课件：金匮要略-14.ppt

妇人妊娠病脉证并治第二十,本篇专门讨论了妇女妊娠期间的常见疾病，包括妊娠早期诊断、妊娠与癥瘕的鉴别与治疗，妊娠呕吐（恶阻）、腹痛、下血、小便难、水气等病证的诊断与治疗，以腹痛、下血、癥病为重点，最后，还提出了安胎养胎的方法。 对妊娠病的治疗，本篇充分注意到了妊娠的特点，注重顾护胎元，慎用峻药。但又不谨小慎微，只要方证相对，也有附子、半夏之用。,一、妊娠恶阻： 1.气血阴阳不和之恶阻证治（1） 2.胃虚寒饮内停之恶阻证治（6） 二、妊娠下血： 1.癥病下血证治（2） 2.虚寒下血证治（4） 三、妊娠腹痛： 1.阳虚寒盛腹痛证治（3） 2.肝脾不和腹痛证治（5）,气血阴阳不和之恶阻,师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。方见下利中。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。(一),妊娠恶阻，育龄妇女，停经以后，出现平和之脉，而尺脉较关脉稍见小弱，同时并有呕吐，不能食等症，身无外感寒热之象的，当为妊娠反应，通常称作妊娠恶阻，是由于妊娠时冲脉之气较盛，上逆犯胃所致。 妊娠初期，胎元初结，胎气未盛，精血聚于下以养胎，故脉平稍弱，妊娠三、四个月后，胎气已盛，脉当滑。妊娠早期，精血下注，不能上荣，故出现口渴、纳差，甚至恶心呕吐等早孕反应，妊娠初期，母体不能适应妊娠的变化，可以用桂枝汤调理，不必大治。,于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。(一),妇人妊娠恶阻，多为胎气上逆所致，一般可发生在怀孕后两个月左右，故“于法六十日当有此证。” 此证基本上可自行缓解，亦有少数较重的，经过用药调治，恶阻也就很快解除。 妊娠恶阻一般出现在妊娠二个月左右，脉象变化不明显，腹部外形变化也不明显，月经刚断不久，容易误诊误治，越治越重，一个月后反出现呕吐、下血，这就是胎漏、流产先兆了。,关于“则绝之”,对“则绝之”的理解，历代注家主要有三种观点： 一作断绝病根解，提出勿拘泥于安胎之法； 二作绝其医药解，主张采取饮食消息之治法； 三作绝胞胎，认为此指误吐误下致胎动而堕的后果。,辨证要领与思路,妊娠期不同，其脉象也可不同。妊娠初期，胎元初结，胎气未盛，精血聚于下以养胎，故脉平稍弱，妊娠三、四个月后，胎气已盛，脉当滑。 由此可见，临床上不能拘泥于妊娠脉滑之说，须知妊娠各期有气血虚实的不同，其脉象亦会有相应的变化。 桂枝汤证调治恶阻轻证的辨证要点是：妊娠早期不能食，口渴但饮水不多，或恶心呕吐，神疲体倦，舌淡红、苔薄白润，脉象无明显异常。 本方除可治妊娠恶阻外，还可用于滑胎、妊娠背冷、妊娠癃闭、乳汁自溢等，其病机总与脾胃虚弱，气血阴阳失调有关。,胃虚寒饮内停之恶阻,妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。(六) 干姜 人参各一两 半夏二两 上三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服。,妊娠呕吐，本是妇人怀孕之后大多数人可见的现象；但若“呕吐不止”，则又恐伤胎元，所以应采取适当的措施加以处理。 妊娠呕吐不止，是比较严重的妊娠反应，持续时间较长，无自愈趋势，恐伤及胎儿，用干姜人参半夏丸温胃止呕，可知本条呕吐是胃虚有寒饮，浊气上逆使然。故方用干姜温中散寒，人参扶正补虚，半夏、姜汁涤饮降逆。 从本方用药来看，本证病机非胃虚有热，而是胃虚有寒饮，浊气上逆所致。,关于“干姜人参半夏丸”,干姜、半夏是妊娠禁忌之药，但对于半夏是否堕胎的问题，历来多有争议。 应用半夏要注意： （1）适用于胃虚寒饮的恶阻； （2）使用制半夏； （3）要与人参（或党参）、白术、甘草、生姜等配伍应用； 对于体质素弱，并有半产漏下（习惯性流产）病史的患者，本方仍应慎用。,原方制剂特点值得借鉴。本方以生姜糊为丸剂， 一是藉生姜汁化饮降逆之功，增强疗效； 二是便于受纳。现在临床多改作汤剂，在服药时加入生姜汁数滴。若呕吐剧烈，汤丸难下，可将诸药碾为细末，频频用舌舔服。,桂枝汤证 VS 干姜人参半夏丸证,癥病下血证治,妇人宿有癥病，经断末及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。(二),本条妊娠与癥病的鉴别应从三方面考虑： （1）停经前月经是否正常； （2）胎动出现的时间及部位是否与停经月份相符合； （3）小腹按之柔软不痛还是疼痛有块。 癥病下血的辨证要点有三： （1）是素有癥病史，如常见小腹胀满疼痛或有癥块； （2）是经行异常，如闭经数月后又出现漏下不止； （3）是伴有下血色暗夹块及舌质紫暗等瘀血症状。,桂枝 茯苓 牡丹(去心)芍药 桃仁(去皮尖，熬)各等分 上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一九。不知，加至三丸。,桂枝茯苓丸,桂枝、芍药通调血脉 丹皮、桃仁化瘀消癥 消癥化瘀：“通因通用” 茯苓 益脾气 “丸者缓也”，用蜜为丸，并从小剂量开始，提示祛邪要注意少伤正或不伤胎之意。 本方除治疗癥病下血外，也适用于瘀血内阻的痛经，产恶露停滞，死胎或胞衣不下等病证。 本方与当归芍药散交替使用，对子宫肌瘤效果好。,虚寒下血的证治,师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。(四),妇人下血之证常见于以下三种病情： 漏下指非经期而下血，量少淋漓不断。 半产指未足月而产，亦有作三月前为小产，三月后为半产。 胞阻为妊娠下血而又腹中痛，乃冲任失调，阴血下漏，以致不能入胞养胎，故称为胞阻或胞漏。 三者虽其原因有异，但其病机相同，总由冲任脉虚，阴气不能内守所致。故均用胶艾汤治疗。,川芎 阿胶 甘草各二两 艾叶 当归各三两 芍药四两 干地黄四两 上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，内胶，令消尽，温服一升，日三服。不差，更作。,芎归胶艾汤,四物汤养血和血 阿胶补血止血 艾叶温经暖胞 调补冲任，固经养血。 甘草调和诸药 清酒助行药力 本方既和血止血，又暖宫调经，亦治腹痛，安胎。对于阴血亏虚，冲任虚损所致的崩漏、胞阻或胎动不安，均有一定的疗效。对三种下血病，以冲任虚损，血虚兼寒最为适宜。为妇科中之要方。,阳虚寒盛妊娠腹痛,妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。方未见。(三),脉弦阳气虚，寒气重 发热阳虚外浮 妊娠六七月 其胎愈胀 腹痛恶寒 子脏开故也（阳虚阴盛） 少腹如扇 阳虚不能温煦胞宫，阴寒之气内盛，故自觉胎愈胀大，腹痛恶寒，少腹感觉冷如风吹之状。 此处脉弦为虚寒之征，惟发热出现于一派阴寒之象中，显然既非外感，亦不是真热，而是虚阳外浮的假象。,治疗当用温阳散寒，暖宫安胎，用附子汤。（方未见） 后人主张用伤寒论附子汤（炮附子、茯苓、芍药、白术、人参）。 附子辛热有毒，有耗津液、损胎元之弊，仲景用之，是本内经“有故无殒”之意。 妊娠期使用附子应当注意两点： 一是确属阳虚阴盛的腹痛才能用之； 二是一定要与扶正安胎的人参（或党参）、白术等配伍应用。,附子汤,肝脾不和腹痛,妇人怀娠，腹中疗痛，当归芍药散主之。（五） 当归三两 芍药一斤 川芎半斤一作三两 茯苓四两 泽泻半斤 白术四两 上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。,芍药敛肝、和营、止痛 当归、川芎调肝和血 养血疏肝，健脾利湿 茯苓、白术、泽泻健脾渗湿 本条之疗痛是由于肝虚血滞，气机不调，脾虚湿盛，健运失常，以致肝脾不和所致。 以药测证，本条除腹中拘急，绵绵作痛的主症外，当有小便不利，足跗肿等证。,方中重用芍药，泻肝木以安脾土。配合归芎以调肝养血，白术补脾燥湿，配合苓、泽，又能渗湿泄浊。如此，肝脾调达，腹痛自愈。 当归芍药散的临床表现可包括两方面： 一是肝血虚少的表现； 一是脾虚湿阻的见症。 同时，可见舌淡苔白腻或薄腻，脉弦细； 当归芍药散治妊娠病时，应注意方中的川芎用量宜小。,当归芍药散,四、妊娠小便病变： 1.血虚热郁（7） 2.气化不利水气内停之子肿证治（8） 五、养胎安胎 1.血虚湿热证治（9） 2.脾虚寒湿证治（10） 3.伤胎证治（11）,妊娠小便难（子淋）,妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。(七) 当归贝母苦参丸方：男子加滑石半两。 当归 贝母 苦参各四两 上三味，末之，炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。,当归养活血润燥； 贝母清热开郁下气； 苦参利湿热、除热结。 妊娠以后血虚热郁，通调失职，兼膀胱湿热蕴结，导致小便不利。故治疗上以本方养血开郁，清热除湿。,清肺而散膀胱之郁热,对于本方所治，一说认为是“大便难”之误。如秦伯未所著的兼释中沈介业的来信，指出此条小便难，当作大便难。经他祖父五十年的经验和他自己试用，效验非凡。 用本方治妊娠大便难，亦取其滋润清热散结之功，适宜肠道燥热之证。用于妊娠而有习惯性便秘，或有轻微燥咳者。,关于“小便难”,子肿证治,妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。（八）,妊娠有水气，往往由于胎气的影响，后称为子肿。 子肿一般多因于胎气影响，膀胱气化被阻，水湿停聚所致。本病的关键在于气化不行，小便不利，故以葵子茯苓散治之。 由于水气为患，浸渍于肌肤，周身之气为水滞，故身体重。 水道以通调为顺，水气阻滞，膀胱气化不行，故小便不利。 外郁卫阳，则洒淅恶寒，上犯清阳，则起即头眩。,葵子一斤 茯苓三两 上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服，小便利则愈。,葵子茯苓散,葵子滑利通窍 茯苓淡渗利水 方中的葵子，又名冬葵子，性滑利，后世列为妊娠慎用药。临床须谨慎使用： 一是服药量不可太大，原方虽用一斤，但每次只服方寸匕，用量并不大； 二是不可久服，小便利则宜停服，以免造成滑胎； 此外，若孕妇素体虚弱或有滑胎史者，则不宜用本方。,通阳不在温，而在利小便,本条与上条，同属妊娠期所发生的小便病变，但不同的是：一为“小便难”，一为“小便不利”； “难”者为不爽之象，津液不足使然；“不利”即小便不通畅之意，为气化受阻，水出不畅之故； 上条由于血虚有热，通调失职，兼膀胱湿热蕴结而小便难，故用当归贝母苦参丸养血润燥，清热散结； 本条是由于受胎气的影响，气化被阻，小便不利而成水肿，故以葵子茯苓散滑利通窍，利水通阳。,当归贝母苦参丸证与葵子茯苓散证,血虚湿热胎动不安,妇人妊娠，宜常服当归散主之。(九) 当归 黄芩 芍药 川芎各一斤 白术半斤 上五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服，妊娠常服即易产，胎无疾苦。产后百病悉主之。,当归、芍药补肝养血 川芎理气解郁 白术健脾燥湿 黄芩坚阴清热 以方测证，本方证为妊娠以后，肝脾不足，血虚而生内热，脾虚而生内湿，为肝脾不足而湿热内阻之证。,养血健脾、清化湿热,脾虚寒湿胎动不安,妊娠养胎，白术散主之。(十) 白术四分 川芎四分 蜀椒三分(去汗) 牡蛎二分,白术健脾燥湿 川芎和肝舒气 蜀椒温中散寒 牡蛎除湿利水 “妊娠养胎”是一句泛指词，但由于妇女体质上有差异，故在妊娠以后，也会出现相应的寒化或热化的病变。 上一条为湿热不化所致，本条属脾虚寒湿逗留所致。 白术散只适用脾虚而寒湿中阻之证，通过治病而达到保胎安胎的作用，无病则无需服用。,健脾温血养胎,镇逆固胎的作用,对养胎二方做一个比较，二者都是通过调理肝脾来起作用的，但 当归散侧重于调补肝血，多用于血虚而湿热不化之证； 白术散重点在于温中健脾，多用于寒湿偏盛之证。 临床选用时，除了细审病证外，还应考虑患者平素体质，方能确保无虞。,养胎二方,伤胎证治,妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。见玉函。(十一),妇人伤胎，是指受胎所累，其病多发生在妊娠七月。 按逐月分经养胎之说，妊娠七月正当手太阴肺经养胎之时，由于心气实而心火旺，肺金为心火所乘，以致太阴当养不养，由此胎失所养，则胎气不顺。 肺失通调，则水道不利，所以发生胞宫膨大，腹满，不得小便，腰以下沉重，如有水气状。 治疗当用针刺劳宫以泻心气，刺关元以顺胎气，气行则水行，小便通利，则诸症自愈。,总 结,妊娠呕吐，又名恶阻。 病因：胎气上逆，胃失和降 治疗：初病，桂枝汤调阴阳，和脾胃 反应剧烈而呕吐不止的： （1）脾气虚寒：兼有停饮，用干姜人参半夏丸益气蠲饮，降逆止呕。 （2）胃有虚热：胃热内扰，可参呕吐、哕下利病篇进行化裁。,阳虚寒盛：温阳祛寒附子汤 冲任虚寒：温经暖宫胶艾汤 肝脾失调：调和肝脾当归芍药散 另，当归散、白术散，亦有调和肝脾，主治心腹疼痛之功，临证时可根据寒热偏盛的不同而选用。,妊娠腹痛：,妊娠下血： 由于癥病所致，属瘀，属实下瘀以止血，宜用桂枝茯苓丸； 因冲任不调，属寒，属虚温经、补血、摄血，用芎归胶艾汤，既可安胎止血，又可治腹痛，为妇科中之要方。,妊娠小便难： 血虚有热，气郁化燥者，用当归贝母苦参丸养血润燥，清热散结； 由于气化受阻，有水气而小便不利者，治以葵子茯苓散利水通阳。,安胎养胎 原则：有病才致胎儿不安，去其病则胎自正常发育。 血虚湿热而胎动不安，当归散养血健脾，清化湿热； 脾虚寒湿而胎动不安的，用白术散健脾温中，除湿安胎。,1何谓胞阻？如何治疗？ 2. 试述桂枝茯苓丸的临床应用。 3试述胶艾汤、当归芍药散治疗妊娠病的不同适应