课件：监护仪临床知识.ppt

监护仪临床知识 及应用培训,血压是估计心血管功能的做常用方法，准确和即时监测血压，对于了解病情，指导心血管治疗和保障重危病人安全具有重要意义。 常用监测方式 人工袖套测压法听诊法 袖套冲气后放气，听到第一声柯氏音即为SBP，至柯氏变音节(第4相)音调变低消失为DBP.,无创血压（NIBP）监测,电子自动测压法 振荡测压法 用于微型电动机使袖套自动充气，袖套内压高于SBP，然后自动放气，当第一次动脉搏动的振荡信号传到仪器内的传感器，经过放大和微机处理，即可测到SBP（图1-1），振荡幅度达到峰值时为平均动脉压（MAP），袖套内压突然降低时为DBP。本法可按需自动定时（2min 5min 10min 15min 30min和1h）或手动测压，有脉率和血压（SBP 、DBP、MAP）显示或打印，并可设定上下限警报。,无创血压（NIBP）监测,适应证 无创血压是常规监测项目。但重病人如低血压和休克等，应改用有创测压法,无创血压（NIBP）监测,正常值 动脉血压的正常值随着年龄、性别、精神状态、活动情况和位立姿势而变化。随着年龄的正常血压值见表,无创血压（NIBP）监测,无创血压（NIBP）监测,动脉血压组成成分 （1）收缩压（SBP）：主要代表心肌收缩力和心排血量，其主要特征是克服脏器临界关闭压。以维持脏器血流供应。SBP12kPa（90mmHg）为低血压；9.3kPa(70mmHg)脏器血流减少；6.6kPa(50mmHg)易发生心跳骤停。 （2）舒张压 (DBP)：主要是与冠状动脉血流有关，因冠状动脉灌注压(CPP)=DBPPCWP。 （3）脉压：脉压=SBPDBP，正常值4kPa5kPa(30mmHg40mmHg)，代表每搏量和血容量。 （4）平均动脉压（MAP）：是心动周期的平均血压，MAP=DBP=1/3（SBPDBP）。,无创血压（NIBP）监测,影响：受时间的影响（早中晚） 由动到静不一样 情绪变化 位置不一样 操作注意事项 1测量时血压袖带应与心脏在同一水平线上。 2测量时不要将患者的袖子挽起，以免阻碍血液流通而影响测量结果。 3冬季测量血压时，外套必须脱下，但毛衣不用脱。厚毛衣，读数应减去10个mmHg， 薄毛衣，读数应减去5个mmHg。,无创血压（NIBP）监测,心电产生的原理： 心肌细胞的电位变化主要是细胞内、外的电位变化，即膜电位变化。膜电位是细胞静息内外离子活动的表现。细胞内阳离子主要是K+，其浓度为细胞外液的35倍。阴离子主要是有机离子。细胞外液的阳离子主要是Na+，其浓度为细胞内液的4.6倍：Ca+为细胞内的20000倍。阴离子主要为 CL。在心肌细胞的去极化过程中，离子跨膜流动，造成细胞内外的电位变化。,心电图（ECG）监测,心电图导联： 心电图导联是在人体不同部位放置电极，并通过导线与心电图机的正极端和负极端相连接，用与记录心电图的电路连接方式，称心电图导联。 标准肢导联（又称双极肢导联） I 导联：两块电极板分别置于左臂和右臂。 II 导联：两块电极分别置于右臂和左腿。 III 导联：两块电极分别置于左臂和左腿。 加压单极肢导联： 加压单极肢导联（AVR）：探查电极置于右上肢并与心电图机正极相连，左上、下肢连接在一起，构成无干电极并与心电图机负极相连。 加压单极左上肢导联（AVL）：探查电极置于左上肢，右上肢与左下肢连接在一起构成无干电极。 加压单极左下肢导联（AVF）：探查电极置于左下肢，左、右上肢连在一起构成无干电极。,心电图（ECG）监测,标准五导联贴法 白色贴在右第一肋间 黑色贴在左第一肋间 红色贴在左边第十二肋下缘 绿色贴在右边第十二肋下缘 棕色为胸导联，可贴V1至V6的任一位置 V1 胸骨右缘第四肋间 V2 胸骨左缘第四肋间 V3 在V2 与V4连线的中点 V4 第五肋骨与左锁骨中线相交处 V5 左腋前线与V4 水平线相交处 V6 左腋中线与V4水平线相交处,心电图（ECG）监测,心率失常分析仪：采用模拟电路时，因只能识别到QRS波，所以仅对室性早搏、R波落在T波上，房性早搏、QRS波落在度房室传导阻滞等心率失常做出判断，而且抗干扰也较差。目前利用有集成电路的微机来处理心电信号，它不仅能识别P、QRS波及T波，还能测出振幅、期间以及ST移位等参数。能对近16种心率失常做出判断。,心电图（ECG）监测,心律失常的分类 根据心肌细胞电生理和临床心脏电生理及病理生理机理不同可将心律失常分为以下几大类。 激动起源异常 传导性异常 激动起源异常合并传导障碍 起搏动态心电图 埋藏永久型心脏起搏器患者，行Holter监测可以发现常规心电图上不易观察到的异常现象。如起搏器感知和起搏功能障碍等。,心电图（ECG）监测,心率与脉搏的定义和差别 心率定义：单位时间内心脏跳动的速度 脉搏定义：单位时间脉搏跳动的速度 微差： 心率是以每秒来计一个平均值 脉搏是以每四秒来计算一个平均值。 倍差： 操作是否正确 当T波过高也会算成2次，但T波过高不用处理,心电图（ECG）监测,心电部分与心电图机对比 监护仪：模拟、判断、适应性强、连续工作时间长 心电图机：数字、诊断、适应性差、不能工作太长时间,心电图（ECG）监测,抗电刀：电刀接触人体后，仪器心电波形变化的幅度。 强抗：波形不消失，有细微变化； 抗：波形不消失，有较大变化； 弱抗：波形完全不正常； 不抗：基本是一条直线。 要注意电刀本身的问题,心电图（ECG）监测,心电的注意事项： 第一，我们在贴之前一定要把电极扣与电极片扣上，这个细节可避免患者的皮肤受到挤压导致疼痛或损伤，特别是婴幼儿。 第二，皮肤清洁，在贴电极片前，要对患者所贴位置的皮肤用生理盐水进行擦拭清洁，如果遇到角质层过厚的患者，要先用电极片上的沙纸将角质层抹去，再用生理盐水清洁。这样可增强皮肤的导电性能，提高监测的准确性。 第三，电极片所贴的位置不能离心脏过近，否则会导致仪器测量心率时重复计数，产生倍差。,心电图（ECG）监测,脉搏氧饱和度（SPO2）监测,氧和血红蛋白（HbO2）、还原血红蛋白（Hb） 浓度是两个基本的参数,两者之和即为总血红蛋白(tHb)浓度,其单位为mmo1/1。HbO2与tHb浓度之比即为血氧饱和度，单位为%,测定原理包括分光光度测定和血液容积描记两部分。 分光光度测定是根据氧合血红蛋白(HbO2)对660nm红光吸收量较少，而对940nm红外光吸收量较多; 相反，血红蛋白(Hb)对660nm红光吸收量较多，而对940nm红外光吸收量较少这一事实，用分光光度法测定红外光吸收量与红光吸收量之比值，就能确定血红蛋白的氧合程度。,脉搏氧饱和度（SPO2）监测,SpO2测定值在96%或以上时说明血红蛋白能获得良好的氧合，9095%称为去氧饱和血症，90%以下为低氧血症。SpO2与动脉血氧饱和度(SaO2)之间有良好的相关性。监测SpO2时，观察测定数值和脉搏容积波形同等重要。测定数值能表明血红蛋白的氧合程度，脉搏容积波形可提示外周血管的灌注情况和血管的舒缩状态。因此在仪器屏幕上应能同时显示这两个结果。,脉搏氧饱和度（SPO2）监测,临床应用 麻醉和手术中的应用 监测麻醉期间的通气情况 手术后及麻醉恢复室 PACU的应用 围产医学应用 ICU病人的监测 在内科呼吸系统疾病治疗中的价值 1呼吸监测 2应用于睡眠时氧合功能研究 3肺功能实验室和治疗中应用,脉搏氧饱和度（SPO2）监测,其他方面 血氧饱和度仪不但能监测病人氧合状态也可以用于其他领域。如用其估计桡、尺动脉或足背、颈后动脉的侧支循环血流，以减少手或足血循环障碍的并发症或评价断肢再植的效果,脉搏氧饱和度（SPO2）监测,注意事项 1、不能将血氧探头与血压袖带用在同一肢体上测量，避免在测量血压时阻断血液流通而影响血氧的测量结果。 2注意选择合适的手指。如果选择的手指过粗，血氧夹会张开过大出现漏光，导致血氧测量不准；如果选择的手指过细，探头容易脱落。一般人选择食指、中指为宜。 3所测量的手指不能涂有指甲油，这会阻碍红外光穿透。指甲过长也会导致红外光无法穿透手指，影响测量。 4、探头的导线一定要放置在手指的背面。（如果放置在正面，手指经常弯曲，时间长了容易缩短导线的使用寿命） 5、注意轻拿轻放。如受到撞击，可能损坏探头灯管。,脉搏氧饱和度（SPO2）监测,体温(TEMP)监测,热敏电阻和热敏电偶 电子温度计在目前体温检测中较为常见，其中两种最常用的类型是热敏电阻和热敏点偶。 作为持续中心体温的监测，鼻咽、食管或旁观体温监测均显示出良好的准确度和精确度。为了避免可能损伤病人的鼓膜，仍推荐选择鼻咽、食管或膀胱为体温监测部位。舍下或腋窝置体温计测量体温有缺点或不足，但仍不失为在病房作为测试神志清醒病人的体温的方法,体温一般用体外和体内两种电阻探头测量，正常人腋下温度为-度，口腔温度比腋下高0.2 -0.度，直肠温度又比口腔温度高0.3-0.5度。 -度为低热，-度为中度发热，-度为高热， 4度以上为超高热。 使用：腔内体温探头、体表体温探头。 体表体温探头：负误差、高数值一定准、低一点没关系 儿科体温用得最多,体温(TEMP)监测,注意事项 1、无意识的患者，可用胶布粘上，防止脱落。为确保体温探头与皮肤充分接触，可在探头背面加一硬物，再用胶布贴牢 2、如果患者是婴幼儿，需用绷带绑住不能用胶布粘贴，以避免损伤婴幼儿的皮肤。,体温(TEMP)监测,呼吸(RESP)监测,测量呼吸的常用方法 一种是阻抗呼吸描记法，将压力敏感器件放在腹部以检测由呼吸引起的体表活动。 一种是将热敏电阻放在嘴或鼻的附近，检测吸气和呼气之间的温度变化。 两种方法的对比： 鼻管：准确、但费用高，使用麻烦 阻抗：不准、是正误差、使用方便，低是一定准确的，高就不用管 目前监护仪是利用粘贴在胸前的心电极，用阻抗原理测定胸廓起伏，显示为呼吸频率。二氧化碳检测也是确定呼吸率的方法之一,呼吸末二氧化碳(ETCO2)监测,呼吸末二氧化碳(ETCO2)监测,呼吸末二氧化碳(ETCO2)监测,呼吸末二氧化碳(ETCO2)监测,呼吸末二氧化碳(ETCO2)监测,呼吸末二氧化碳(ETCO2)监测,呼吸末二氧化碳(ETCO2)监测,主流 无分流,旁流 有分流,呼吸末二氧化碳(ETCO2)监测,主流 将红外EtCO2探测器（如Respironics CAPNOSTAT 5）直接测量在呼吸器管道中流过的二氧化碳图，并报告呼末二氧化碳浓度。,呼吸末二氧化碳(ETCO2)监测,呼吸末二氧化碳(ETCO2)监测,旁流 将部分气体经采样管用气泵送红外EtCO2 探测器（例如Respironics LoFlo）分析二氧化碳图与报告呼末二氧化碳浓度。,主流技术 耐用可靠性高,直接在病人通气道上测量 反应速度快， CO2 波形清晰 不至于被病人分泌物污染 不需另加管道，聚水器与抽样管道 主要用在连续监护使用呼吸器之插管病人,CAPNOSTAT接口直接连接在呼吸器之通气道上-无分流,呼吸末二氧化碳(ETCO2)监测,气体样品由气泵经采样管吸取采样 红外探测器离病人较远 采用适当接口后，可适用于插管病人 主要为非插管病人短期监护使用 急诊部， 手术中病人镇静， 麻醉恢复室。,旁流,呼吸末二氧化碳(ETCO2)监测,插管病人最适合用主流,主流EtCO2监测技术是特别为插管病人设计的。所有测量分析均直接在呼吸气道上完成。不用抽样测量，性能稳定，简单方便。 非插管病人不适用主流 - 没有合适的接口供EtCO2探测器直接测量。,呼吸末二氧化碳(ETCO2)监测,CO2 波形图,主流CO2波形清晰，反映实时状况，真实明确。,旁流CO2波形受气泵抽样影响略有失真，时间上也有所延迟。,呼吸末二氧化碳(ETCO2)监测,有创血压(IBP)监测,早在18世界Hales用导管插入马的鼓动脉动脉，测定血柱平均高度为9英尺，以后又有许多无创血压测定的研究。1890年 和 描述的振荡监测血压技术也逐渐成熟，为当今自动无创血压监测奠定了基础。近二十多年来，急救医学，心血管外科及重病监护病房（ICU）发展的需要,有创血压是重危病人的血流动力学检测的主要手段。 由于血压是估计心血管功能最常用的方法。准确和及时检测血压，对于了解病情，指导心血管治疗和保障重危病人安全具有重要意义。,临床应用 提供准确、可靠和连续的动脉血压数据。 正常动脉压波形 可分为收缩相和舒张相。主动脉瓣开放和快速射血入主动脉时为收缩相，动脉波形迅速上升至峰顶 ，即为收缩压。血流从住动脉到周围动脉，压力波下降，主动脉瓣关闭，直至下一次收缩开始，波形下降为舒张相，最低点即为舒张压。动脉压波先奖支出现的切迹称重搏切迹。身体各部位的动脉压波形有所不同，脉冲传向外周是发生明显变化，越是远端的动脉，压力波冲达越迟，上升支越陡，收缩压越高，舒张压越低，但重搏切迹不明显。,有创血压(IBP)监测,通道压力名称ART：待测量部位血管的名称，有以下几种方式可选。 ART 为动脉压 PA 为肺动脉压 CVP 为中心静脉压 RAP 为右心房压 LAP 为左心房压 ICP 为颅内压,有创血压(IBP)监测,IBP电缆：连接到监护仪上IBP1（有创1）或IBP2（有创2）连接座上,有创血压(IBP)监测,采血套（俗称压力套）：上端通过导管（或输液管）与被测量的血管连通，管内要充满液体（生理盐水等），下端可用于输液药物用；要注意压力变换器为一次性消耗品，不可重复使用。,有创血压(IBP)监测,将采血套连接到IBP电缆上,有创血压(IBP)监测,附件与病人连接好，监护仪就开始自动监测病人的有创血压,有创血压(IBP)监测,注意事项 1每次使用前都要进行“0”校准。 2“0”校准前一定要用生理盐水把管内的空气排干净，排气可参