课件：肺部感染性疾病 (4).ppt

肺部感染性疾病,齐齐哈尔市第一医院呼吸内科 石峰,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,肺部感染性疾病,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,肺 炎,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,病例讨论,患者基本信息：男、36岁。 主诉：咳嗽、咳痰伴发热1周余。 现病史：患者着凉后出现咳嗽、咳黄色粘稠痰，间断发热，体温最高39.8摄氏度，伴有寒战，热型不定，无呼吸困难、胸痛，未经系统治疗，自行应用多种药物（具体不详）病情无好转。 既往史：既往身体健康。 查体:一般状态尚可，双肺未闻及干湿啰音。 辅助检查： 血常规：WBC:18.6*109/L,NEUT%:86.2%。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,病例讨论,胸部CT:,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,病例讨论,胸部CT:,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,病例讨论,问题： 1、患者诊断是什么？ 2、诊断依据？ 3、治疗方案？,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,肺炎概念（pneumonia） 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,我国城市死亡原因流行病学统计,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,我国农村死亡原因流行病学统计,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,肺炎发生率和病死率高的原因 病原体变迁 易感人群结构改变 院内感染增加 病原体诊断困难 不合理应用抗菌素耐药率增加 部分人群贫困化加剧,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,发病机制,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,解剖分类,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,大叶性肺炎 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,大叶性肺炎,大叶性肺炎 大体病理标本,大叶性肺炎 大体病理标本,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,大叶性肺炎,大叶性肺炎 大体病理标本,X线表现,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,大叶性肺炎,大叶性肺炎 大体病理标本,CT表现,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,小叶性肺炎 即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,小叶性肺炎,大叶性肺炎 大体病理标本,小叶性肺炎 大体病理标本,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,小叶性肺炎 X线表现,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,小叶性肺炎,大叶性肺炎 大体病理标本,CT表现,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,间质性肺炎 以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,间质性肺炎,大叶性肺炎 大体病理标本,X线表现,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,间质性肺炎,大叶性肺炎 大体病理标本,CT表现,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,病因分类 非感染性：物理、化学及过敏性肺炎 感染性： 1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,患病环境分类 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,社区获得性肺炎 CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 肺炎球菌（40%） 革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,医院获得性肺炎 HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%）,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,临床表现 发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难等。 肺实变体质、闻及湿罗音及胸水体征。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,诊断标准 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有的呼吸症状加重，病出现脓性痰，伴或不伴有胸痛。 发热。 肺实变体征或湿罗音。 白细胞10*109/L或4*109/L 胸部影像学见浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。 以上1至4条加第5条并除外肺部其他疾病。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,鉴别诊断 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润等,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,评估严重程度,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,评估严重程度 评分系统 CURB-65评分系统：与肺炎严重程度相关。 PSI评分系统：与患者死亡率相关。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,CURB-65评分系统 1、C- confusion意识障碍（新出现对人，地点，时间和定向力障碍） 2、U- uremia氮质血症（尿素氮7mmol/dl） 3、R- respiratory rate呼吸频率（30次/分） 4、B- blood pressure低血压（收缩压65岁）,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,CURB-65评分系统 每一项达到标准得1分，2分以上需要住院治疗，3分以上需要入住ICU,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,PSI评分系统 包括居年龄、性别（女性减10）住地、合并症、体格检查、实验室检查等指标,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,PSI评分系统 当分值小于等于90时，病人可以在社区或门诊治疗，分值大于等于91时，说明病情严重，必须住院治疗。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,重症肺炎诊断标准 主要标准： 1、有创性机械通气 2、感染性休克，须使用血管升压类药物。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,重症肺炎诊断标准 次要标准： 1、呼吸频率30次/min 2、低血压，须进行积极的液体复苏 3、低体温（深部体温36） 4、意识模糊/定向障碍 5、白细胞减少（白细胞计数4*109/L） 6、血小板减少（血小板计数10.0*109/L） 7、尿毒血症（BUN20 mg/dL） 8、多肺段浸润 9、PaO2/FiO2 250,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,诊断：满足1条主要标准，或3条次要标准 诊断重症肺炎的患者应入住ICU,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,确定病原体 1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,常见病原体 门诊：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒 住院：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、军团菌、呼吸道病毒 ICU：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,治疗原则 抗感染治疗 对症支持治疗 并发症处理,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,治疗 1、经验治疗：根据本地区肺炎病原体流行病学资料选择可能病原体抗菌素。 2、目标治疗：根据病原体药敏结果，结合药物动力学及药效学选择抗菌素。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,门诊治疗： 1、既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素： A.大环内酯类（阿齐霉素，克拉霉素或者红霉素）B.多西环素 2、存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑制剂；过去3个月内使用了抗菌药物 ：A.呼吸喹诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星）B.-内酰胺类（阿莫西林/克拉维酸钾 、头孢曲松、头孢泊肟、头孢呋新 ）联合大环内酯类（或多西环素）,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,住院患者（非ICU）： A.呼吸喹诺酮类。 B.-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林、厄他培南）联合大环内酯类药物（或多西环素）,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,住院病人（ICU） A.-内酰胺类药物（头孢噻肟、头孢曲松、氨比西林/舒巴坦）联合大环内脂类（或氟喹诺酮） B. 假单胞菌属感染：使用抗假单胞菌活性的-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，或者美罗培南）联合环丙沙星或左氧氟沙星等氟喹诺酮类或氨基糖苷类药物 C.对MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,治疗疗程 1、至少需要5天 2、在中断治疗前必须48-72小时无发热。 3、临床症状基本稳定。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,肺炎链球菌肺炎 是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起的肺炎。 占社区获得性肺炎的半数 呈肺段或肺叶分布急性炎症实变 高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛为特点 预后好,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,肺炎球菌的特点 革兰阳性球菌 荚膜的多糖具有致病性 86个血清型（1-9，12型；6、14、19、23型） 肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌 免疫功能低下时致病,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,发病机制 肺炎球菌 下呼吸道 肺泡内繁殖 菌体的荚膜多糖体 侵袭肺组织 肺泡壁水肿。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,病理 充血期 红肝变期 灰肝变期 消散期,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,临床特点 易患人群：以往健康的青壮年男性 、老年或儿童 、有慢性病者。 诱因：有受凉淋雨、疲劳、醉酒、感冒等使机体免疫功能低下或上呼吸道免疫防御功能受损情况。 起病急、高热、呈稽留热、寒战，全身肌肉酸痛、头痛 咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛、气短 腹痛腹泻，恶心、呕吐神经精神症状，休克的表现,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,临床特点 急性热病容、鼻翼扇动、呼吸快、脉速 口角或鼻周有单纯疱疹 发绀、出血点、巩膜黄染 肺部实变体征、湿啰音 上腹压痛、颈强、病理反射阳性 病程：1-2周，治疗1-3天体温降至正常,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,并发症 胸膜炎10-20% 脓胸5% 感染性休克 心肌炎 肺脓肿,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,实验室检查 血白细胞10-20109/L、中性粒细胞80%、核左移、中毒颗粒 免疫功能低下者血白细胞不高 痰涂片见革兰染色阳性、有荚膜的双球菌 痰培养,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,X线检查 肺纹理增粗、模糊 呈肺叶或肺段分部的实变影、其中可见支气管气道征，3-4周完全吸收 少量胸腔积液 炎性浸润阴影吸收时可见假空洞征 老年人炎性浸润阴影吸收慢、可能为机化性肺炎。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,诊断依据 易感人群 起病特点 症状和体征 辅助检查 病原学,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,鉴别诊断 干酪样肺炎 其他病原体所致的肺炎 急性肺脓肿 肺癌 其他,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,抗菌治疗 首选青霉素G240-480万U/d、每6-8小时一次；重症：1000万3000万U/ d 青霉素过敏者用红霉素1.52g/d或林可霉素2g/d或氟喹诺酮类 重者：、代头孢菌素 5-7天或热退后3天停药或改为口服,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,支持治疗 卧床休息、足够营养、多饮水 剧烈胸痛者予少量镇痛药 缺水多者可补液 发绀者可予以吸氧 腹胀、鼓肠者可局部热敷、肛管排气 烦躁不安、失眠重者可给予安定5mg或水合氯醛1-1.5g,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,感染性休克的治疗 补充血容量 应用血管活性药以帮助恢复血压 控制感染 应用糖皮质激素 纠正水、电解质和酸碱紊乱 其他,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第一回 谈菌论道,预后 一般均预后好 年老、原有心肺肝肾等慢性病者、体温和白细胞不高者、免疫缺陷者、病变广泛、严重并发症者预后差。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第二回 殊途同归,肺 脓 肿,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,病例讨论,患者基本信息：男、53岁。 主诉：咳嗽、咳痰伴发热1月余。 现病史：患者着凉后出现咳嗽、咳脓臭痰，间断发热，体温最高39.8摄氏度，伴有寒战，热型不定，偶有呼吸困难、胸痛，未经系统治疗，自行应用多种药物（具体不详）病情无好转。 既往史：既往身体健康。 查体:一般状态尚可，双肺可闻及干湿啰音。 辅助检查： 血常规：WBC:14.6*109/L,NEUT%:91.2%。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第二回 殊途同归,胸部影像学,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,病例讨论,问题： 1、患者诊断是什么？ 2、诊断依据？ 3、治疗方案？,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第二回 殊途同归,肺脓肿概念 是多种病原菌引起的肺部化脓性感 染。早期为化脓性肺炎，继而坏死、 液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第二回 殊途同归,病因 病因主要是细菌的感染，包括厌氧、需氧和兼性感染。 因感染途径和机体状态的不同病原菌不同,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第二回 殊途同归,发病途径 病原菌 吸入性： 厌氧菌80%、放线菌属 支气管堵塞： 混合菌 血源性： 葡萄球菌、链球菌 膈下或肝脓肿：大肠杆菌、粪链球菌、 阿米巴原虫 原发肺感染并肺脓肿形成： 结核杆菌、克雷白杆菌等 免疫低下者： 真菌等,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第二回 殊途同归,阿米巴肺脓肿,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第二回 殊途同归,吸入性肺脓肿（原发性肺脓肿） 病原菌经口、鼻、咽腔吸入致病 厌氧菌感染80%以上 多有诱因 常为单发性，右肺左肺 好发部位与体位有关,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第二回 殊途同归,继发性肺脓肿 某些基础肺病 支气管异物气道堵塞 临近器官的化脓性病变蔓延至肺,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第二回 殊途同归,血源性肺脓肿 因皮肤外伤感染、骨髓炎。 常为两肺外周部的多发性小脓肿。 致病菌多为金黄色葡萄菌、表皮葡萄菌及链球菌。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第二回 殊途同归,病理 细支气管阻塞，小血管栓塞、化脓性炎症、坏死，有液平的脓腔。 局限性纤维蛋白性胸膜炎、胸膜粘连。 脓胸、脓气胸和支气管胸膜瘘。 病变可吸收、脓腔缩小、消失， 或仅留少量纤维瘢痕。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第二回 殊途同归,病理 慢性肺脓肿：急性肺脓肿治疗不彻底 或支气管引流不畅（3-6个月）。 脓腔内大量坏死组织残留； 腔壁增厚 细支气管变形或扩张 血管瘤,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第二回 殊途同归,临床表现 诱因或基础疾病史。 发病急骤，畏寒、高热达3940。 咳嗽、咳痰、胸痛、气急。 发病的1014天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织。 痰液呈脓性，留置分层，腥臭味。 不同程度的咯血。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第二回 殊途同归,临床表现 肺脓肿破溃到胸膜腔脓气胸突发性胸痛、气急。 血源性肺脓肿原发灶+畏寒、高热+全身脓毒血症咳嗽、咳痰。 慢性肺脓肿咳嗽、咳脓痰、反复咯血、反复发热贫血、消瘦。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第二回 殊途同归,临床表现 病变初期无阳性体征或湿啰音。 病变大而浅表者实变体征。 胸膜摩擦音或胸腔积液体征。 杵状指（趾）、贫血和消瘦。 血源性肺脓肿体征多阴性。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第二回 殊途同归,实验室检查 白细胞总数可达（2030）109/L，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有毒性颗粒。 慢性肺脓肿病人血白细胞可稍高或正常，红细胞和血红蛋白减少。,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第二回 殊途同归,标本培养及药敏 痰细菌培养可有厌氧菌和（或）需氧菌存在。 血源性肺脓肿时血培养 脓胸时胸水培养 纤支镜防污染毛刷取保培养,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第二回 殊途同归,X线检查,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第二回 殊途同归,纤维支气管镜检查 通过活检、刷检及细菌学、细胞学检查获取病因学、病原学诊断证据。 可进行脓液吸引和病变部位注入抗生素，以提高疗效与缩短病程,齐齐哈尔市第一医院呼吸科,第二回 殊途同归,诊断 病史对诊断有帮助 畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、咯血等 血白细胞总数及中性粒细胞增高 结合典型X线表现可诊断为急性肺脓肿 血、痰等培养,齐齐