管哮喘,一、定义,重症哮喘是指哮喘急性发作，经常规治疗无效，或呈暴发性发作，发作开始后短时间内进入危重状态，容易迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，成为危及生命的哮喘（fatal asthma），又称致死性哮喘。,支气管哮喘,二、分类,1、缓发持续型(致死哮喘型)(痰栓形成型) *多见，占8090%，以气道炎症为主 2、突发急进型(致死哮喘型)(气道闭塞型) *少见，占1020%，以支气管痉挛为主， *死亡率高，但机械通气治疗效果好,支气管哮喘,致死性哮喘的特征及其演变过程,患者和家庭的心理学 特征，社会、文化和 经济因素,忽视哮喘症 状，习惯于 哮喘的不适,没有及时就医 或没有正规应 用激素治疗,哮喘持续状态； 呼吸衰竭； 各种并发症,突然发作严重的气道闭塞,死亡,型,型,支气管哮喘,三、重症哮喘发生原因,1、吸入抗原持续存在 2、病毒和细菌感染 3、激素用量不足或不及时，茶碱过量 4、失水 5、精神紧张 6、出现气胸、肺不张等并发症,支气管哮喘,四、重症哮喘的治疗,一、吸氧：可高浓度（30） 二、药物治疗 1、2激动剂吸入：泵式雾化机 2、氨茶碱静点：浓度：0.5-1mg/kg/h 总量：序贯疗法,支气管哮喘,4、25%MgSO4 受体拮抗剂：酚妥拉明 5、补液、湿化气道 6、纠正电解质紊乱 7、应用强有效的抗生素,支气管哮喘,三、机械通气,1、指征：药物不能缓解，出现： 意识障碍 经吸氧后，PaO250mmHg pH140bpm(adult), 180bpm(children),支气管哮喘,2、方法： 首选鼻（面）罩通气：BiPAP、CPAP 气管插管（气管切开）呼吸机治疗,支气管哮喘,五、哮喘死亡率增加的原因,1、致死性哮喘例数增多 2、治疗不利（特别是抗炎治疗）