课件：神经系统基本药物药师.ppt

神经系统用药,昆明医学院附属甘美医院 昆明市第一人民医院 田静,内容,一、麻醉药 局部麻醉药 全身麻醉药 二、主要作用于中枢神经系统的药物 三、主要作用于自主神经系统的药物 抗重症肌无力药 抗胆碱药 抗肾上腺素药,（一）局部麻醉药,通过可逆性地阻滞神经传导，因而在局部产 生暂时的丧失感觉或肌肉活动，以便进行外 科手术。 按照化学结构，可将局麻药分为两类： 酯类：普鲁卡因； 酰胺类：利多卡因、布比卡因。 按照作用时效分类： 短效：普鲁卡因 中效：利多卡因 长效：布比卡因,局部麻醉药-利多卡因,作用快、强、持久，粘膜穿透力较强，局麻时间、效应及毒 性与药物浓度有关。吸收后对中枢神经有兴奋和抑制双相作 用，血药浓度5g/ml出现中毒症状，可引起惊厥。 全能麻醉药。 禁忌：局麻药过敏。 过敏严重可致呼吸停止、房室传导阻滞、呼吸抑制 注意事项 防止误入血管； 充血性心衰、严重心肌受损、严重窦心缓、不完全房室传导 阻滞或室内传导阻滞者慎用。 用药期间监测血压、心电图，心律失常或加重立即停药。,局部麻醉药-利多卡因,【适应症】 本品为局麻药及抗心律失常药。主要用于浸润麻醉、 硬膜外麻醉、表面麻醉(包括在胸腔镜检查或腹腔手 术时作黏膜麻醉用)及神经传导阻滞。也可用于急性 心肌梗死后室性早搏和室性心动过速，亦可用于洋 地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心 律失常。,局部麻醉药-利多卡因,【药物相互作用】 1与西咪替丁、美托洛尔等合用，利多卡因经肝脏代谢受抑制，利多卡 因血浓度增加，可发生心脏和神经系统不良反应，应调整本品剂量，并 应心电图监护及监测血药浓度。 2巴比妥类可促进利多卡因代谢，两药合用可引起心动过缓，窦性停搏。 3与普鲁卡因胺合用，可产生一过性谵妄及幻觉，但不影响本品血药 浓度。 4异丙基肾上腺素因增加肝血流量，可使本品的总清除率升高；去甲肾 上腺素因减少肝血流量，可使本品总清除率下降。 5与下列药品有配伍禁忌：苯巴比妥，硫喷妥钠，硝普钠，甘露醇，两 性霉素B，氨苄西林，磺胺嘧啶。,（二）全身麻醉药,是一类作用于中枢神经系统，能可逆性地引起不同程度意识、感觉与反射暂时消失，骨骼肌松弛，有利于手术进行的药物。 吸入全麻药 静脉全麻药：氯胺酮、丙泊酚,全身麻醉药-丙泊酚,【药理作用】通过激活GABA受体-氯离子复合物， 发挥镇静催眠作用。起效迅速(约30秒)、短效。 【适应症】 静脉全麻诱导药、“全静脉麻醉”的组成 部分或麻醉辅助药。使用丙泊酚通常需要配合使用 镇痛药。 【药物相互作用】 动物和临床实验证实，丙泊酚和吸入麻醉药、肌松药 伍用，相互间无相关作用，和地西泮、咪达唑仑合用 时延长睡眠时间，阿片类药物增强其呼吸抑制作用。,二、主要作用于中枢神经系统药物,（三）镇痛药、解热镇痛抗炎抗风湿药 （四）抗痛风药 （五）抗帕金森病药 （六）抗癫痫药 （七）脑血管病用药 （八）镇静催眠药 （九）其他药物 （十）抗精神病药、抗焦虑药、抗抑郁药,（三）解热镇痛、抗炎、抗风湿药,按化学结构分为： 乙酰苯胺类:对乙酰氨基酚 水杨酸类:乙酰水杨酸 吡唑酮类：安乃近片（氨基比林与亚硫酸钠） 其它有机酸类:布洛芬片、吲哚美辛 双氯芬酸（钾、钠）、 复方制剂：复方氨林巴比妥注射液、去痛片、 氨酚咖敏片、小儿氨酚黄那敏颗粒,解热镇痛、抗炎、抗风湿药,解热镇痛、抗炎、抗风湿药,解热镇痛抗炎类药又名非甾体抗炎药(NSAIDs)，具有抗炎、解热、镇痛作用。 【共同作用机制】 抑制环氧酶（前列腺素合成酶, COX）而减少前列 腺素（ PG ）合成。PG是引起发热、炎症和疼痛的 重要介质。,非甾体抗炎药,1具有解热、镇痛、抗炎作用。 镇痛作用部位：外周。 2对中度疼痛亦可能有效 。 3具有封顶效应（天花板效应：当用量达到一定水平时， 增加药物剂量不增加镇痛效果，而不良反应明显增加） 故不能无限增加剂量 。 4 用于WHO癌症三阶梯止痛治疗治疗中，一种非甾体类 镇痛药无效，应考虑换用阿片类镇痛药。 5. 临床上主要用于治疗发热和炎症性疼痛。 6. 器官毒性：胃穿孔、胃溃疡；肝肾毒性；血液毒性,对乙酰氨基酚,【用法用量】 口服成人一次0.30.6g，一日34 次，一日用量不宜超过2g。儿童按体重一次10 15mg/kg，每46小时1次；12岁以下儿童每24小 时不超过5次剂量，疗程不超过5天。 【不良反应】 常规剂量下，偶尔可引起恶心、呕 吐、出汗、腹痛、皮肤苍白等，少数病例可发生过 敏性皮炎(皮疹、皮肤瘙痒等)、粒细胞缺乏、血小板 减少、高铁血红蛋白血症、贫血、肝肾功能损害 等，很少引起胃肠道出血。,对乙酰氨基酚,【注意事项】 1对阿司匹林过敏者一般对本品不发生过敏反应。 2因疼痛服用此药时，不得连续使用5天以上，退热治疗不得超过3天。 3服用本品后出现红斑或水肿症状应立即停药。 4. 酒精中毒、患肝病或病毒性肝炎患者、肾功能不全者长期大量使用本品应慎用。 5. 严重肝肾功能不全患者及对本品过敏者禁用。 6. 孕妇及哺乳期妇女不推荐使用。 7. 3岁以下儿童应避免使用。 8. 老年患者应慎用或适当减量使用。,对乙酰氨基酚,【药物相互作用】 1长期饮酒或应用其他肝酶诱导剂（如苯巴比妥）或解痉药的患者，长 期或大量服用本品时，更有发生肝脏毒性的危险。 2与氯霉素合用，可延长后者的半衰期，增强其毒性。 3与抗凝血药合用，可增强抗凝血作用，故要调整抗凝血药的用量。 4长期大量与阿司匹林或其他非甾体抗炎药合用时，有明显增加肾毒性 的危险。 5异烟肼可使本药的肝毒性增加。 【药物过量】 解救应及时洗胃或催吐，给予拮抗剂N-乙酰半胱氨酸(开始时按体重给予 140mg/kg口服，然后70mg/kg每4小时1次，共17次；病情严重时可静脉 给药，将药物溶于5%葡萄糖溶液200ml中静滴)或口服甲硫氨酸，对肝脏 有保护作用。不得给活性炭，因它可影响解救药的吸收。拮抗剂12小时 内给药疗效满意，超过24小时则疗效较差。同时还应给予其他疗法，如 血液透析等。,乙酰水杨酸,【药理作用】 1.镇痛作用：主要是通过抑制前列腺素及其他能使痛觉对机 械性或化学性刺激敏感的物质(如缓激肽、组胺)的合成 2抗炎作用：确切的机制尚不清楚。 3解热作用：可能通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周 血管扩张，皮肤血流增加，出汗，使散热增加而起解热作用。 此种中枢性作用可能与前列腺素在下视丘的合成受到抑制有 关。 4抗风湿作用：本品抗风湿的机制，除解热、镇痛作用外主 要在于抗炎作用。 5抑制血小板聚集的作用：是通过抑制血小板的环氧化酶， 抑制血小板血栓素A2的生成从而抑制血小板聚集，减少前列 腺素的生成而起作用。,乙酰水杨酸,【药代动力学】 口服后经胃肠道完全吸收。吸收后迅速降解为主要 代谢产物水杨酸。阿司匹林和水杨酸血药浓度的达 峰时间分别为10-20分钟和0.3-2小时。由于阿司匹 林肠溶片具有抗酸性，所以在酸性胃液不溶解而在 碱性肠液溶解。阿司匹林肠溶片相对普通片来说其 吸收延迟3-6小时。可分布于全身各组织，也能渗入 关节腔和脑脊液。水杨酸代谢成水杨酰尿酸及葡糖 醛酸结合物。游离水杨酸及结合的代谢物从肾脏排 泄。在碱性尿中排泄速度加快；还可通过乳汁排泄。,布洛芬,【药物相互作用】 1饮酒或与其他非甾体类药同用时增加胃肠道副作用，并有致溃疡的危险。 2与阿司匹林或其他水杨酸类药物同用时，药效不增强，而胃肠道不良反应及出血倾向发生率增高。 3与肝素、双香豆素等抗凝药及血小板聚集抑制药同用时有增加出血的危险。 4与呋塞米同用时，后者的排钠和降压作用减弱。 5与维拉帕米、硝苯吡啶同用时，本品的血药浓度增高。 6可增高地高辛的血浓度。 7可增强抗糖尿病药(包括口服降糖药)的作用。 8与抗高血压药同用时可影响后者的降压效果。 9丙磺舒可降低本品的排泄，增加血药浓度，从而增加毒性，故同用时宜减少本品剂量。 10可降低甲氨蝶呤的排泄，不应与中或大剂量甲氨蝶呤同用。,双氯芬酸,【注意事项】 对本品过敏者及12个月以下的儿童禁用。对阿司匹林或其他非甾体抗炎药引起哮喘、荨麻疹或其他变态反应，胃或肠道溃疡患者者禁用。 有肝、肾功能损害或溃疡病史者慎用。 双氯芬酸钠对限制钠盐摄入量的病人应慎用。 可能诱导或加重老年人胃肠道出血、溃疡和穿孔。服用利尿剂或有细胞外液丢失的老年患者慎用。 对联合使用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂的患者，因为以上两种药物可增加肾毒性的风险。双氯芬酸钾与保钾利尿剂联合使用时，可升高血清钾，应监测血清钾浓度 。,吲哚美辛,【特殊人群用药】 本品用于妊娠的后3个月时可使胎儿动脉导管闭锁，引起持续性肺动脉高压，孕妇禁用。 本品可自乳汁排出，对婴儿可引起毒副应哺乳期妇女禁用。 14岁以下小儿一般不宜应用此药，如必须应用时应密切观察，以防止严重不良反应的发生。 老年患者易发生肾脏毒性，应慎用。 活动性溃疡病、溃疡性结肠炎及病史者，癫痫，帕金森病及精神病患者，肝肾功能不全者，对本品或对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者，血管神经性水肿或支气管哮喘者禁用。,（四）抗痛风药,痛风：是体内嘌呤代谢紊乱所引起的疾 病，因血尿酸增高及尿酸盐结晶在关节、 组织沉积引起的综合征。 控制急性关节炎症状 抗高尿酸血症：抑制尿酸合成、促进尿酸排泄 抑制尿酸合成：别嘌醇片 控制急性关节炎症状：秋水仙碱片,抗痛风药-别嘌醇,是目前临床上唯一能抑制尿酸合成的药物。 口服易吸收，抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸生 成减少。 高尿酸血症、慢性痛风和痛风性肾病。 禁忌：过敏；严重肝肾功不全、明显血细 胞低下、孕妇及哺乳妇。 过敏可致剥脱性皮炎、表皮坏死松解症、 死亡；过敏性肝坏死、肝衰；肾衰。,抗痛风药-别嘌醇,与排尿酸药、秋水仙碱合用，增强疗效； 与茶碱、环磷酰胺等免疫抑制药、阿糖腺苷合用，增加后者毒性； 与双香豆素、茚满二酮、华法林等抗凝药合用，增加出血危险； 酒、茶、咖啡降低药效。 口服剂，不同的适应症用量不一； 肾功不全时，据肌酐清除率调整剂量。,抗痛风药-秋水仙碱,对抗痛风性关节炎炎症反应的病因。 急性痛风性关节炎、预防复发性痛风性关节炎的急性发作。 禁忌：过敏；严重肝肾功不全；白细胞减少症；孕妇及哺乳妇。 长期应用引起严重的出血性胃肠炎；白细胞、粒细胞减少、骨髓抑制、再障；长期应用发生肌病。,抗痛风药-秋水仙碱,与中枢神经抑制药、拟交感神经药合用，增效； 与糖皮质激素、维生素B6、肌酐酸钠、甘露醇合用，减轻毒性； 口服剂，治疗和预防痛风的剂量不一； 心、肝、肾功不全者，消化性溃疡、年老体弱慎用； 孕妇禁用，男女须停药数月后方能妊娠； 对一些实验室检测有干扰； 定期检查血常规及肝肾功。,（五）抗帕金森病药,帕金森病（震颤麻痹）：中老年常见的神经系统退行性疾病。 神经递质多巴胺（主抑制）减少，乙酰胆碱（主兴奋）功能相对增强所产生失衡所致。 对症治疗 多巴胺类：金刚烷胺 抗胆碱类：苯海索 个体化剂量：从小剂量开始，缓慢加量，寻找到最佳剂量时维持治疗。,抗帕金森病药-金刚烷胺,【适应症】用于帕金森病、帕金森综合征、药物诱发的 锥体外系疾患，一氧化碳中毒后帕金森综合征及老年人 合并有脑动脉硬化的帕金森综合征。 【药物相互作用】 1本品与乙醇合用，使中枢抑制作用加强。 2与其他抗帕金森病药、抗胆碱药、抗组胺药、吩噻嗪 类或三环类抗抑郁药合用，可使抗胆碱反应加强。 3与中枢神经兴奋药合用，可加强中枢神经的兴奋，严 重者可引起惊厥或心律失常。,抗帕金森病药-金刚烷胺,【注意事项】 1.下列情况下应在严密监护下使用：有癫痫史、 精神错乱、幻觉、充血性心力衰竭、肾功能不全 外周血管性水肿或直立性低血压的患者。用药期 间不宜驾驶车辆，操纵机械和高空作业。每日最 后一次服药时间应在下午4时前，以避免失眠。 2老年人、孕妇应慎用。 3哺乳期妇女禁用。新生儿和1岁以下婴儿禁用。,抗帕金森病药- 苯海索（安坦）,中枢胆碱能受体阻断药，恢复患者脑 内多巴胺和乙酰胆碱的平衡，口服起效 快。 帕金森病、帕金森综合征、药物诱发 的锥体外系病。 禁忌：青光眼、尿潴留、前列腺肥大。 心动过速、幻觉。 与乙醇或中枢神经系统抑制药合用， 增加中枢抑制；,抗帕金森病药- 苯海索（安坦）,与金刚烷胺 、抗胆碱药、单胺氧化酶抑制药 合用，增加抗胆碱作用，引发麻痹性肠梗阻； 与单胺氧化酶抑制剂合用，致高血压； 与强心苷类合用，增加毒性。 口服剂，不同的适应症用量不一； 老年人控制剂量，伴动脉硬化常用量易引起精 神错乱、定向障碍、幻觉及精神病样症状； 高龄、孕妇、哺乳妇、儿童慎用。,（六）抗癫痫药,癫痫：发病率较高的神经系统疾病，系不同病因引起的一种慢性脑疾病，其特点是大脑神经元反复地过度放电所致的发作性短暂的脑功能障碍。 目前国际通用的癫痫分类是1981年癫痫发作和脑电图： 全面性发作、部分性发作、不能分类的癫痫发作 2001年提出根据病因分类： 原发性癫痫、隐原性癫痫、症状性癫痫 预防癫痫发作，注意个体化剂量、联合用药、相互作 用和停用。,抗癫痫药作用机制,抗癫痫药 阻滞 阻滞T型 阻滞L.N.P.Q 增强GABA 降低谷氨 钠通道 钙通道 钙通道 活性 酸活性 苯妥英钠 + + + 卡马西平 + + 苯巴比妥 + + + + 丙戊酸钠 + + + 地西泮 + + +,癫痫药物治疗的基本原则,根据发作类型选用抗癫痫药 长期规则用药：保证药物血浓度波动范围小。 单药治疗：无药物间相互作用；不良反应少；费 用少；依从性好。 合理的多药治疗：不超过2-3种，选用不同作用 机制的药物；相互间可减少ADR；药代动力学和 药效学有优势互补。 抗癫痫药的换用：先加后减 抗癫痫药的停用：发作控制后再按原剂量服用3- 5年，逐渐停用，需半年至一年。,抗癫痫药的不良反应,剂量相关的不良反应 特异性不良反应 慢性不良反应 致畸作用 矛盾反应：指应用适当的抗癫痫药和剂量，药物血浓度在有效浓度范围内，发作频率增加，停用后发作频率又恢复至原有水平。,抗癫痫药,发作类型 首选单药治疗 强直-阵挛 丙戊酸钠、苯妥英钠、卡马西平 失神 丙戊酸钠 肌阵挛 丙戊酸钠 失张力 丙戊酸钠 简单、复杂、继发 卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠 癫病持续状态 地西泮、苯巴比妥、苯妥英钠,（七）脑血管病用药,尼莫地平、麦角胺咖啡因 尼莫地平片选择性地作用于脑血管平滑肌，扩张脑血 管，增加脑血流量，显著减少血管痉挛引起的缺血性 脑损伤。 蛛网膜下腔出血和急性脑血管病恢复期。 禁忌：严重肝功损害、哺乳妇女。 肝炎；胃肠道出血；血小板减少；。 口服剂，不同的适应症用量不一； 脑水肿、颅内压增高、肝功损害者和孕妇慎用； 避免与-阻滞剂或其他钙拮抗剂合用。,（八）镇静催眠药,镇静药: 能缓和激动，消除躁动，恢复安静情绪的药物。 催眠药: 能促进和维持近似生理睡眠的药物。 镇静催眠药：地西泮片、地西泮注射液,（九）其他药物-胞磷胆碱,降低脑血管阻力，增加脑血流而促进脑物质代谢，改善 脑循环；增强脑干网状结构上行激活系统的机能，增强锥 体系统的机能，改善运动麻痹，促进大脑功能的恢复和促 进苏醒。 急性颅脑外伤和脑手术后意识障碍。 静脉滴注：一日0.250.5g，用5%或10%葡萄糖注射液 稀释后缓缓滴注，每5 10 日为一疗程；静脉注射：每 次100 200mg。肌内注射：一日0.10.3g，分12次 注射。 脑出血急性期不宜大剂量应用；肌注一般不采用，若用时 应经常更换注射部位。,其他药物-尼可刹米,选择性兴奋延髓呼吸中枢，也可作用于颈动脉体和主动脉体化学感受器反射性地兴奋呼吸中枢，并提高呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸加深加快，对血管运动中枢有微弱兴奋作用，剂量过大可引起惊厥。 中枢性呼吸抑制及各种原因引起的呼吸抑制。 禁忌：抽搐及惊厥患者。 大剂量时可出现心律失常、惊厥、甚至昏迷。 与其他中枢兴奋药合用，有协同作用，可引起惊厥。 注射液，皮下、肌内、静脉注射； 成人一次0.250.5g，必要时12 小时重复用药，极量一次1.25g。 作用时间短暂，应视病情间隔给药。,其他药物-洛贝林,刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性地兴奋呼吸 中枢而使呼吸加快，但对呼吸中枢并无直接兴奋作用。对迷 走神经中枢和血管运动中枢也同时有反射性的兴奋作用；对 植物神经节先兴奋而后阻断。 各种原因引起的中枢性呼吸抑制。临床上常用于新生儿窒 息，一氧化碳、阿片中毒等。 注射液，静脉：成人一次3mg；极量：一次6mg，一日20mg 。小儿一次0.3 3mg，必要时每隔30分钟可重复使用；新 生儿窒息可注入脐静脉3mg。 皮下或肌内：成人一次10mg； 极量：一次20mg，一日50mg。小儿一次13mg。 剂量较大时，能引起心动过速、传导阻滞、呼吸抑制甚至惊厥。,（十）治疗精神障碍药,抗精神病药 ：奋乃静、氯丙嗪、氟哌啶醇 抗焦虑药： 艾司唑仑 抗抑郁药： 阿米替林、多塞平,1、抗精神病药,有效控制阳性症状：精神运动兴奋、烦躁、妄想、敌对情绪、思维障碍和儿童行为异常等。 阴性症状疗效差：情感淡漠、孤独退缩、少语和思维贫乏。 因选择性不高，不良反应较多。,精神分裂症 注意事项,单一用药为原则 低剂量开始，渐加到有效推荐剂量。若治疗不足46周，除非有明显的难以恢复的药物副作用，否则不换用不同类型的抗精神病药物 氯丙嗪、奋乃静和氟哌啶醇是第一代抗精神病药，对核心阴性症状作用微小，药物不良反应较大 首发患者，若条件允许应用第二代抗精神病药治疗,抗精神病药-奋乃静,镇吐作用较强，镇静作用较弱，可产生较重的锥体外系 症状。小儿与老年人的代谢与排泄明显降低。 幻觉妄想、思维障碍、淡漠木僵及焦虑激动等；精神分 裂症或其他精神病性障碍，适用于器质性精神病、老年 性精神障碍及儿童攻击性行为障碍；止呕或顽固性呃逆。 禁忌：基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、骨 髓抑制、青光眼、昏迷、对吩噻嗪类药过敏者。 锥体外系反应；长期大量服药可引起迟发性运动障碍； 粒细胞减少；中毒性肝损害。,抗精神病药-氯丙嗪,小量：抑制延脑催吐化学感受区的多巴胺受体；大量：直接抑制呕吐中枢，产生强大的镇吐作用。抑制体温调节中枢，使体温降低，体温可随外环境变化而改变，使血管扩张，血压下降。 用于精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍；止呕或顽固性呃逆。 禁忌：基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、骨髓抑制、青光眼、昏迷及对吩噻嗪类药过敏者。 锥体外系反应；长期大量可引起迟发性运动障碍；中毒性肝损害或阻塞性黄疸；骨髓抑制；癫痫、剥脱性皮炎及恶性综合征（高烧，高血压，致命性反应）。,抗焦虑药-艾司唑仑,抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及麻醉作用。 抗焦虑、失眠。也用于紧张、恐惧及抗癫痫和抗惊厥。 大剂量可有共济失调、震颤；白细胞减少；幻觉。 与中枢抑制药合用可增加呼吸抑制作用； 与易成瘾和其他可能成瘾药合用时，增加成瘾性； 与酒及全麻药、可乐定、镇痛药、吩噻嗪类、单 胺氧化酶A型抑制药和三环类抗抑郁药合用时，可 彼此增效，应调整用量；,3、抗抑郁药,抑郁症 情绪异常低落 常有强烈的自杀倾向 自主神经或躯体性伴随症状,抑郁障碍 药物治疗,抗抑郁药物 阿米替林及多塞平 50250mg/日 适应证：各种类型及不同严重程度的抑郁障碍 禁忌证：严重躯体疾病；癫痫；急性闭角型青光眼；儿童、孕妇、前列腺肥大慎用；TCAs过敏者；禁与单胺氧化酶抑制剂联用,抑郁障碍 药物治疗,不良反应：中枢神经系统：过度镇静，记忆力减退，转为躁狂发作；心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞；抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难 伴有精神病性症状的抑郁发作 抗精神病药治疗,抑郁障碍 注意事项,预防自杀是首要原则 自杀倾向者应转诊 药物治疗遵循单一用药原则 足量、足疗程治疗 逐步递增原则，最小有效量，减少不良反应，提高依从性 减药宜慢，不能突然停药 倡导全程治疗,急性治疗、巩固治疗和维持治疗,（十一）抗重症肌无力药-新斯的明,【适应症】 抗胆碱酯酶药。用于手术结束时拮抗非去极化肌肉松弛 药的残留肌松作用，用于重症肌无力，手术后功能性肠 胀气及尿潴留等。 【用法用量】 常用量，皮下或肌内注射一次0.251mg，一日13次 极量，皮