课件：高脂血症.ppt

高脂蛋白血症,一、高脂蛋白血症流行病学,成人患病率18.6%。 高胆固醇血症2.9% 高甘油三酯血症11.9% 高低密度脂蛋白血症7.4% 边缘性胆固醇升高3.9%,高脂血症与动脉粥样硬化密切相关。 降低血浆胆固醇水平是预防冠心病 的有效措施。,二、血脂的基本概念,血浆中的脂类统称为血脂。,中性脂肪,（一）血浆脂蛋白的分类、组成及结构,血脂在血浆中是以脂蛋白的形式而运输的。 1、血浆脂蛋白的分类 1）电泳法：根据电泳迁移率不同而分开。 -脂蛋白（ - LP） 快 前-脂蛋白（pre -LP) -脂蛋白（ -LP) 乳糜微粒（CM） 慢,2） 超速离心法：根据密度不同而分开,高密度脂蛋白（HDL） 高 低密度脂蛋白（LDL） 极低密度脂蛋白（VLDL） 乳糜微粒（CM） 低 血中游离脂酸与清蛋白结合运输，不列入血浆脂蛋白之内。,脂蛋白的大小（超速离心法）,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直径 (nm),VLDL,5,10,IDL,VLDL,乳糜 残粒,HDL3,HDL2,乳糜 微粒,LDL,Lp(a),2、脂蛋白的基本结构,甘油三酯,3、血浆脂蛋白的组成,各种血浆脂蛋白的组成没有质的差别，但其组成比例及含量大不相同。,血浆脂蛋白的组成特点,CM含甘油三酯最多，其次是VLDL； LDL含胆固醇及胆固醇酯最多； HDL含蛋白质最多。,1）CM的代谢 TG占88-90%，TC占9%，载脂蛋白apo A I 和apo C （1）来源：源于食物中的TG，由小肠粘膜细胞合成，经淋巴入血。 （2）功能：血中外源性TG运输形式，提供能量。将胆固醇转移给HDL。 （3 ）与动脉硬化关系：不明确。,（4）代谢过程：,2）VLDL 的代谢 TG占50%以上，TC占10%，载脂蛋白apo B100 和apo C,（1）来源：源于食物中的TG，主要由肝细胞合成，分泌入血，少量来自小肠。 （2）功能：是血中内源性TG及胆固醇的运输形式。 （3）与动脉硬化关系：是危险因素，常与胰岛素抵抗同时存在，能改变血浆脂蛋白比例，其升高时HDL降低。,（4）代谢过程,3）LDL的代谢 50%是TC，包括游离脂肪酸，载脂蛋白apo B100,（1）来源：在血浆中由VLDL转变而来，主要在肝脏合成，少部分自食物。 （2）功能：是血中内源性胆固醇的运输形式。 （3）与动脉硬化的关系：是首要引起动脉粥样硬化和冠心病的因素，,（4）代谢过程,4）HDL的代谢 脂质和蛋白质各占一半。脂质主要成分是TC和磷脂，甘油三酯含量少。载脂蛋白apo A I ，其次是apoA II,（1）来源：主要由肝细胞合成，此外，小肠也可合成少量，还有血浆中CM、VLDL 脂解过程中所释放的磷脂、胆固醇及apo也可产生新生的HDL。 （2）功能：将胆固醇从肝外组织转运到肝进行代谢（逆向转运）。 （3）与动脉硬化关系：抗动脉硬化。其功能是转运胆固醇入肝脏，抗LDL氧化，促进血管内皮细胞修复。,（4）代谢过程,其结构与LDL相似，但功能独立，是 引起动脉粥样硬化的独立危险因素。,5）脂蛋白（a）,6）中间密度脂蛋白,（1）是由VLDL转化过程中的中间产物， 结构中胆固醇比VLDL增加。生成部位在 血循环和肝脏中。生理意义不详。 （2）组成：TG40%，TC30%磷脂20%， 蛋白10%，游离脂肪酸10%。 （3）与动脉硬化关系：是危险因素，正 常情况下浓度很低。,（二）载脂蛋白,血浆脂蛋白中的蛋白质部分称载脂蛋白（apolipoprotein，apo）。,1、与脂质结合，使其溶于水； 2、结合和转运脂类，稳定血浆脂蛋白的结构； 3、调节脂蛋白代谢关键酶的活性； apo A I 激活LCAT，促进胆固醇酯化 apo A II 激活肝脂肪酶（HL） apo C II 激活脂蛋白脂肪酶（LPL） 4、参与识别脂蛋白受体。,载脂蛋白的功能,（三）脂蛋白受体,血浆脂蛋白必须与细胞膜上的受体 结合才能进入细胞内进行分解代谢。目 前了解较清楚的是LDL受体。其受损可 发生家族性高胆固醇血症。,（四）胆固醇转运蛋白,其功能有介导高密度脂蛋白中的胆 固醇酯和低密度脂蛋白中的甘油三脂交 换；促进高密度脂蛋白中的胆固醇转运； 促进胆固醇酯在细胞和血浆之间的转运； 参与胆固醇的逆转运过程。,（五）脂代谢酶,1、脂蛋白酶 2、肝脂酶 3、LCAT脂酶 4、肝脏甘油三酯酯酶 催化甘油三酯水解。,脂蛋白代谢三种关键酶的比较,（六）血脂代谢的激素调节,当血液中甘油三酯含量上升时，身体内哪些激素的分泌量会上升？哪些激素的分泌量会相对下降？,上升：胰高血糖素、肾上腺素,下降：胰岛素,1、胰岛素,1）促进葡萄糖合成糖原，抑制糖原分解； 2）促进脂质合成和储存； 3）促进蛋白质合成。,2、胰高血糖素,1）促进糖原分解和糖原异生； 2）激活脂肪酶，促进脂肪分解，易引起酮体 生成增加； 3）抑制胰岛素分泌。,3、甲状腺素,1）促进蛋白质合成，过多则促进分解；、 2）提高基础代谢； 3）抑制糖原合成，增加糖原分解； 4）促进脂肪氧化，可降低胆固醇。,4、肾上腺素,1）抑制蛋白质合成； 2）抑制脂肪细胞对糖的利用，升高血糖 和血脂； 3）抗胰岛素作用； 4）促进糖异生。,脂肪组织,肝脏,血管,血糖,甘油三酯分解为甘油和脂肪酸，代谢中间产物转化成葡萄糖,将甘油和脂肪酸转化为葡萄糖或肝糖元,血糖,甘油三酯,胰高血糖素,胰岛素,来源,去路,血脂,三、脂蛋白的代谢,回顾人体内脂类物质的来源和去路,（一）血液中甘油三脂的来源和去路,小肠,脂肪组织,肝脏,血管,食物中油脂和脂肪的消化吸收,甘油三酯,甘油三酯分解转变为甘油和脂肪酸,将甘油和脂肪酸重新合成甘油三酯；糖类物质转化成甘油三酯,乳糜微粒,极低密度脂蛋白,1、血液中甘油三脂的来源,经淋巴循环,外源性,内源性,血管壁细胞,肝脏,血管,甘油三酯水解为甘油和游离脂肪酸,甘油三酯,将甘油和脂肪酸转化成糖类物质,2、血液中甘油三脂的去路,组织细胞,甘油和脂肪酸氧化分解释放能量,乳糜微粒,极低密度脂蛋白,（二）血液中胆固醇的来源和去路,小肠,小肠细胞,肝脏,血管,食物中胆固醇的吸收 300500mg,胆固醇,自身合成胆固醇,1、血液中胆固醇的来源,自身合成胆固醇,外源性,内源性,组织细胞,肝脏,血管,利用胆固醇合成生物膜、部分激素、维生素D3等,胆固醇,2、血液中胆固醇的去路,胆固醇被加工成胆汁酸排出体外,低密度脂蛋白,高密度脂蛋白,总结：脂蛋白在血脂代谢中的功能,转运外源性甘油三酯,转运内源性甘油三酯,携带胆固醇运送到全身组织,吸收外周组织中多余胆固醇运至肝脏,外源性脂蛋白代谢的意义,食物中甘油三酯过多，合成机体的甘油 三酯亦多； 如脂蛋白脂酶不足或结构变异，血中游 离脂肪酸增多； 二者可致血脂升高，是冠心病的危险因素。,内源性脂蛋白代谢的意义：,食物中脂肪、碳水化合物，特别是糖摄入过多 载脂蛋白缺乏 脂酶不足 肝脏合成胆固醇过多 肝外组织利用胆固醇能力下降,高 混 胆 合 固 或 型 醇 高 血 脂 症 血 症,血脂高于正常值的上限为高脂血症，即高脂蛋白血症。 我国人民血脂 异常显著增多, 动 脉粥样硬化性疾病 和糖尿病发病率日 益增高。,四、血浆脂蛋白代谢异常,标准：成人空腹1214小时血甘油三酯超过2.26mmol/L(200mg/dl)；胆固醇超过6.21mmol/L(240mg/dl) 高脂蛋白血症分为六型。 高脂血症可分为原发性和继发性两大类。,血脂异常的临床分型,降低,低高密度脂蛋白血症,b、 、,混合型高脂血症,、,高甘油三酯血症,a,高胆固醇血症,WHO表型,HDL-C,TG,TC,分型,高脂蛋白血症分型,高脂蛋白血症的表型分类法,型 - or - - - a型 - - - b型 - 型 - 型 - or - - 型 -,TG TC LDL VLDL CM,40,1.04,降低,200,2.26,60,1.55,160,4.14,240,6.19,升高,150-199,1.7-2.26,130-159,3.37-4.14,200-239,5.18-6.19,边缘升高,150,1.76,130,3.37,200,5.18,合适范围,我国人群的血脂合适水平,TC TC LDL-C LDL-C HDL-C HDL-C TG TG mmol/L mg/d mmol/L mg/d mmol/Lmg/d mmol/L mg/d,LDL致动脉粥样硬化 HDL抗动脉粥样硬化,黏附分子,内膜,血管腔,内皮细胞,LDL,LDL,MCP-1,巨噬细胞,细胞因子,泡沫细胞,被修饰的 LDL,HDL抑制LDL的氧化,HDL抑制黏附因子的表达,HDL 促进胆固醇逆向转运,单核细胞,降低LDL、VLDL，提高HDL,血脂异常的危险分层,心血管危险因素 血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,血脂检测项目,基本检测项目：TC,TG,HDL-C,LDL-C 对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行这四项检测 其他检测项目 非HDL-C 小而密的LDL 脂蛋白(a) 载脂蛋白AI 载脂蛋白B,血脂异常的检出,建议一般人群进行健康体检（包括血脂测定） 应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群 20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂。 缺血性心血管病及其高危人群，应每3-6个月测定血脂。 因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。,血脂检查的重点人群,已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者； 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者； 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者； 有皮肤黄色瘤者； 有家族性高脂血症者 其他可考虑作为血脂检查的对象： 40岁以上男性； 绝经期后女性。,心血管病综合危险的定义,危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险 用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性脑卒中）危险来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险,心血管病主要危险因素,高血压（BP140/90mmHg或接受降压药物治疗） 吸烟 低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C40mg/dl） 肥胖（BMI28Kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性85cm，女性80cm） 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发生心肌梗死时55岁，一级女性亲属发病时65岁） 年龄（男性55岁，女性65岁） 糖尿病,本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外 还包括以上具有独立作用的主要危险因素。,血脂异常危险分层,*危险因素包括:年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖 危险：括号内百分数指1名50岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险,血脂异常的治疗原则,最主要目的是为防治冠心病 应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平 无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。 根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物。 需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。 将降低LDL-C作为首要目标,个体化调脂的基本概念,建议按照 有无冠心病及其等危症 有无高血压 其他心血管危险因素的多少 结合血脂水平 综合评估心血管病的发病危险 将人群进行危险性高低分类 用于指导临床开展血脂异常的干预,开始治疗标准值及治疗目标值,*极高危病人心血管疾病+ 1)急性冠脉综合征病人 2)糖尿病,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),TC 120(3.1),TC 160(4.14),TC 160(4.14),极高危：ACS，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C 100(2.6),LDL-C 100(2.6),LDL-C 100(2.6),TC 160(4.14),TC 160(4.14),TC 160(4.14),高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C 130(3.41),LDL-C 160(4.14),LDL-C 130(3.41),TC 200(5.2),TC 240（6.21）,TC 200(5.2),中危：(10年危险性5-10),LDL-C 160(4.14),LDL-C 190(4.92),LDL-C 160(4.14),TC