课件：周围性面瘫的康复.ppt

周围性面瘫,一、定义 是指特发性面神经麻痹，又称Bell麻痹，原因不明、急性发病的单侧周围性面神经麻痹 。 二、病因及病理 本病的最常见诱因有：掏耳朵、剔牙、饮酒、生气，劳累，受凉。在此基础上导致面神经营养血管痉挛收缩，导致神经失营养水肿，脱髓鞘及轴突变性改变；神经失去应有功能不能支配相应肌肉运动而瘫痪。在正常情况下，面部左右两侧张力相等，所以嘴不歪，以左侧面肌瘫痪为例，则左侧因失去正常神经支配而张力变小所以被右侧牵拉过去造成嘴歪向右侧。,按病因分类： 1、创伤性面瘫 各类创伤所导致的颅底骨折，特别是颞骨骨折可能伴发面瘫，面部外伤也可以倒致面神经的直接损伤，中耳的穿通伤和冲击伤可能导致面瘫的发生，其他较少见的可导致面瘫的创伤还有鼻通气伤，反应性神经瘤，电焊工的电火花伤，闪电伤以及高空性麻痹和潜水病等。 2、神经源性面瘫 多指面神经茎乳空以上部分的病损引起的面瘫表现，以先天性面瘫多见也有部分是由于面神经有些部位受压或发育不良所导致的。,3、感染性面瘫 感染引起的面瘫在整个周围性面瘫病例中仅占小比例，包括特异性感染和非特异性感染两方面。其中外耳道炎症，中耳炎，如急性化脓性腮腺炎，栓塞性海绵炎，头部带状疱疹等都是引起面瘫较为常见的感染因素。还有其他罕见因素等。 4、代谢性因素导致的面瘫 由于全身代谢功能异常导致的面瘫以严重的糖尿病最常见，还有甲状腺功能亢进或底下，怀孕 ，高血压，维生素A缺乏也可伴发面瘫。,5、肿瘤相关性面瘫 肿瘤相关性面瘫主要指发生在颅内或颅外的肿瘤直接或间接侵及或压迫神经从而造成周围性面瘫。 6、中毒引起的面瘫 文献也有因为全身或局部中毒引起面瘫的报道。 7、医源性面瘫 是近几年发病率升高的面瘫因素之一，其损伤的性质和创伤面瘫一直，其不同点在于面神经的损伤范围限制在手术或治疗介入的范围之内，伤情比较单纯。,8、特发性面瘫 实际上，特发性面瘫是周围性面瘫最常见因素，几乎超过半数的周围性面瘫患者为Bell面瘫，单对其诊断一定是在排除其他因素之后。 9、新生儿面瘫 新生儿面瘫指患儿出生时即有面瘫的表现，一般有先天性和后天获得性两大类。新生儿获得性面瘫又分出生前和出生后获得性面瘫，前者多由于孕妇在怀孕过程中受到外界因素影响，或在宫内环境的改变而导致的各类面神经或颞骨及面神经管发育畸形。后天获得性面瘫以产伤多见，如分娩时胎儿胎头变形及产钳夹伤。此类面瘫多表现轻微，接近90%的患儿能完全恢复，因此多学者不赞成对新生儿面瘫进行过早的矫正手术。,面神经分支 1、颅外段分支 面神经出茎乳孔后，在距皮肤表面23cm向前外。并稍向下经外耳道软骨和二腹肌后腹之间，在腮腺覆盖下，经茎突根部的浅面，进入腮腺，形成五组分支，由上至下依次为： （1）颞支：分布于额肌、眼轮匝肌上份、耳上肌和耳下肌。 （2）颧支：分布于眼轮匝肌、颧肌和提上唇肌。 （3）颊支：位于腮腺导管上方的称为上颊支，位于导管下方的称为下颊支。分布于颧肌、笑肌、提上唇肌、提口角肌、口轮匝肌和颊肌等。 （4）下颌缘支：分布于降口角肌、降下唇肌。 （5）颈支：分布于颈阔肌，并有分支与颈横神经交通。,2、面神经管段的分支 （1）岩大神经：主要含有副交感节前纤维，其节后纤维分布于泪腺、鼻和腭黏膜的腺体。 （2）镫骨肌神经：支配镫骨肌。 （3）鼓索：含有两种纤维，即味觉纤维和副交感纤维。分布于舌前23的味蕾、下颌下腺及舌下腺的分泌。,三、临床表现 1.本病可发生于任何年龄，男性略多。通常急性起病，症状可于数小时或13日内达到高峰。起病出可见麻痹侧乳突区、耳内或下颌角疼痛。 2. 患侧表情肌瘫痪 额纹消失不能皱额蹙眉 眼裂变大不能闭合&闭合不全 Bell征(闭眼时露出白色巩膜) 鼻唇沟变浅口角下垂示齿口角偏向健侧 鼓腮&吹口哨漏气(口轮匝肌瘫痪) 食物滞留病侧齿颊间(颊肌瘫痪),3. 鼓索以上面神经病变: 同侧舌前2/3味觉丧失 镫骨肌支以上受损: 舌前2/3味觉丧失和听觉过敏 膝状神经节病变(Hunt综合征)： 周围性面瘫 舌前2/3味觉障碍 听觉过敏 患侧乳突部疼痛 耳廓和外耳道感觉减退 外耳道和鼓膜疱疹,面神经炎的静止检查 茎乳突：检查茎乳突是否疼痛或一侧颞部、面部是否疼痛。 额部：检查额部皮肤皱纹是否相同、变浅或消失，眉目外侧是否对称、下垂。 眼：检查眼裂的大小，两侧是否对称、变小或变大，上眼睑是否下垂，下眼睑是否外翻，眼睑是否抽搐、肿胀，眼结膜是否充血溃疡，是否有流泪、干涩、酸、胀的症状。 耳：检查是否有耳鸣、耳闷、听力下降。 面颊：检查鼻唇沟是否变浅、消失或加深。面颊部是否对称、平坦、增厚或抽搐。面部是否感觉发紧、僵硬、麻木或萎缩。 口： 检查口角是否对称、下垂、上提或抽搐；口唇是否肿胀，人中是否偏斜。 舌 ：检查味觉是否受累。,面神经炎的运动检查 抬眉运动：检查额枕肌额腹的运动功能。重度患者额部平坦，皱纹一般消失或明显变浅，眉目外侧明显下垂。 皱眉：检查皱眉肌是否能运动，两侧眉运动幅度是否一致。 闭眼：闭眼时应注意患侧的口角有无提口角运动，患侧能否闭严，及闭合的程度。 耸鼻：观察压鼻肌是否有皱纹，两侧上唇运动幅度是否相同。 示齿：可以观察两侧口角运动幅度，口裂是否变形，上下牙齿暴露的数目及高度。 努嘴：可以观察口角两侧至人中的距离是否相同，努嘴的形状是否对称。 鼓腮：可以检查口轮匝肌的运动功能。,周围性面瘫定位检查 颞骨高分辨率CT 面神经核磁共振检查MRI 根据面神经的颞骨内分支功能特点，帮助确定神经损害的解剖位置。 面神经在颞骨内诸分支有岩大浅神经、镫骨肌神经和鼓索神经。 分别对应流泪实验、声反射检查、电味觉计检查。 表1 面瘫颞骨内病灶定位表,诊断和鉴别诊断 根据急性起病的周围性面瘫即可诊断。但需与以下疾病鉴别： 1、格林-巴利综合征可有周围性面瘫，但多双侧性，有对称性肢体瘫痪及脑脊液蛋白-分离现象。 2、各种中耳炎、迷路炎、乳突炎等并发的耳源性面神经麻痹，多有原发病的特殊症状及病史。 3、颅后窝的肿瘤或脑膜炎引起的周围性面瘫，大多起病较慢，且有其他颅神经受损或原发病的表现。,周围性面瘫与中枢性面瘫的区别 中枢性面瘫是指病损位于面神经核以上至大脑皮层中枢之间，即当一侧皮质脑干束受损时引起的面瘫。由于面神经核上部的细胞接受两侧皮质脑干束的纤维，其轴突组成面神经运动纤维，支配同侧眼裂以上的表情肌，而面神经核下部的细胞只接受对侧皮质脑干束的纤维，其轴突组成面神经的运动纤维，支配同侧眼裂以下的表情肌，因此中枢性面瘫时表现为病变对侧眼裂以下的颜面表情肌瘫痪，常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪，无味觉和唾液分泌障碍等临床特点 。但是周围性的面瘫就不同了，周围性面瘫一定要出现额纹变浅或者是消失的。,临床治疗 第一是去除病因。第二是对症治疗，改善循环消除面 神经水肿。第三是营养神经。对急性期的面神经炎一旦确诊，应尽早抗病毒，用激素和对症治疗 1. 泼尼松30mg/d顿服, 连续5d, 710d逐渐减量 地塞米松1015mg/d,i.v滴注, 710d 减轻面神经水肿缓解神经受压 无环鸟苷(acyclovir)5mg/kg, p.o. 3次/d, 710d Hunt综合征(带状疱疹感染) 2. 维生素B1 100mg 维生素B12 500g i.m, 1次/d,3. 氯苯氨丁酸(baclofen) 5mg, 3次/d, p.o, 可逐渐增量至3040mg/d 减低肌张力改善局部血循环 副作用-恶心呕吐嗜睡等 激素类药物副作用较强烈，加之其本身就是对症支持医治，疗效并不确切。但如果过用激素，将产生许多反作用和副作用，让人肥肿难分、水钠潴留、免疫力下降，恢复缓慢。而维生素B1、B12之类的药物是营养神经的药物，但是见效缓慢，作用比较弱，使用周期比较长。,康复治疗 早期 超短波 超短波理疗采用的是五官超短波电疗机，波长6m，功率四十瓦，直径八厘米，圆板状电极，介质间隙一厘米。斜置于患者耳后和耳前乳突处，剂量无热量，每次十五分钟，每日一次，一疗程为十二次。 用于改善神经炎症。,后期治疗 1.针灸治疗 面瘫是风寒之邪侵犯面部，即因面部长时间受过冷刺激，而造成面部经络气血组织不通，面神经因缺血而麻痹，而受面神经支配的面部表情肌，就会因营养不足而出现功能障碍，导致面瘫。针灸并不是“一针见效”，要经历三个阶段：早期治疗以祛风通络、解毒为主，针灸治疗的同时，辅以艾灸，即用艾条在面部缓慢熏患部肌肉、拔火罐（需在医生指导下治疗）理疗等疗法。中期治疗给予针灸及活血通络的药物治疗，例如中药牵正散加减等。后期治疗给予养血通络的针灸治疗等。,针灸治病取穴原则有三个：(1)近部取穴：即选取病痛所在部位或临近部位的腧穴。(2)远部取穴：是选取距离病痛较远处部位的腧穴，这一取穴原则是根据腧穴具有远治作用的特点提出来的。(3)辨证取穴，即随证取穴或对证取穴，主要是依据辨证及腧穴主治作用提出的。 面瘫的针灸选穴即依据以上三原则，总结临床众多针灸治疗面瘫的处方选穴，不外以下四种方法： (1)辨证取穴：即将面瘫病症按中医辨证分型，不同的证型，选取不同的腧穴处方 (2)辨病与辨证取穴：即在诊断面瘫病基础上，确定一个或一组固定穴位，再根据病人不同兼证表现，辨证配穴。,例：迎香、阳白、地仓、颊车、风池、合谷为主穴；风犯少阳者加外关；风犯阳明者加中脘、足三里；肝胆湿热加阳陵泉、行间；肝肾亏虚配太冲、太溪等。 (3)循经远近取穴：本法即按面瘫所病经脉远近结合取穴，如面瘫常病经脉为阳明、少阳，即取地仓、颊车、合谷(阳明经远近结合)及翳风、风池、太冲(少阳经及其表里经远近配穴) 。 (4)辨病取穴：此法以经验为主，只要诊断为面瘫病症，就取某些方穴治疗，或为一组方，或为两组方交替应用，穴位不予加减。 例如：阳白、下关、颊车透地仓、风池、足三里为一组；丝竹空、迎香透四白、太阳透下关、完骨、合谷为一组。两组交替，每日一次。,患病15天之内是面部神经缺血水肿期，这个时间也是面瘫疾病的急性发病期，最好不要做针灸，因为这个时间做针灸容易导致面部神经受损加重，临床上有许多之所以留下后遗症的患者，多数都是由于过早的使用针灸，而且针灸医师的手法，熟练程度以及对穴位针刺深浅和穴位准确度等情况的把握，要是早期过早、过强、针刺不恰当损伤神经，就极易傣现面瘫后遗症的症状。,2.理疗 超短波 操作同前，剂量可为微热量，用于改善局部的血液循环 中频,除了药物、针灸、物理治疗外，面瘫患者在急性期后可在家对着镜子进行穴位按摩，有利于早日康复。具体做法如下(开始前双手及面部抹上润肤品)： 第一节：四指并拢，双手掌紧贴面部用力由下往上推，到额部后两手分开，再从耳前轻轻滑下。,第二节：类似于眼保健操中的“轮刮眼眶”的动作，双手大拇指指腹分别按在左右太阳穴，食指弯曲刮上下眼睑肌肉。,第三节：四指并拢，用力从下颌沿嘴角往耳前方推。,第四节：食指、无名指在鼻翼两旁按揉迎香穴。,第五节：双手后举放在头颈部，大拇指指腹按揉风池穴。,第六节：一手大拇指第一关节的横纹线对准另一只手的虎口条纹按下，拇指指腹前端按揉合谷穴。,表情肌康复训练 患侧面部表情肌出现运动后，进行有效的表情肌康复训练可明显地提高疗效。面瘫时主要累及的表情肌为枕额肌额腹、眼轮匝肌、提上唇肌、颧肌、提口角肌、口轮匝肌和下唇方肌。进行这些主要肌肉的功能训练，可促进正个面部表情肌运动功能恢复正常。在训练时应根据患者的不同症状选择下述的医治方法，每日训练23次，每个动作训练1020次。具体训练方法如下： 1、抬眉训练 抬眉动作的完成主要依靠枕额肌额腹的运动。在失用型、轻、中度病变型面瘫中，枕额肌额腹的运动功能最容易恢复。可嘱患者上提健侧与患侧的眉目，有助于抬眉运动功能的恢复。 2、闭眼训练 闭眼的功能主要依靠眼轮匝肌的运动收缩完成。训练闭眼时，嘱患者开始时轻轻地闭眼，两眼同时闭合1020次，如不能完全闭合眼睑，露白时可用示指的指腹沿着眶下缘轻轻的按摩一下，然后再用力闭眼10次，有助于眼睑闭合功能的恢复。,3、耸鼻训练 耸鼻运动主要靠提上唇肌及压鼻肌的运动收缩来完成。耸鼻训练可促进压鼻肌、提上唇肌的运动功能恢复。有少数患者不会耸鼻运动，在训练时应注意往鼻子方向用力。 4、示齿训练 示齿动作主要靠颧大、小肌、提口角肌及笑肌的收缩来完成。而这四块肌肉的运动功能障碍是引起口角歪斜的主要原因。嘱患者口角向两侧同时运动，避免只向一侧用力练成一种习惯性的口角偏斜运动。 5、努嘴训练 努嘴主要靠口轮匝肌收缩来完成。进行努嘴训练时，用力收缩口唇并向前努嘴，努嘴时要用力。口轮匝肌恢复后，患者能够鼓腮，刷牙漏水或进食流口水的症状随之消失。训练努嘴时同时训练了提上唇肌、下唇方肌及颏肌的运动功能。 6、鼓腮训练 鼓腮训练有助于口轮匝肌及颊肌运动功能的恢复。鼓腮漏气时，用手上下捏住患侧口轮匝肌进行鼓腮训练。患者能够进行鼓腮运动，说明口轮匝肌及颊肌的运动功能可恢复正常，刷牙漏水、流口水及食滞症状消失。此方法有助于防治上唇方肌挛缩。 上述每个动作的训练是针对不同肌群的运动障碍设计的，因此在观察患者面部表情肌的运动障碍时，应针对受累的肌群进行训练。,外科医治：主要针对晚期面瘫。外科医治可以分为静态医治和动力性医治。静态医治主要是将阔筋膜成条状移植于面部，医治后静态情况下双侧面部表情对称，但动态下患侧不能随健侧运动。动力性医治一般分为二期，一期是将从患者小腿取下的神经与健侧面神经吻合，移植神经末端置于患侧，待6个月到1年神经从健侧长入患侧后，实施二期手术，即移植带血管神经的肌肉，选择的肌肉可以为股直肌、股薄肌、背阔肌等，医治3个月到1年后静态与动态都可达到双侧表情的对称。,面瘫的护理方法 1、 心理护理：患者多为突然起病，难免会产生紧张、焦虑、恐惧的情绪，有的担心面容改变而羞于见人及医治效果不好而留下后遗症，这时要根据患者不同的心理特征，耐心做好解释和安慰疏导工作，缓解其紧张情绪，使病人情绪稳定，身心处于最佳状态接受医治及护理，以提高医治效果。 2、 护眼：由于眼睑闭合不全或不能闭合，瞬目动作及角膜反射消失，角膜长期外露，易导致眼内感染，损害角膜，因此眼睛的保护的非常重要的，减少用眼，外出时戴墨镜保护，同时滴一些有润滑、消炎、营养作用的眼药水，睡觉时可戴眼罩或盖纱块保护。 3、 局部护理：热敷祛风：以生姜末局部敷于面瘫侧，每日1/2小时；温湿毛巾热敷面部，每日