第二十五章_腹部损伤病人的护理.ppt

第二十五章 腹部损伤病人的护理,概述,一、概 述,腹部损伤（abdominal injury） 定义： 指由于外力作用引起腹壁和/或腹腔内脏器和组织的损伤。 是外科常见的急腹症 发生率：平时占各种损伤的0.4%1.8% 战时占50% 死亡率10%20%,按有无腹膜破损分,按有无出口分,穿透伤,开放性,闭合性,非穿透伤,贯通伤,盲管伤,二、分 类,按有无伤口,实质性：脾、肾、肝、胰,空腔性：小肠、胃、结肠、膀胱,二、分 类,按损伤器官性质,开放性损伤锐性 刀刺、枪弹、弹片 闭合性损伤钝性 碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢,三、病 因,注意！,损伤发生时的条件和病人情况：饱食比空腹易损伤。 注意有无合并其它部位的损伤。 实质性脏器较空腔脏器易受伤。 空腔脏器的固定部位较游离部位易受伤。 邻近骨质处的脏器易受伤。,实质性脏器损伤 出血 失血性休克 空腔脏器损伤 腹膜炎 感染性休克,四、病理生理,致伤原因及伤情不同，临床表现差异较大 （一）开放性腹部损伤可见伤口，出血、渗液、渗尿、渗粪水，甚至有内脏脱出。,五、临床表现,（二）实质脏器损伤（如肝、脾、胰、肾等或大血管），引起血性腹膜炎。 主要表现为：腹腔内出血征和失血性休克。 即：病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重者血压下降、休克。腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征也不严重。 体征：出血量多时可有移动性浊音，肝、脾包膜下破裂表现为腹部包块。肾损伤表现为血尿。,五、临床表现,1、脾破裂（占20%-40%） 多见于左上腹钝器伤，尤其是并有门V高压、血吸虫病时更易损伤。 中央型（脾实质深部） 分类 被膜下（脾实质周边） 真性 （实质与被膜）临床多见，约85% 表现：腹腔内出血和出血性休克,五、临床表现,2、肝破裂（占1520%） 多见于右上腹受伤，分型与脾破裂相似。 真性肝破裂 （实质与被膜） 分类 包膜下血肿（实质裂伤包膜完整） 中央型破裂（脾实质深部裂伤） 表现：腹腔内出血和出血性休克，但因有胆汁溢出腹膜炎更明显。,五、临床表现,3、胰腺损伤（占12%） 多为上腹挤压伤（方向盘），腹膜后不易发现。胰瘘侵蚀强，死亡率高。 表现：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助诊断。,五、临床表现,（三）空腔脏器破裂（如胃肠道、胆道、膀胱等破裂），先化学性后细菌性腹膜炎 主要表现为：弥漫性腹膜炎和感染性休克。由于空腔脏器内容物漏出引起刺激，出现恶心、呕吐、持续性剧烈的腹痛。 体征：腹肌紧张（胃穿孔呈板状腹）、压痛及反跳痛。先于损伤局部随后扩散到全腹，最后出现肠麻痹等，空腔脏器内气体游离出腹腔，可致肝浊音界缩小或消失。,五、临床表现,1、十二指肠损伤（占3.7%） 胆汁、胰液溢出，引起严重的腹膜炎。 表现：基本同胰腺损伤，严重腹膜炎，线可有膈下游离气体。,五、临床表现,2、小肠破裂（占2035%） 表现：腹膜炎征 3、结肠破裂(占5%) 表现：腹膜炎出现较晚，但严重。,五、临床表现,1、实验室检查 实质性脏器破裂时：血常规检查红细胞计数，血红蛋白值，血细胞比容进行性下降； 空腔脏器破裂时：白细胞计数及中性粒细胞明显增高； 胰腺损伤时：血，尿淀粉酶值增高； 泌尿系损伤：尿常规检查发现红细胞。,六、辅助检查,2、影像学检查 （1）X线膈下游离气体、腹内积气、积液、气液平面或脏器大小、形态改变等。 （2）B超：对实质脏器损伤确诊率达90%，可发现血肿、脏器破裂等。 （3）CT检查：常用于B超不能明确诊断时采用。,六、辅助检查,3、诊断性腹穿或诊断性腹腔灌洗 （是诊断准确率较高的手段，阳性率可达90%） （1）诊断性腹腔穿刺 （2）诊断性腹腔灌洗术,六、辅助检查,001000ml无菌生理盐水,根据抽出液来确定是何种脏器损伤： 抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾） 抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管） 食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性） 肠内容物 多为小肠破裂（化验为碱性） 尿液- 膀胱破裂 混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤) 若穿刺阴性是，可能是穿刺针被大网膜堵塞或未抽出腹内液体，不排除内脏损伤，应继续观察或重穿。,六、辅助检查,六、辅助检查,4、腹腔镜检查 经上述检查仍不能确诊且疑有腹腔内脏器损伤时，考虑行腹腔镜检查，可直接观察损伤部位、性质及损伤程度，阳性率达90以上。,（一）现场救治： 1、顺序：呼吸心跳骤停 通畅呼吸道 止血 抗休克 骨折固定 软组织 转送。 2、禁用止痛药 3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。 4、疑内脏伤者应详细检查和观察，在积极抗休克的同时，争取早手术探查。,七、处理原则,七、处理原则,（二）非手术治疗适应症 1、暂时不确定有无内脏损伤者； 2、诊断明确，为轻度的单纯性实质性脏器损伤，生命体征平稳者； 3、血流动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，心率小于100次/分； 4、无腹膜炎体征； 5、未发现其他脏器合并伤。,七、处理原则,（二）非手术治疗措施 1、严密观察（生命体征、腹部情况、其他） 2、半坐卧位。 3、禁食、禁饮。 4、胃肠减压。 5、补液、输血（水电酸碱平衡、营养支持、抗休克） 5、防治感染。 6、尽快做好术前准备(思想、讨论、签字、备皮等）,七、处理原则,（三）手术治疗适应症 腹痛腹膜刺激征进行性加重范围扩大； 肠呜音减弱或消失或出现明显腹胀者； 全身病情恶化，脉快、体温升高者； 膈下游离气体者； 红细胞计数进行性下降者； 经治疗血压不稳，休克反而加重者； 腹穿获气体、不凝固血液、胆汁或胃内容物者； 胃肠道出血不易控制者。,（三）手术治疗要点： 根据损伤脏器就近选择切口； 根据腹内液性质，判断损伤的脏器。 按顺序探查，寻找损伤之脏器； 对损伤之脏器进行相应处理： 肝脾破裂：行肝脾切除或修补； 胰损伤：行胰修补或部分切除；,七、处理原则,（三）手术治疗要点： 对损伤之脏器进行相应处理： 十二指肠破裂：行修补、破裂口空肠吻合、闭合断端胃空肠吻合； 小肠穿孔：肠修补、肠切除肠吻合； 结肠穿孔：结肠造瘘，污染轻者肠修补或肠切除肠吻合。 关腹前，应仔细清理腹腔； 根据情况放引流。,七、处理原则,1、健康史 （1）受伤原因、时间、部位、姿势、致伤物、暴力大小。 （2）有无合并伤，如脑、胸部伤、骨折。 （3）接受治疗情况。 （4）既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压等，及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。 如果伤者有意识障碍，可询问现场目击者及护送人员。,八、护理评估,三、护理评估,八、护理评估,2、身体状况 （1）局部（腹痛、恶心呕吐、腹膜刺激征、肝浊音界缩小、肠呜音减弱等） （2)全身（出血征、感染征） (3)辅助检查（血象、X线、B超）,三、护理评估,八、护理评估,2、身体状况 评估损伤性质： 是单纯性腹壁或内脏损伤或两者损伤。 单纯性损伤表现为 局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。 全身症状轻，一般情况好。 实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常发现。,三、护理评估,八、护理评估,2、身体状况 评估损伤性质： 是单纯性腹壁或内脏损伤或两者损伤。 内脏损伤表现为内出血或腹膜炎 出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤: 早期出现休克。持续性腹痛进行性加重。有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势。有气腹表现或移动性浊音。有呕血，便血或血尿等。直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。,三、护理评估,八、护理评估,2、身体状况 评估损伤类型： 开放性损伤：评估伤口部位、深浅、方向、受伤姿势来判断有无腹腔脏器损伤。 闭合性损伤：是单纯腹壁损伤还是合并有脏器损伤。,恶心、呕吐、便血、气腹胃肠道损伤 排尿困难、血尿、外阴隐痛泌尿系损伤 膈面腹部刺激征表现同侧肩部牵扯痛 上腹脏器损伤：肝（右）脾（左） 下位肋骨骨折有肝、脾破裂的可能 骨盆骨折有直肠、膀胱、尿道损伤的可能,提示！,三、护理评估,八、护理评估,3、心理社会状况 腹部损伤多意外情况下突然发生，加之腹壁有伤口，出血，内脏脱出等，病人多表现出紧张、恐惧、焦虑、痛苦等心理变化，同时又对治疗及预后产生担忧。,体液不足 与损失之腹腔内出血，严重腹膜炎、呕吐、 禁食等有关 急性疼痛 与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关 恐惧 与意外损伤刺激、出血、内脏脱出及担心预后有关 潜在并发症 失血性休克、急性腹膜炎、腹腔脓肿等,九、常见护理诊断/问题,nsmc,病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳 病人自诉腹痛缓解或得到控制，舒适感增加 病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定 病人未发生并发症或并发症能被及时发现和 处理,十、护理目标,十一、护理措施,（一）急救护理 腹部损伤常合并多发性损伤，在急救护理时应分清主次和轻重缓急。首先处理危及生命的情况。 1、心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸等； 2、对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通路，及时补液，必要时输血； 3、对开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，做好包扎固定。 4、如有肠管脱出，切勿强行回纳腹腔，以免加重腹腔污染，可用消毒碗覆盖保护后包扎，送医院处理,十一、护理措施,（二）非手术治疗及手术前护理 1、休息与体位 绝对卧床、半坐卧位 2、病情观察 3、禁食、禁饮、禁灌肠。 4、胃肠减压 5、维持体液平衡和预防感染（水电酸碱平衡、营养支持、抗休克、抗感染） 6、镇静、止痛 诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物。 7、心理护理 8、尽快做好术前准备(备皮等）,十一、护理措施,病情观察 注意生命体征的变化，每1530分钟测呼吸，脉搏和血压各一次。 动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值，必要时每1小时检查一次。 观察腹部症状、体征的变化，每30分钟巡视一次。 注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。 观察每小时尿量，准确记录出入量。,十一、护理措施,（三）术后护理： 定时监测生命体征、腹部情况、伤口情况。 酌情给止痛剂。 BP平稳后取半坐卧位，病情好转时，鼓励下床活动。 禁食，持续胃肠减压，肛门排气后拔除胃管，开始流汁进食。,十一、护理措施, 补液：抗休克，维持水电解质及酸碱平衡，给营养支持。 妥善固定各种引流管，保持通畅，观察记录引流液性状、颜色和量。 有效抗菌素，防治感染。 鼓励深呼吸，协助翻身，拍背咳痰及雾化吸入，防止肺部并发症。 并发症的观察 受损器官再出血、腹腔脓肿,十一、护理措施,（四）健康教育 社区宣传 宣传劳动保护，安全生产，遵守交通规则，避免意外损伤。 及时就诊 腹部损伤后及时确诊，以免贻误病情 急救知识普及 发生意外时，简单急救或自救。 出院指导 出院后适当休息、加强锻炼、增加营养，保持大便通畅，防止暴饮暴食。如有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等不适，应及时就诊。,十一、护理措施,nsmc,患者，男，38岁，左上腹、右背部尖刀刺伤3小时。病史:3小时前，患者被刀刺伤，伤及左上腹，右背部，伤后觉伤处疼痛，伤口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠管经腹部伤口，突出体表。气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。检查:T36，P84次/分，R23次/分，BP100/75mmHg，神清；检查合作， 头颈无异常，右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱，心脏未发现异常。左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有50cm长的肠管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌紧张、 压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血常规:Hb 125g/L,RBC 4.51012/L， WBC 9109/L，N O.78，L O.22。,思考题,nsmc,写出对本病的诊断及诊断依据 写出治疗原则 写出对本病护理诊断,问 题,nsmc,左上腹壁穿通性损伤 肠坏死肠穿孔 弥漫性腹膜炎 右侧开放性气胸,诊断,nsmc,左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时,伤处疼痛，伤口出血 气紧，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，口渴、心慌 右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱 左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有的50cm长的肠管突出，呈紫黑色 全腹有肌紧张、 压痛、反跳痛,依据,nsmc,手术进行肠切除肠吻合 变开放性气胸为闭合性气胸,体液不足 疼痛 恐惧 潜在并发症 气体交换受损,治疗原则,护理诊断,谢谢,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅