课件：血液系统药物.ppt

作用于血液及造血器官的药物 主要内容： 抗凝血药 抗血小板药 纤维蛋白溶解药 促凝血药和止血药 抗贫血药 造血生长因子 血容量扩充剂,凝血过程：,内源性凝血系统 a a 外源性凝血系统 TPL a Ca2+ PL Ca2+ PL TPL a Ca2+ PL 纤维蛋白原 a 纤维蛋白 a,纤溶系统,纤溶酶原 血液激活物 尿激酶 链激酶 纤溶酶 凝血酶 降解产物 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物,第一节 抗凝血药 （Anticoagulants）,肝素（heparin） 肝素为直链粘多糖，带有大量负电核，呈强酸性； 药用肝素是从猪小肠和牛肺中提取。 抗凝血作用特点：快，强，体内、外均有抗凝作用，口服无效，避免im，可皮下和静脉给药。 抗凝作用点：强化或激活抗凝血酶(AT-)，肝素使 AT 灭活a、a、因子的作用千倍以上； 抗血小板：大分子量肝素可减少血小板的粘附性和聚集性；小分子量肝素促进血管内皮释放纤溶酶原活化因子； 降血脂：促使脂蛋白酶从组织释放。,凝血酶 ：AT-是2球蛋白，是血浆含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂，可结合并抑制a、a、a、a、a,临床用途,血栓栓塞性疾病, 防止血栓形成和扩大：如深静脉血栓、肺栓塞、脑梗死、急性心肌梗塞等 DIC：早期使用，可防止微血栓形成，改善重要脏器供血，避免凝血因子的耗竭而继发的出血 其他用途：体外循环、器官移植、断肢再植、心血管手术、心导管检查、血液透析以及血液标本的抗凝等,不良反应,自发性出血：粘膜出血、关节腔积血及伤口出血等 处理：停用肝素，缓慢iv鱼精蛋白(protamine，带大量阳性精氨酸残基，呈强碱性,1 mg可中和100u肝素) 预防：测凝血时间，20min减量，30min停药 过敏反应：偶可致皮疹、哮喘、发热等 其他反应：短暂血小板减少症(血小板聚集所致)。久用可致骨质疏松症、自发性骨折：防碍骨骼修复所致； 孕妇致早产和胎儿死亡。,禁忌症,肝肾功能不全 出血倾向 溃疡病 血小板减少症 严重高血压 孕妇及产后等,香豆素类,药物有： 双香豆素（dicoumarol） 华法令(warfarin*，苄丙酮香豆素) 醋硝香豆素（acenocoumarol新抗凝） 抗凝血作用特点： 体内抗凝，体外不抗凝； 可以口服，吸收完全； 抗凝作用缓慢、温和、持久。,抗凝血作用点：对抗Vit K,临床用途,血栓栓塞性疾病：可防止血栓形成与发展，也可作为心肌梗死的辅助治疗 优点：可口服、维时长 缺点：奏效慢、作用过于持久 预防术后血栓形成：关节固定术、人工换瓣术等术后应用可防止静脉血栓形成 开始与肝素同用，1-3d后停用肝素,不良反应,自发性出血：过量时易发生 处理：立即停药大量Vit K 对抗；必要时应输新鲜血浆或全血 预防：监测凝血酶原时间，调整剂量使其维持在25-30秒(正常12秒) 胎儿畸形：透过胎盘屏障，也可致致死性胎儿出血 禁忌症同肝素,药物相互作用,加强本药作用： 食物中VitK或应用广谱抗生素体内VitK 阿司匹林等抑制血小板 竞争与血浆蛋白相结合：水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等 抑制肝药酶；水扬酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等 减弱本药作用： 诱导肝药酶：巴比妥类、苯妥英钠 口服避孕药：其促凝作用会本类药效,肝素与香豆素类的比较,有效,第二节 抗血小板药,血小板的功能： 粘附、聚集与分泌功能 血小板参与止血和凝血过程形成血栓，并与冠状动脉狭窄引起的急性心肌缺血有关； 活化的血小板释放多种血管活性因子、细胞因子和生长因子。 抗血小板药物影响血小板功能，产生作用。,电子显微镜下的血小板形态示意图,血小板聚集 形成血栓,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活,血小板,内皮细胞 内皮下腔,血小板粘附到内 皮下腔,血小板血栓,血小板激活,不同种类抗血小板药的作用机理,PGI2 PGE1,促进,腺苷酸环化酶,ATP,cAMP,5AMP,PDE,西洛他唑,Ca2+,Ca,Ca2+,Ca,贮藏颗粒,释放ADP，5羟色胺等,膜磷脂,花生四烯酸,PGG2(H2),TXA2,二次聚集,诱导血小板聚集 引起血管收缩,血栓素 合成酶,氯吡格雷,阿司匹林,环氧化酶,纤维蛋白原,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,乙酸水杨酸 （Aspirin，阿司匹林）,作用点：抑制环加氧酶，减少TXA2,抑制血 小板的聚集。 应用：防治心、脑血栓及血栓栓塞性疾病 效果：应用3个月能使不稳定心绞痛发生急 性心肌梗塞48%、死亡率51% 用法：75 mg/d,双嘧达莫 (dipyridamole, 潘生丁),作用特点： 抗血小板聚集 血小板磷酸二酯酶，使cAMP降解 血管内皮及RBC对腺苷的摄取，血浆腺苷浓度并激活腺苷环化酶，使cAMP 增强内源性前列环素活性 轻度血小板PG合成酶，使TXA2生成 扩张冠状动脉：腺苷是调节冠脉血流的重要物质，双嘧达莫具增强腺苷的作用，因而能扩冠、促进冠脉循环,临床用途,血栓栓塞性疾病：单用作用弱，与阿司匹林合用疗效较好；与华法林合用可防治心脏瓣膜置换术后血栓形成 缺血性心脏病：长期应用可防止病情发展，但有产生冠脉“窃流”的可能 其它药物 噻氯匹啶，前列环素等，（自学）,第三节 纤维蛋白溶解药,纤溶酶原 血液激活物 尿激酶 链激酶 纤溶酶 凝血酶 降解产物 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物,链激酶（Streptokinase） 尿激酶（Urokinase）,作用： 促纤溶酶原纤溶酶溶解纤维蛋白 应用： 急性心肌梗塞、深静脉血栓、肺栓塞、腿底 血管栓塞、6 h内应用效果最好,不良反应,出血（溶解生理性的纤维蛋白） 链激酶可致过敏反应,禁忌症,有出血倾向，胃、十二指肠溃疡、分娩未满4周、严重溶血、癌症患者有出血倾向、胃、十二指肠溃疡、分娩未满4周、严重溶血、癌症患者,来源： 内源性t-PA由血管内皮产生，已能用DNA重组技术制备 特点： 对循环中纤溶酶原作用很弱，对与纤维蛋白结合的纤溶酶原作用则强数百倍。 t1/2为3 min 应用：急性心肌梗塞，iv drip 不良反应：过量也引起出血,组织纤溶酶原激活因子 （Tissue Plasminogen Actiator t-PA）,第四节 促凝血药,维生素K （VitK） 天然： 植物中存在的K1，脂溶 肠道细菌合成、腐败鱼粉提取的K2，脂溶 人工合成：K3、K4，水溶,作用点： 作为羧化酶的辅酶，参与肝内凝血因子、的合成； 促使上述因子的谷氨酸残基-羧化，这些因子只有被羧化后才具有凝血活性。 临床适用于VitK缺乏者，如 吸收：胆道梗阻、胆瘘 来源：新生儿出血，长期用广谱抗生素 竞争性拮抗剂双香豆素类、敌鼠钠过量 胆道蛔虫症（胆道解痉）,不良反应,胃肠反应： Vit K3 、Vit K4刺激性强，引起恶心、呕吐 溶血性贫血：较大剂量Vit K3 、Vit K4可致新生儿、早产儿溶血性贫血、高胆红素血症及黄疸。G-6-PD缺乏者可诱发急性溶贫，肝功能不良者慎用 其它：Vit K1静脉注射太快可致面部潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱，故宜肌注，如静注宜慢( 5 mg/min),抗纤维蛋白溶解剂 （Antifibrinolyin）,氨甲苯酸与氨甲环酸 （P-aminomethylbenzoc Acid , PAMBA及Transamic Acid , AMCHA） 作用： 竞争性抑制纤溶酶激活因子，使纤溶酶原不能变成纤溶酶。 高浓度，直接抑制纤溶酶活性,临床用途,纤溶亢进所致的各种出血：如子宫、卵巢、肝、肾、肺、胰、肾上腺、甲状腺、前列腺等手术后出血 链激酶、尿激酶过量所致出血：拮抗药 不良反应 过量可致血栓形成，诱发心肌梗死,第五节 抗贫血药,贫血：循环血液中RBC与Hb正常称为贫血 分类： 1. 缺铁性贫血：补Fe 2. 巨幼红细胞性贫血： 营养性：VitB12、叶酸 恶性贫血：VitB12 3. 再障：骨髓造血功能抑制,铁剂,需要量：成人需铁1mg/d，一般饮食足够 缺铁见于： 急、慢性失血; 需要量超过摄入量(妊娠 ,儿童等); 胃肠道吸收功能不良 常用补铁制剂： 硫酸亚铁(ferrous sulfate) 葡萄糖酸亚铁(ferrous gluconate) 枸橼酸铁胺:三价铁，吸收差，但可制成糖浆剂,影响铁剂吸收因素 吸收部位：十二指肠和空肠 吸收方式：Fe3+必须转为Fe2+吸收,作用及用途,铁为血红蛋白、肌红蛋白的主要组成成分，也是某些酶的组成成分 铁剂用于各种原因引起的缺铁性贫血 制剂选择 口服：硫酸亚铁：最常用，吸收率高，价廉，不良反应少；枸橼酸铁胺：无刺激性，但不易吸收，适用于儿童或不能吞服片剂的病人 注射：右旋糖酐铁、山梨醇铁等。但是：此种用法不良反应多且严重，必须严格掌握适应症,仅限于少数严重贫血又不能口服者,不良反应,胃肠反应：胃肠刺激症状，宜饭后服；便秘、黑便 急性中毒：小儿误服1g以上可致坏死性胃肠炎、血性腹水、休克、呼吸困难。 急救：磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并以特效解毒剂去铁胺(deferoxamine)注入胃内结合残存的铁。 注意：勿让小儿误食中毒,叶酸(folic acid),药理作用 合成酶 还原酶 叶酸-二氢叶酸-四氢叶酸 四氢叶酸作为一碳单位传递体，传递一碳单位，参与多种生化代谢； 叶酸缺乏，dTMP的合成受阻，DNA合成障碍，蛋白质合成也受影响，血细胞发育停滞，造成巨幼红细胞性贫血； 其他增殖迅速的组织（消化道）细胞增生受抑制，出现舌炎、腹泻等症状,临床应用,巨幼细胞性贫血: 营养不良或妊娠、婴儿期：叶酸为主，辅以Vit B12(促进四氢叶酸的循环利用) 甲氨喋啶、乙胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶等叶酸拮抗药所致巨幼红贫血：甲酰四氢叶酸钙 恶性贫血：Vit B12缺乏所致的贫血，大剂量叶酸可改善血象，但不能改善神经症状 预防神经管畸形：怀孕前后服用叶酸可预防脊柱裂和无脑儿等畸形的出现,维生素B12,一类含钴的维生素，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。人体本身不能合成，完全依赖食物，且B12必须与胃壁细胞分泌的内因子结合才能避免被破坏并促进吸收 Vit B12缺乏主要见于： 肠道吸收不良：缺乏内因子、肠粘膜吸收功能障碍 机体需要量增加,药理作用,为细胞成熟和维持神经组织髓鞘完整所必需 1.促进四氢叶酸的循环利用 甲基B12 同型半胱氨酸-甲硫氨酸 （5-甲基四氢叶酸- 四氢叶酸） 2.维持有鞘神经纤维功能 5-脱氧腺苷B12 甲基丙二酰CoA-琥珀酰CoA,临床用途,恶性贫血 巨幼红细胞性贫血：与叶酸合用 神经系统等疾病的辅助治疗：如多发性神经根炎、坐骨神经痛、神经萎缩等 不良反应 少数患者可能发生过敏,第六章 造血生长因子,红细胞生成素（erythropoietin,EPO） 1.由肾脏近曲小管管周细胞产生的一种糖蛋白，临床应用的是重组人红细胞生成素； 2.与红系干细胞表面受体结合细胞内磷酸化及Ca2+红细胞增生和成熟，并促使网织细胞从骨髓中释出。 3.静注或皮下注射，治疗慢性肾性贫血；化疗、艾滋病药物引起的贫血。 4.不良反应：血压升高；血凝增强 ；局部皮肤反应及关节痛。,粒细胞集落刺激因子（G-CSF）,1.由血管内皮细胞、单核细胞和成纤维细胞合成的糖蛋白； 2.药用的是由大肠杆菌产生的重组人G-CSF非格司亭； 3.刺激、促使中性粒细胞成熟，从骨髓释出，增强趋化和吞噬功能；对巨噬、巨核细胞影响小； 4.用于粒细胞缺乏症，包括骨髓移植、化疗引起，及骨髓发育不良或骨髓损害引起； 5.可产生轻、中度骨痛，及局部反应。,粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子 （GM-CSF）,1.药用的是从酵母菌产生的重组人GM-CSF； 2.刺激粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和巨核细胞集落形成和增生；对红细胞增生也有影响； 3.用于骨髓移植、化疗、骨髓造血不良、再障或艾滋病有关粒细胞缺乏症； 4.引起骨痛、流感样症状、发热、腹泻及呼吸困难等不良反应。,第七节 血容量扩张剂,右旋糖酐（Dextran） 为葡萄糖聚合物，有中、低小分子量的制剂 作用： 1血容量：iv血浆胶体渗透压血容量 2改善微循环，防止血栓形成：低分子、小分子制剂能抑制血小板、RBC聚集，血粘滞性，抑凝血因子 3渗透性利尿,临床应用,防治低血容量性休克：失血、创伤、烧伤等所致 防治血栓性疾病：治疗脑梗死、心肌梗死、心绞痛、血栓闭塞性脉管炎以及术后防血栓形成；右旋糖酐40、右旋糖酐10能改善微循环，增加组织灌注，防止DIC和血栓形成 防治急性肾衰竭：防治休克后的尿量剧减或无尿，右旋糖酐40、右旋糖酐10,不良反应,过敏反应：偶见发热、寒战、胸闷、呼吸困难，严重者致过敏性休克皮试！iv drop应缓慢 凝血障碍和出血：超过1000ml时少数患者可出现凝血障碍，可用抗纤维蛋白药对抗 禁忌症 血小板减少、出血性疾病；心功能不全，肝、肾病者慎用,思考题,比较肝素和华法林的药理作用机理、临床用途、不良反应及过量解救方面有何异同 试述vit K的作用及临床用途。 纤维蛋白溶解药主要有哪些？简述其机理及临床应用、不良反应。 抗贫血药主要有哪些？影响铁剂吸收的因素有哪些？