课件：股骨颈骨折.ppt

股骨颈骨折 (femoral neck fracture),相公中心卫生院骨一科：刘永,共同复习，共同进步,相公中心卫生院院骨一科-刘永,股骨颈骨折,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折,特点：1、常见，约3.58%,2、老年，尤以女性较多（骨质疏松）,3、不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良）,老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。 青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。,股骨颈骨折,1,2,3,4,解剖概要,病因与分类,临床表现与诊断、鉴别诊断,治 疗、展 望,解剖概要,2 髋外翻,4 前倾角,6 抗压缩骨小梁,8 股骨距,1、颈干角,3 髋内翻,5 抗张力骨小梁,7 Ward三角,解 剖 概 要,1、解剖概要,股骨头,股骨颈,小粗隆,大粗隆,结节间线,110140，平均127 。 140 髋外翻 110 髋内翻,颈干角：股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角,1、解剖概要,1、解剖概要,前倾角：股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 正常为1215,解 剖 概 要,抗压缩骨小梁,解 剖 概 要,抗张力骨小梁,解 剖 概 要,Ward三角,股骨距：股骨颈、体连接部的内后方，实际上为股骨干后内侧皮质骨的延伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超过30度时，可在前后位X线上显示。,1、解剖概要,1、解剖概要,髂股韧带（最强大）,耻股韧带,坐股韧带,Text in here,关节囊及韧带,圆韧带,包绕股骨头和股骨颈，只有股骨颈后外侧小部分露出囊外,解 剖 概 要,髂股韧带,耻股韧带,坐股韧带,圆 韧 带,解 剖 概 要,股骨内旋和伸直时，关节囊被拉紧,股骨外旋和微屈曲时，关节囊最松弛,1、解剖概要,股骨干滋养动脉升支,旋股内侧动脉的分支,旋股外侧动脉的分支,股骨头的血供,小凹动脉：提供股骨头凹部的血管,股骨头，颈的重要血管 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因,2、病 因 与 分 类,老年人最常见的损伤之一。 老年人骨质疏松，股骨颈脆弱，防御能力差，遇轻微外力，即可引起骨折。,老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。 青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。,2、病 因 与 分 类,头下型,经颈型,基底型,骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头缺血性坏死的可能性也越大,按骨折线部位分类,2、病 因 与 分 类,骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。,按X线表现分类（Pauwels分类）,外展型,中间型,内收型,2、病 因 与 分 类,按移位程度： 型：不完全骨折 型：完全骨折，无移位 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,Garden 分型,Garden I,Garden II,Garden III,Garden IV,2、病 因 与 分 类,31-B3,31-B1,31-B2,AO分类：,3、临床表现与诊断、鉴别诊断,病史：,症状体征：,体征：,影像学检查,中，老年有摔倒史，髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立,X片：骨盆正位，髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 MRI：隐匿性骨折,Text in here,Text in here,疼痛、畸形，体检时发现患肢短缩，外旋畸形，一般在45-60度之间、,Bryant三角底边缩短（平卧位） 股骨大转子顶端在Nelaton线之（侧卧位）,与转子间骨折的鉴别,4、治疗、展望,治疗方案选择取决于： .骨折部位 .骨折移位程度 .病人年龄,保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者不能耐受手术，年龄大，全身情况差，或合并有其他严重疾病,牵引或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。,4、治疗、展望,血供破坏少,并发症多,优 点,缺 点,手术治疗（适应证）：,内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者（包括闭合复位内固定，切开复位内固定），但容易出现股骨头坏死。 人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者（半髋、全髋）,4、治疗、展望,内固定：,X光机（C臂）下，采用闭合（经皮）或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。,4、治疗、展望,1 屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋,4、治疗、展望,加压式空心螺钉内固定 固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。,（DHS),4、治疗、展望,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 人工全髋关节置换 人工股骨头置换,4、治疗、展望,人工股骨头置换(半髋关节）,人工全髋关节置换（全髋关节）,一个病例分析,女，13岁，1年半前从2米高处坠落致左股骨颈骨折,女，13岁,女，13岁,女，13岁,展望,随着人民生活水平的提高，人均寿命的延长，我国正逐渐进入老龄化社会，股骨颈骨折的发病率会逐渐增加，如何更好的对其进行治疗，最大限度避免股骨头缺血坏死，促进患者的功能恢复是摆在每一个骨科医生面前的严峻的挑战，但同时也是一次机遇 广阔天地，大展宏图！,一、病史采集要点,1、询问病人的一般项目 、性别和年龄，初步判断病人对创伤耐 受能力； 、陈述病史人可推断可靠性；,主 诉,受伤后髋部疼痛和功能障 碍及其持续的时间,现病史的采集,、何时受伤、怎样受伤？询问患者受伤的 具体过程，了解受伤机制； 、伤后及受伤过程中的神志、意识变化； 、有无复合伤？意有无头颅、胸腹、脊柱 和其他肢体损伤等表现；,、伤后的处理及转运过程； 、伤后的病情演变，一般情 况的变化； 、伤后的诊治过程及疗效,二、专科体格检查,望 诊,1、患者的神志、口唇粘膜等， 分析是否存在合并伤； 2、下肢的畸形体位； 3、皮肤的完整性；,4、出血的颜色和数量； 5、肢体的肿胀部位和程度； 6、肢体青紫淤斑的部位和范围； 7、肢体远端的皮肤颜色；,触 诊,1、压痛部位及范围； 2、是否有纵向叩击痛（慎）； 3、是否存在假关节活动（慎）； 4、是否有骨擦音及骨擦感（慎）； 5、足背及胫后动脉搏动情况; 6、足趾的皮肤温度； 7、骨盆挤压分离试验；,动 诊,1、髋关节的主动与被动活动度（慎） 屈： 130-150度； 伸：15-30度 收： 20-40 度 展：40-60度 内旋 40度 外旋 60度 2、肢体远端的运动，尽管很少合并神经损 伤； 3、受伤部位以外肢体的活动情况；,量 诊,1、下肢外旋角度； 2、下肢的长度测量：髂前上嵴内收肌结 节内踝尖 ； 3、大转子上移征：Bryton三角、Nelaton线、 kaplan交点；,三、辅助检查及意义,1、X线片（是诊断的主要方法）： 两位 两侧 两节 两次（必要时）,2、CT检查： a.进一步明确骨折的类型、骨折程度 b.对于可疑骨折或合并髋臼骨折的病人 ？3、多普勒血管超声检查（用于术后 DVT）：判定有无血栓形成。 4、MRI：判断损伤的时间，用于司法医学 鉴定,四、诊断及分类,1、诊断 受伤机制 典型体征 辅助检查,对于临床怀疑有股骨颈骨折而x线摄片表现为阴性的患者： 两周后复查X线片 避免漏诊,Thank You!,康复治疗,下肢骨折临床治疗的特点,复位要求高，轴线对位力求正常,固定时间长,下肢骨折康复治疗的特点,肌肉收缩力强，需持续牵引,肌力训练是重点,注重膝关节功能的恢复,下肢尽早的负重,股骨颈骨折,康复治疗,颈干角110 -140,平均127,前倾角12 - 15,股骨头的血供,按移位程度分（Garden分型）,外伤后患髋疼痛，活动受限，不能抬腿。临床检查可见患髋稍屈曲、下肢呈外旋畸形、缩短，股骨大转子上移有叩痛，腹股沟中点稍下方压痛，下肢纵向叩击痛。但嵌入型股骨颈骨折有时仍可运动，甚至还能行走。 诊断：X线,临床特点,临床治疗,无明显移位的 或外展嵌插稳定型 年龄大，内科情况重,非手术,方法 卧床6-8周，皮牵引，防旋鞋，扶拐3-6月,闭合复位内固定 切开复位内固定 人工关节置换术,手术治疗,康复评定,1.肢体长度的测量：下肢长度、大腿长度，小腿长度,2.肢体周径的测量：大腿周径，小腿周径,3.关节活动度评定,4.肌力评定,5.步态分析 6.神经功能评定 7.疼痛评定 8.平衡功能评定 9.ADL评定 10.下肢功能评定 11.骨折愈合情况,康复治疗,1.屈髋90，外展30 2.肌力达4+级 3.稳定的无辅助下步行2030min 4.上二三层楼梯,康复治疗目标,术前训练要点,1.姿势治疗:患肢外展10 15 中立位,踝背伸90 2.患肢股四头肌等长收缩,健侧及双上肢主动运动,内固定术后康复,术后01周,目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期活 动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。,1.肺部的深呼吸和咳嗽训练,2.未受伤肢体的主动运动和抗阻运动,3.踝背伸运动,4.股四头肌及腘绳肌等长收缩,5.术后3天开始CPM练习:注意保持髋外展位,6.髋外展、髋膝屈伸训练,6.直抬腿、后抬腿、桥式运动,7.坐位水平移动,术后24周,1.拐杖和助行器步行训练,平地行走,双拐上楼梯,注意:上楼梯时,健侧腿先上,患侧腿后上,双拐下楼梯,注意:下楼梯时,患侧腿先下,健侧腿后下,2.坐位主动伸屈髋膝练习,术后13月,继续加强以上髋关节活动度练习,步行练习力度,开始抗阻力运动,目的：强化关节活动度。强化肌力，改善关节稳定性。,手术3月后,1.抗阻力伸屈膝运动,目的：强化肌力及关节稳定。全面恢复日常生活各项活动。,2.抗阻力髋内收外展,“坐位并腿”,“坐位分腿”,“坐位内旋”,“坐位外旋”,3.抗阻力髋内外旋,4.静蹲练习,5.跨步练习,“向前跨步”,“向后跨步”,“侧向跨步”,6.全蹲练习,加压螺钉固定,加压螺钉复合L形钢板,人工股骨头置换,下肢短缩：Bryant三角变短 Nelaton线,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多（骨质疏松） 3，不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良）,老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。 青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。,110140，平均127 。 140 髋外翻 110 髋内翻,Anatomy,颈干角,股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 正常为1215,Anatomy,小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20 股骨干滋养动脉升支 关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源， 2/3 4/5,Anatomy,股骨头的血供,股骨头的血供,Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大,按X线表现（Pauwels分类）,骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。,骨折类型及移位,按X线表现,外展型： Pauwels角50不稳定,骨折类型及移位,按移位程度（Garden分类）,按移位程度： 型：不完全骨折 型：完全骨折，无移位 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,骨折类型及移位,临床表现及诊断,病史：外伤史,体征： 1.畸形：外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。 3.患肢短缩：大转子上移,患肢短缩,Bryant三角底边缩短 （平卧位）,股骨大转子顶端在Nelaton线之上 （侧卧位）,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 MRI：隐匿性骨折,老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRI：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈骨折,Femoral Neck Fracture,与转子间骨折的鉴别,治疗,治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄,保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手术,牵引或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。,保守治疗,骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。 保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。,手术治疗：移位不稳定骨折,内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者 人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者,内固定：,电视X光机（C臂）下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。,1，滑动式内固定 2，加压式内固定,1 屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋,内固定,滑动式内固定：固定钉可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。 Smith-Petersen三刃钉 破坏血运 无菌坏死 无加压作用 骨不连,内固定,加压式内固定 固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。,滑动加压螺钉（DHS),加压式内固定,加压式内固定,植骨内固定,固定骨折同时植骨： 游离植骨 带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 人工全髋关节置换 人工股骨头置换,人工股骨头置换(半髋关节）,人工全髋关节置换（全髋关节）,展望,随着人民生活水平的提高，人均寿命的延长，我国正逐渐进入老龄化社会，股骨颈骨折的发病率会逐渐增加，如何更好的对其进行治疗，最大限度避免股骨头缺血坏死，促进患者的功能恢复是摆在每一个骨科医生面前的严峻的挑战，但同时也是一次机遇 广阔天地，大展宏图！,Thanks,Thanks,股骨颈骨折 (femoral neck fracture),主要内容：,（一）解剖概要 （二）病因与分类 （三）临床表现与诊断 （四）治疗,一、解剖概要：,两个角度 三个血供,解剖概要：,两个角度： 颈干角：股骨颈的纵轴线与股骨干纵轴线间的角度 ，正常110140，平均127（髋内翻，髋外翻） 前倾角： 矢状面上，股骨颈长轴线与股骨干纵轴线平面间的角度，正常1215,三个血供 股骨头圆韧带内的小凹动脉少量供血 股骨干的滋养动脉升支少量供血 旋股内、外侧动脉的分支主要供血（2/3 - 4/5） （股骨头坏死主要因素）,解剖概要：,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。,二、病因与分类：,流行病学特点： 1.常见，约3.58% 2.老年，尤以女性较多（骨质疏松） 3.不愈合率1020（剪力较大）， 坏死率2040（血供不良）,老年人：多为间接暴力引起 低能量损伤。 青壮年：则由直接暴力致伤 高能量损伤。,病因：,骨折分类：,头下型,经颈型,基底型,*骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头缺血坏死的可能性也越大。,1.按骨折线部位：,2.按X线表现（Pauwells分类）,*角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。,Pauwells角：骨折线与髂嵴连线（水平线）夹角。 内收型：Pauwell