课件：探索适合中国高血压患者的降压基础元素.ppt

探索适合中国高血压患者,降压需求的基础方案,主要内容,心血管疾病流行病学 BP和BPV均与心脑血管事件密切相关 探索适合中国高血压患者治疗的降压方案 总结,1985,1990,1995,2000,2005,2010 (年),脑血管病,冠心病,标化死亡率(1/10万),中国心血管病死亡率呈上升趋势 冠心病为第二位心血管病死因,心脑血管病死亡中国人群死亡重要原因,中国心血管病报告20052007年全国死因监测报告,2007年医院死亡病例,2007年医院死亡病例中共有循环系统疾病212325例,脑血管疾病占循环系统疾病死亡比例最高,为46.60,与西方国家相比中国卒中发病率更高,入选SHEP、MRC、Syst-Eur、STONE、Syst-China等五项研 究分析不同国家心血管发病率,Chinese Multi-Provincial Cohort Study (CMCS) 高血压是心脑血管疾病主要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,中国人群高血压患病率持续升高1,1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版),1959,1980,1991,2002,(N=500,000),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,18.8,5.1,7.7,12.6,(N=4,000,000),(N=900,000),(N=270,000),高血压患病人数 (%),(年),2002年高血压患病人数达1.6亿,估计现阶段高血压患病人数 达2亿2,患病率较1991年增加31%,1. Cheung BMY .et al.J Clin Hypertens, 2006, 2.中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告, 5357,中国高血压患者三低,主要内容,心血管疾病流行病学 BP和BPV均与心脑血管事件密切相关 降压可以降低心脑血管风险 血压变异性是心脑血管事件的强预测因素 探索适合中国高血压患者治疗的降压方案 总结,单纯收缩期高血压,(%),(%),脑卒中,冠心病,总死亡,心血管 死亡,非心血管 死亡,致死和致残事件,死亡率,收缩压和舒张压均升高的高血压,脑卒中,冠心病,总死亡,心血管 死亡,非心血管 死亡,致死和致残事件,死亡率,降压治疗的临床获益,ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens. 2003.,0.01,0.01,0.001,NS,0.001,0.001,0.02,0.01,NS,0.001,SBP降低10-12mmHg,ASCOT研究显示：,氨氯地平+ACEI组与阿替洛尔+利尿剂组相比,平均血压差异2.7/1.9mmHg,冠脉事件获益13% 卒中事件获益23%,=,？,ASCOT-BPLA BPV分析： 血压变异是卒中风险的强预测因素,P值,氨氯地平组显著降低卒中风险,0.5,1,1.5,氨氯地平组更优,阿替洛尔组更优,校正平均血压后，两组的卒中风险仍有显著差别,说明平均血压的差别不能解释两组卒中风险差异,SD：标准差；WVSD：同次随诊血压变异性；mean：平均血压 VIM ：独立于平均血压外的血压变异性,卒中风险比(95%CI),Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010; 9: 46980,进一步校正随诊间 后，两组卒中风险的差异消失,证明血压变异性能很好的解释氨氯地平组中卒中事件发生率低的原因,说明随诊间血压变异性可以部分解释两者卒中风险的差别,进一步校正随诊内和随诊间血压变异性后，两组卒中风险差异消失,1.1167例缺血卒中患者，观察新发卒中在一天中的分布 2 2.2999例住院治疗的心肌梗死患者，观察新发心梗在一天中的分布27,晨峰血压,6:00,0:00,12:00,18:00,2.Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322 3.Marler et al. Stroke 1989;20:473476.,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中 (每 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死 (每1 h),卒中 (n=1,167),心肌梗死 (n=2,999),时间,清晨高血压显著增加心脑血管事件风险,血压的昼夜节律在清晨最为显著，此时，人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，这种现象即为“血压晨峰” 计算标准：起床后2 h平均血压与包括夜间最低血压在内的1 h平均血压(即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值)之间的差值。1,1.黄绮芳等中华心血管病杂志2008年1月第36卷第1期,ASCOT-BPLA： 长时血压变异性与心脑血管事件密切相关,结局事件,处于风险患者例数,结局事件,处于风险患者例数,VIM SBP,VIM SBP,卒中风险 SD SBP,冠脉事件风险 SD SBP,6,5,4,3,2,1,0,6,5,4,3,2,1,0,十分位数,十分位数,Lancet 2010;375;895-905,血压升高与血压变异性增大 均是心脑血管疾病危险因素,Giuseppe.et al.Journal of Hypertension 2010,28:660-664,年龄、种族、男性、肥胖、 社会经济地位低 出生体重轻,血压变异性增大,血压升高,心脑血管疾病,降低与血压相关的心血管风险,降低平均诊室血压水平,改善血压变异性,主要内容,心血管疾病流行病学 BP和BPV均与心脑血管事件密切相关 探索适合中国高血压患者治疗的降压方案 中国高血压患者的特点 CCB是适合中国高血压患者降压方案 络活喜的治疗方案是适合中国高血压患者的降压方案 总结,药物治疗是高血压治疗策略的重要组成,高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低 长期心血管发病和死亡的总危险。,非药物治疗(改善生活方式) 药物治疗 根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗,中国高血压患者需要有针对性的降压方案,中西方高血压患者差异,选择适合中国高血压患者特点的降压方案,中国高血压患者的特点,高钠饮食,低钾饮食,低肾素水平,我国人群食盐摄入量严重超标,WHO组织建议每人每日食盐摄入量5g,2.Report of a WHO Forum and Technical meeting 57 October 2006,Paris, France,1.中国高血压指南2005,每人盐摄入量(g/d),高钠饮食,中国高血压患者的特点,低钾饮食,低肾素水平,中国人钾摄入量低于欧美人群,钾摄入量 (g/d),ARCH INTERN MED/VOL 170 (NO. 16), SEP 13, 2010:1501-1502,选自pubmed或世界卫生权威机构自1990年-2009年间对多个国家人民饮食超过1000多个调查结果的数据观察各国人群钾摄入量 以饮食医学研究所推荐记啊摄入量4.7g/d为参考标准,高钠饮食,低钾饮食,低肾素水平,中国高血压患者的特点,研究表明: 中国高血压患者50%为低肾素型,原发性高血压病100例，根据放射免疫法测定血管紧张素的生成速率，可以间接反映血浆肾素的活性。探讨原发性高血压肾素分型的特点及其在临床上应用的价值,低肾素型,正常肾素型,高肾素型,李华林,朱正坤等，重庆医药1981年第4期，第4-9页,上图是根据血管紧张素的生成速率进行的分类,基础状态血浆肾素活性： 高肾素型2.37ng/ml/h 正常肾素型0.31-2.37ng/ml/h 低肾素型0.31ng/ml/h,高钠低钾摄入的危害,高钠、低钾饮食与血压升高密切相关,Meneely GR , et al. Am J Cardiol. 1976 Nov 23;38(6):768-85.,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),Nacl(g),Kcl(g),早餐摄入Nacl(g),天,高钠摄入降低压力感受器敏感性*,17例血压正常的患者分别接受每日10和200meq(mg当量)钠盐 压力反射敏感性通过血压颈动脉按压后的变化来评估,2.Creager MA, et al.Hypertension 1991;17:989996.,1.Rajiv Agarwal .Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:5158,*,*,* P0.05,压力反射斜率(mmHg/mmHg),Mancia G.et al,Hypertension 1986;8;147,6,3,0,12,10,8,6,4,2,0,RR 间期增加 SBP增加 (mmHg),14,r=0.45,r=0.35,9,12,r=0.50,r=0.44,6,3,0,10,8,6,4,2,0,r=0.28,r=0.29,9,12,r=0.35,半小时内 SD,半小时间 SD,白天2小时 SD,夜间2小时 SD,平均动脉压标准差(mmHg),血压变异与压力感受器反射敏感性成负相关,平均动脉压标准差(mmHg),RR 间期增加 SBP增加 (mmHg),研究显示： 高钠摄入抑制肾素活性,血压正常者,高血压患者,血浆肾素活性(Ng/ml/h),0.71,3.62,0.96,3.14,两组低盐饮食vs.高盐饮食均具有显著性 P 0.01,低盐摄入,高盐摄入,Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52,入选35例正常血压和19例高血压(BP145/95 mm Hg)受试者 每日摄入含200mmol钠高盐食物,7天后测量血浆肾素活性;之后改为低盐饮食(钠含量为10mmol)又7天，重复之前的方案 肾素活性测定:受试者卧位休息1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过1小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素的浓度(37 ,pH 6.0),N=35,N=19,80.4%,69.4%,正常血压或高血压患者中，高钠摄入均可显著降低肾素活性,1. Mordecai P et al. Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol 290:514-523, 2006. 2.Blaustein MP. et al. Am J Physiol CellPhysiol. 1977; 232: C165-C173 3.HUGH E,et al. Kidney International, 2004; 66 : pp. 24542466 4.L. Wildling & P., et al. Eur J Physiol(2009)458: 223-230 5Rajiv Agarwal .Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:5158,6. Meneely GR , et al. Am J Cardiol. 1976 Nov 23;38(6):768-85. 7.Creager MA, et al.Hypertension 1991;17:989996. 8.Mancia G.et al,Hypertension 1986;8;147 9.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52,高钠摄入,增加血容量,增加钙离子内流,减少血管内皮细胞NO释放,降低压力感受器敏感性,抑制肾素活性,血压升高1,2,3,4,6,血压变异性 增大6,7,8,低肾素型 高血压9,低钾,高钠低钾饮食带来的危害,选择适合中国高血压患者的特点的降压方案,不同种类降压药物如何选择?,利尿剂？,ARB？,-blocker？,CCB更有效降低24小时血压,Baseline SBP (mmHg), SBP (mmHg),Wang JG et al. Hypertens Res 2010; in press.,Steven,et al.AJH 2000;13:11801188,*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压,P0.05 vs.低盐饮食,血压变化*(mmHg),CCB有效降低血压 降压作用不受高盐饮食影响,双盲、多中心研究,入选1916名高血压患者，给予CCB治疗3周 观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果,针对高钠饮食,血清钾浓度降低的危害:增加高血压、糖尿病发生风险，显著增加CKD患者终末期肾病及死亡风险等2,3,4,氨氯地平降压不影响血清钾浓度,络活喜 组基线,络活喜组 治疗2年后,血清钾浓度(mmol/L),1.Henry. R. et al. Diabetes Care, 2008; 31: 353-360 2 .中国高血压指南2005 3.Shafi T et al. Hypertension 2008; 52: 1022-9 4.Sonal Korgaonkar et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Mar 4,随机双盲活性药物对照研究 入选33,357例55岁且伴有1个其他CHD危险因素的高血压患者 随机分三组：氯噻酮12.5-25mg/d(n=15,255)，氨氯地平2.5-10mg/d (n=9,048)，赖诺普利10-40mg/d (n=9054)，计划随访4-8年 ALLHAT研究中络活喜治疗2年的高血压患者血钾较基线无变化1,氯噻酮组 基线,氯噻酮组 治疗2年后,赖诺普利组 基线,赖诺普利组 治疗2年后,*,*,*P=0.59 VS. 氯噻酮组基线 *P=0.001 VS. 氯噻酮组基线 P0.001 VS. 氯噻酮组治疗2 年后,针对高钠饮食,低肾素患者中,V类药物 降压效果更强,升压反应更少,收缩压降低值(mmHg),收缩压升高10mmHg患者比例(%),P0.001,注：V类药物= CCB和利尿剂 R类药物=受体阻滞剂和ACEI,入选945例未接受治疗且血压140mmHg以上患者，初始采用CCB、DD、ACEI或BB治疗，并测量肾素水平分为高、中、低肾素，治疗90天 评价不同药物的对不同肾素水平人群的降压反应 研究结果显示，低肾素人群中，V类药物较R类药物显著降低收缩压；R组升压反应约为V组的三倍,Michael H. Alderman1,et al. Am J Hypertens. 2010 Sep;23(9):1031-7.,P0.001,低肾素患者中V类药物血压控制更好,R类药物血压超过160mmHg风险与肾素水平成负相关，血压低于130mmHg风险与肾素水平 成正相关,V类药物不存在类似的线性关系,Michael H. Alderman1,et al. Am J Hypertens. 2010 Sep;23(9):1031-7.,收缩压160mmHg(%),收缩压130mmHg(%),低肾素,正常肾素,高肾素,低肾素,正常肾素,高肾素,注:V类药物= CCB和利尿剂 R类药物=受体阻滞剂和ACEI,CCB降压不受中国高血压患者 高钠低钾低肾素特点的影响,不同CCB如何选择,但并不是所有的CCB都具有相同的效果,Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.,“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”,AHA Scientific Statement: 不同CCB存在较大差别,心血管事件,血压变化(mmHg),-2,-4,-6,-8,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,硝苯地平控释片,-60,1,4,-6,-22,ACTION：硝苯地平控释片 不符合CCB降压带来心脏获益的规律,硝苯地平控释片降低6mmHg收缩压所带来的心脏获益与根据CCB降压带来获益规律的推测值差异明显,Predicted by meta regression(Lancet,2001,358:1305-15,JAN A.Staessen. et al.Hypertens Res 2005;28:385-407,与硝苯地平不同 氨氯地平符合CCB降压带来心脏获益的规律,心梗获益(%),血压变化(mmHg),-2,-4,-6,-8,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,预测心梗获益,实际心梗获益,SBP,Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,络活喜,硝苯地平控释片,P0.02,P0.02,开放、交叉对照研究 共40名轻中度高血压患者接受起始剂量络活喜5 mg / 天或硝苯地平控释片30mg/天， 治疗期12周 应用24h动态血压监测评估了两药降压效果,SBP,DBP,氨氯地平更平稳降压有效控制晨峰血压,1、 Li Y, et al. Hypertension. 2007;50(2):333-9. 2、AJH 1998;11:690696,络活喜,80,90,75,70,9,10,11,13,12,14,16,18,20,22,24,6,舒张压(mmHg),一天中的时间点,15,17,19,21,23,1,2,3,4,5,7,8,85,95,100,105,非洛地平缓释片,单盲、多中心、随机、平行对照研究 216名轻中度高血压患者 给予络活喜 5-10mg/天或非洛地平缓释片(5-10mg/天)，共治疗8周,夜间血压高限界值：收缩压：120mmHg或舒张压70mmHg1,氨氯地平降低清晨血压效果优于非洛地平缓释片,络活喜 10mg QD n=20,络活喜 10mg QD n=20,硝苯地平 控释片 60mg QD n=20,非洛地平 缓释片 10mg QD n=15,清晨血压上升速度(mmHg/H),* P0.05 vs 治疗前,SBP,DBP,硝苯地平 控释片 60mg QD n=20,非洛地平 缓释片 10mg QD n=15,Macchiarulo C. et al. Cur Ther Res Clin Exp. 2001;62:236-253.,治疗前,治疗后,氨氯地平显著降低清晨血压升高速率 优于其它CCB,ASCOT-BPLA研究110万次血压测量证实： 氨氯地平为基础治疗显著降低长时血压变异性,Rothwell PM.et al.Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80,该图显示了在ASCOT-BPLA研究中，随访过程中氨氯地平(络活喜)组血压变异性较基线降低，阿替洛尔组血压变异性较基线增高。氨氯地平(络活喜)组血压变异性始终低于阿替洛尔组，并持续降低，p110-20,氨氯地平组血压变异性持续降低,基线,随访时间(年),6周,3个月,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,4.5,5.0,5.5,6.0,0,个体收缩压标准差,12,14,16,18,20,22,24,络活喜 组的血压 变异性 持续降低,1、Zhang XP, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2002; 39: 208-214 2、Nikolaus Marx. Diab Vasc Dis Res. 2007;4(2): 82-3,苯磺酸氨氯地平,苯磺酸氨氯地平兼备 降压和内皮保护,多项大型临床研究证实： 氨氯地平一致降低心血管事件,13%,19%,6%,22%,ASCOT:致死性心梗及非致死性冠心病(除外无症状);VALUE:心梗；ALLHAT:复合心血管事件；ACCOMPLISH:致死性及非致死性心梗,美国高血压协会推荐要点(2010,4),联合用药是降压达标的常规方法 以两药联合用药为主 欲降低20/10mg方能达标者,初始即可联合用药 高血压期患者为改善单药的不良反应,亦可联合用药 固定复方联合用药不利于个体化,应权衡利弊使用,Alan H. Gradman , et al . Journal of the American Society of Hypertension ,2010;4(1) :4250,已上市或正在研究的降压复方制剂均以氨氯地平为基础,氨氯 地平,贝那普利,氨氯地平:降压治疗的基础用药选择,2007ESC高血压指南,荟萃分析: ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257),40%,18%,16%,14%,P=0.038,P=0.004,P=0.032,P=0.002,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),脑卒中发生危险降低(%),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),荟萃分析显示，络活喜减少脑卒中显著优于ACEI、ARB、阻滞剂/利尿剂,Franz H. Mess