创伤病人病情评估和紧急处理.ppt

创伤病人 病情评估和紧急处理,据统计，目前在世界范围内创伤已成为年轻人（14-44岁）死亡和伤残的首要原因，在总死亡的病例中占第三位。在美国每年有145,000人死于创伤，由于创伤而丧失劳动能力的数字更是惊人 创伤病人特点 一）病情紧急严重 创伤病人来院后必须争分夺秒组织抢救 二）病情严重 严重损伤均伴失血和失液休克 三）病情复杂 严重创伤多为复合伤 四）剧痛 创伤后常伴有剧痛 五）饱胃 创伤病人多非空腹，因此防止呕吐误吸极为重要。,一、 获取病史 二、创伤患者气道管理 三、创伤后大量失血患者的容量管 理 四、特殊部位创伤的管理注意事项,一、获取病史,询问事故经过 明确创伤方式 (钝性伤/穿透伤） 了解简单病史 (过敏/服药/医疗/手术) 掌握诊治流程（ABCDE）,优先的创伤治疗,处理流程ABCDE 气道(airway) 呼吸(breathing) 循环（circulation) 功能障碍(disaBility) 暴露(exposure),优先的创伤治疗,判断气道是否通畅，并采取措施保证其通畅，包括气管插管，与此同时注意保护颈椎。 判断呼吸是否规则，是否存在直接威胁生命的胸部损伤，吸氧，面罩加压给氧 判断循环是否稳定，控制活动性出血，进行液体复苏，同时监测包括在内的生化指标 判断患者是否有活动受限，快速评估神经系统功能 身体暴露，去除衣物，控制环境因素，预防低体温，因为低体温显著增加并发症的发生率,二、创伤患者急诊手术气道管理,假设所有创伤患者都存在颈椎损伤、饱胃和低血容量 助手双手抓住患者乳突并将患者头部向下紧紧固定到急救车上，手法固定颈椎成一条直线，这样可减少插管时的颈部活动度。颈部不能使用牵引装置。,气管插管 清醒环甲膜切开或气管造口术,适用于：严重颌面部、咽喉部、 颈部损伤,需行紧急气管插管：,气道梗阻 通气不足 严重低氧血症 GCS8 心跳骤停 严重失血性休克,创伤患者气道阻塞或通气不足原因,气道阻塞 面部、下颌或颈部的直接损伤 鼻咽部、鼻窦、口腔或上呼吸道出血 胃内容物误吸或异物存留 口咽通气道或气管内导管使用不当（误入食道） 通气不足 继发于颅脑创伤、休克、中毒、低温或镇静过量 气管或支气管的直接损伤 气胸或血胸 胸壁损伤 肺挫伤 误吸 颈椎损伤 继发于烟雾、毒气吸入的支气管痉挛等,创伤患者困难气道处理流程,建立气道失败,呼叫帮助,气囊面罩通气能否 维持SpO290%,环甲膜切开,否则,准备过程中可尝试LAM或Combi,考虑： 纤支镜、 插管喉 罩、光棒 、声门 上气道装置等,时间是否允许？ 是否成功？,是否插入带气囊 的气管内导管？,否则,是,是,插管后的调整,安排最后的 气道处理,是,否则,处置不当, 气道管理学 第2版 原著CARIN A. HAGBERG. 人民卫生出版社,三、创伤后大量失血患者 容量管理,明确出血部位-早期阶段如考虑存在活动性出血，应主要关注以下五个部位，即胸部、腹部、腹膜后、长骨、骨盆、以及体表开放性伤口。,单侧闭合性损伤和失血量,评估失血严重程度 根据生命体征,失血性休克的分级（美国外科协会）,评估失血严重程度根据HCT、Hb,轻度：血红蛋白低限91克/升，症状轻微。 中度：血红蛋白90克/升61克/升，体力劳动后心慌气短。重度：血红蛋白60克/升31克/升，休息时已感心慌气短。极度：血红蛋白30克/升,输血指征 1血红蛋白100g L的患者围手术期不需要输红细胞 2血红蛋白70 g L，尤其是在急性失血时。 3血红蛋白在70-100 g L之间，是否输入红细胞取决于： 患者心肺功能代偿 有无代谢率增高 有无进行性出血,评估失血严重程度根据Lac、BD,血乳酸 正常值2.0mmolL以下 剩余碱 正常值3,GCS昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS ） 睁眼（E） 语言（V） 运动（M） 4自动睁眼 5回答切题 6 能按吩咐动 3呼唤睁眼 4言语不妥 5 对刺痛能定 2刺痛睁眼 3答非所问 4 对刺痛能 1不睁眼 2只能发音 3 刺痛肢体屈曲 1不能言语 2 刺痛肢体过伸 1 不能运动 （无反应） 正常者为满分即15分 ；轻度：1315分；中度：912分；重度：38分。积分8者多显示脑损害严重，常定为昏迷，其预后不良。,创伤评分(TS) （trauma scote，TS ） （美国外科协会推荐) 呼 吸(A) 呼吸幅度(B) 收缩压(C) 毛细血管充盈(D) GCS总分(E) 等级 积分 等级 积分 等级 积分 等级 积分 等级 积分 1024 4 正常 1 90 4 正常 2 1415 5 2535 3 浅或困难 0 7090 3 迟缓 1 1113 4 35 2 5069 2 无 0 8 10 3 10 1 50 1 5 7 2 0 0 0 0 3 4 1注：GCS总分为Glasgomr Coma Scale评分。,依据呼吸、循环、中枢神经以及毛细血管充盈状况、意识状态等5项生理检测指标，应用数字分级方法来评价伤员的生理状态，创伤评分为5项积分相加，即A+B+C+D+E积分的总和，总分为116分。 生理状态正常者为16分 分值愈少，伤情愈严重 13 分：生理紊乱大，死亡率高达96%。 413分：生理紊乱显著，失治易于死亡，而治 疗可能存活，抢救价值很大。 1416分：生理紊乱小，存活率高达96%。,做好大量输血的准备工作建立静脉通路,至少建立两条大孔径静脉通路,外周静脉 颈内锁骨下或股静脉 大隐或肘前静脉剖开 骨内滴注（小儿）,腹部创伤和大静脉破裂可能者 应在膈以上建立 疑有上腔静脉梗阻或破裂者 应在膈以下建立,1,no,no,no,做好大量输血的准备工作保温,提高室内温度,覆盖,加温湿化器,液体提前预热,快速输液加温器,温毯,早期液体复苏的目标,维持收缩压于80-100mmHg之间 维持血细胞比容于25%-30%之间 维持凝血时间和部分凝血活酶时间在正常范围 维持血小板计数5万 维持血浆钙离子在正常范围 维持中心温度35 维持中心脉搏血氧饱和度 防止血清乳酸增加、BD负值增加 防止酸中毒加重（PH值不低于7.15一般不急需处理）,限制性输液策略,早期：患者仍存在活动性出血，大量的实验室资料表明，限制性使用液体对活动性出血的动物有益。 早期复苏期间积极补液的风险 升高血压出血增多；降低了红细胞比容对氧运输不利；降低凝血因子浓度对自身止血不利；增加了输液量加重组织细胞水肿；电解质平衡紊乱；直接免疫抑制；过早的再灌注,限制性输液的研究,1994年由backill和同事发表的研究。该研究将穿透性躯干创伤患者随机分配到两个治疗组：即标准常规治疗组（在院前救治期间输入2L晶体液）和延迟复苏组（到达手术室前不输液）。该项条件控制严格的研究为期37个月，最终选入598例患者，从受伤到达急诊室的平均救治与运转时间为30分钟，至到达手术室的平均时间为50分钟。限制输液组在此期间平均输入液体约为800ml。立即复苏组在同样的时间内平均输入的晶体液2500ml和血液130ml。尽管在整个研究期间存在一些差别，但两组患者到达手术室时的血压相似。作者因此认为，未复苏组患者发挥了自止血作用。整个手术期间未复苏组接受的输液量少于立即复苏组，但无统计学差异。延迟复苏组痊愈出院率明显改善，并高于立即复苏组（70%对62%，P=0.04）. 洛杉矶医学中心1996年公布的一项关于创伤入院的回顾性报告支持上述结果。,复苏液体的选择,等渗晶体溶液 生理盐水、乳酸林格氏液、复方电解质 注射液 平衡盐溶液有较多优点，在失血性休克暂无血源时尤为适用。实践证明，每失血1ml可输入3ml平衡盐溶液补偿。大多数病人对此治疗都有效，效果不明显者说明应输全血。因晶体液不能较长时间停留在血管内，输入后3060min 80%流入组织间隙。如大剂量使用晶体液，将引起低蛋白血症、间质性水肿，从而造成呼吸困难和高动力型心衰等并发症。因此不能用平衡盐溶液完全代替全血，出血量超过20%者，应同时输全血或红细胞，使血细胞压积恢复到30%或更高。 高渗盐水（HS） 7.5%的盐水 HS可使液体从组织间隙转移到血管内，从而逆转了由于休克和缺血引起的部分非失血性液体丢失，具有强力提高血管内容量的能力，可以快速恢复患者血压，但作用持续时间较短，可以与胶体液一起使用。高渗盐水可能比较适合脑外伤患者。,人工胶体 胶体液通常按失血量等量输注，胶体液初始分布容量等于相应血浆量。 人工胶体目前可分三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。,明胶,分子量几万到十几万 半衰期较短，有渗透性利尿作用，对凝血及交叉配血无影响，临床应用无明显的剂量限制，适用于短期扩容使用。 一般为琥珀酰明胶 分子量4万道尔顿,右旋糖酐,右旋糖酐70分子量约7万，右旋糖酐40分子量约4万 第二代人造胶体，它具有扩容维持时间长，改善微循环血流障碍和抑制术后静脉血栓形成等优点，曾用作休克初步治疗的首选胶体溶液。临床上常用的制剂是中分子量右旋糖酐和低分子量右旋糖酐。由于其对凝血功能有较大的影响，以及可能引起过敏反应等，临床应用受到很大的限制。临床应用的推荐剂量是中分子右旋糖酐1g/kg，低分子右旋糖酐11.5g/kg。,羟乙基淀粉,分子量在10kd到2000kd之间 临床应用较多的是中分子量低取代级的羟乙基淀粉，它能维持较长时间的容量效应，对凝血和免疫系统的影响轻，用量无特殊限制，一般不超过33ml kg 目前通常使用：羟乙基淀粉1300.4氯化钠注射液，分子量大约为160kd。,血液制品 全血 浓缩红细胞（红细胞悬液) 血浆-出血性休克复苏，凝血功能障碍是使 用适应症，出血达容量40%以上要考虑使用，使用量一般10-15mlkg；出血达到血容量的100%，应和红细胞 1：1的输入。 冷沉淀 包含：因子、VWF(血管假性血友病因子、纤维蛋白原、因子、纤维连接蛋白，使用适应症：1纤维蛋白原浓度0.8-1g L，一个单位冷沉淀约含250ml纤维蛋白原。 浓缩血小板 浓度低于50*109 L考虑输血小板。 白蛋白 分子量在几万到几十万之间,后期复苏的目标,维持收缩压100mmHg 维持血细胞比容在输血阈值以上 使凝血功能恢复正常 保持电解质平衡 维持正常体温 恢复正常尿量 通过无创或者有创措施是心排量达到最大 纠正全身性酸中毒 确保乳酸水平降至正常范围,四、特殊部位创伤的管理注意事项,颅脑损伤,Level I Evidence: ICP正常时避免长期持续PaCO225mmHg 糖皮质激素不能改善预后，也不能降低ICP,Level II Evidence: 避免并纠正早期SBP90mmHg ，防治脑继发性损伤 避免并纠正SpO290%或PaO260 mmHg 重型颅脑损伤病人最初24h，避免PaCO235mmHg 甘露醇0.251g/kg可有效控制ICP 大剂量的巴比妥类药物可用于治疗顽固性颅内高压,Guidelines for the management of severe traumatic brain injury Journal of Neurotrauma 24(S), May 2007,颅脑损伤,颅底骨折禁止经鼻插管或置入鼻胃管 快速诱导插管时避免ICP升高： 利多卡因1.5mg/kg 避免应用氯胺酮 scoline不是禁忌？,Notes & Tips:,脊髓损伤,搬动患者和气管插管时注意保护脊椎 插管时颈托，在并不能确保颈椎制动 急性高位损伤：可发生脊髓休克 伤及C3-C5：可致呼吸暂停 伤及T1-T4：可致心动过缓 Scoline：伤后48h可致致命性高钾血症,Notes & Tips:,颌面部创伤,上颌骨骨折： 常合并颅内出血，脑 挫裂伤，颈椎损伤 相对禁止经鼻插管和 放置鼻胃管,下颌骨骨折： 下颌运动受限，舌下 血肿，舌后坠，牙齿 松动/脱落 如鼻未严重受损，建 议清醒经鼻插管,严重时需行环甲膜 切开或气管造口术,颈部创伤,气道损伤 食管损伤 颈椎损伤 大血管损伤 可伴随胸部损伤,梗阻/ 皮下气肿/ 咯血/ 低氧 常需在纤支镜引导下插管,血肿 压迫气道 需在下肢建立静脉通路,皮下气肿 压迫气道,3区,2区,1区,胸部创伤肋骨骨折,第 1 肋：可伴臂丛、主动脉损伤 710肋: 常伴肝、脾破裂 连枷胸：多伴肺挫伤、血/气胸,Notes & Tips:,胸部创伤气胸、血胸,Notes & Tips： 避免在创伤侧建立中心V(尤锁骨下)通路 先行胸腔闭式引流再行全麻诱导 血胸先行液体复苏再行闭式引流 气胸避免应用笑气,胸部创伤心脏损伤,心肌挫伤： ECG示心律失常、ST-T改变，心肌酶升高 可按心肌缺血处理 可能需要正性肌力药,心包填塞: 颈静脉怒张、低血压、心音低钝、奇脉 避免体位剧烈变动 诱导可用氯胺酮,胸部创伤主动脉损伤,严重突然减速受力伤均应疑有发生 多见于主动脉峡部 常合并第1肋骨骨折 Xray可见纵隔增宽，主A球影不清 受体阻滞剂SBP 80100mmHg,Notes & Tips:,腹部创伤,严重突然减速受力伤均应疑有发生 体征：Xray示膈下游离气体、鼻胃 管出血、血尿、直肠出血 开腹前尽可能进行快速液体复苏 不宜用笑气避免加重肠管扩张 出血区填塞/动脉钳闭可致脏器缺血,Notes & Tips:,骨盆骨折,严重突然减速受力伤均应疑有发生 开书型和垂直切削型可致致命性出血 90%为大静脉或骨面出血 实际出血量 表面估计出血量 开腹前应先安置骨盆外固定器,Notes