课件：功能性大便排出障碍性疾病的.ppt

功能性大便排出障碍性疾病的诊断与内外科治疗,涂经楷 重庆市第五人民医院,2019,-,1,什么是便秘？,便秘不是一种病，而是多种疾病表现出的症状群。 可概括为： 在正常饮食情况下，大便太少，太硬，太难以排出，症状持续一段时间，令患者感觉不适。 、排便次数减少 、排便困难症候群 、大便性状改变,2019,-,2,粪便性状的Bristol分级标准,2019,-,3,根据其病理生理特征将严重慢性特发性便秘分为 （1）慢传输性便秘（STC）：结肠运行异常缓慢，盆底功能正常 （2）出口梗阻性便秘（OOC）：结肠运行功能正常，直肠排出及盆底功能异常 （3）STC+OOC，即以上二者的混合型。 其中，“出口梗阻型便秘”又分为松弛性和痉挛性两种类型便秘。,便秘的分型,2019,-,4,慢性便秘的严重程度分级,症状严重、持续 严重影响生活 不能停药或治疗无效 间于两者 症状较轻 不影响生活 一般处理有效，无需或少用药,重,轻,中,2019,-,5,便秘的病理生理基础,粪便不能及时抵达直肠 直肠感觉功能异常 肛门直肠抑制反射 盆底功能障碍 盆底结构异常,慢传输型,出口梗阻型,2019,-,6,（一）出口梗阻性排便紊乱,造成出口梗阻性排便紊乱的原因 1、粪便干燥 、长期用力排便 、出口梗阻性因素 、盆底疝,2019,-,7,重庆市第五人民医院 普外科,临床表现,排便梗阻、堵塞感 里急后重 经3-4次排便后，方能排空直肠 控便：正常 用力排便时会阴球状膨胀,2019,-,8,出口梗阻性排便紊乱的诊断,、病史与临床表现 、肛门直肠检查与指诊 、排粪造影 、结肠镜检查 、直肠肛门测压与盆底肌电 图测定,2019,-,9,重庆市第五人民医院 普外科,排便造影钡灌肠：,2019,-,10,直肠粘膜内脱垂：肛镜可见在痔上方有直肠粘膜的壅集。纤维结肠镜检查患者均无全结肠有关的疾病，直肠粘膜内脱垂可在乙状结肠及直肠的粘膜甚至结肠瓣膜都有向下滑移皱缩的现象；而直肠末端更可见到有粘膜皱襞密集、粘膜下垂可形成环形或子宫颈状。,2019,-,11,痔：则括约肌较紧，痔块虽然大但有很强的弹性可以压缩，所以指捡时并无包块可以触及。肛镜检查可发现有痔的膨大，有时有充血、出血。 脱垂性痔：则在肛垫处见到相应部位的肛垫增大或环形增大并脱出于肛门外。排粪造影直肠内脱垂则可发现直肠粘膜内脱垂的表现，而脱垂性痔则可能无此表现。,2019,-,12,出口梗阻性排便紊乱的治疗,对松弛性排便紊乱，包括直肠黏膜内脱垂和直肠全层内脱垂、直肠前突、盆底肠疝、盆底子宫后位疝、盆底会阴疝、膀胱卵巢等器官移位的处理。,2019,-,13,非手术治疗,、多饮水 、饮食结构的调整 、胸膝位下的提肌锻炼 、停止过度用力挣便，或凭 坠胀感而持续挣便的习惯 、禁止应用含蒽醌类的泻剂,2019,-,14,手术治疗,是在非手术治疗效果不好或失败或某些排便困难的症状造成患者十分痛苦，而且某些解变化变得十分严重时，才能个体化的选择进行。,2019,-,15,、松弛性便秘的手术治疗,（）无盆底腔变化的单纯直肠黏膜内脱垂者的手术治疗 （）有腔变化的全层直肠内套叠，伴盆底疝，子宫后倒压迫及乙状结肠冗长或小肠进入盆底疝，经非手术治疗无效者，可考虑经腹手术治疗 （）直肠前膨出的手术,2019,-,16,PPH加纵形缝合及硬化剂注射术 本手术对直肠粘膜内脱垂伴环形脱垂痔同时存在的患者，是最好的适应症。治疗首先它以PPH手术直接针对环形的脱垂痔，未取出肛门扩张器前，则可在吻合口上方见到上段松弛的直肠粘膜滑移向下突出到吻合口，并堵塞在吻合口处。这些都说明患者还同时存在有直肠粘膜内脱垂，应随即采用纵形缝合术。为防止直肠上方仍有粘膜的松弛，在缝线上方直肠粘膜下注入硬化剂20ml，各缝线之间也应少量注入硬化剂，使粘膜与肌层粘连。,2019,-,17,2、痉挛性便秘的治疗,（）超短型巨结肠的手术治 疗 （）内括约肌肥厚性肛门狭 窄 （）盆底痉挛和耻骨直肠肌 痉挛,2019,-,18,（二）慢传输性便秘,慢传输性便秘（）是指粪便在肠道内传输减慢所致的便秘，其特点为无排便欲望，本类便秘没有解剖与器质性如肿瘤等原因，亦非先天性巨结肠。,2019,-,19,导致慢传输性便秘的原因,、个人习惯的变化 、滥用泻剂 、饮食习惯 、精神因素 、脊髓高位截瘫,2019,-,20,滥用刺激性泻剂的危害,机体水电解质平衡紊乱,低 钾,2019,-,21,导致慢传输性便秘的发病机理 1 长期服用蒽醌类药物 2 结肠肌间神经丛打断,间质细胞破坏 3 神经传递系统和平滑肌损伤 4 精神因素(肛压升高,内括约肌反射性活动增强可导致肾上腺素能受体分子的改变.,2019,-,22,长期使用大黄、番泻叶等富含蒽醌的草药泻剂，其成份沉积于肠道粘膜，称为结肠黑变病 有学者认为结肠黑变病是癌前病变的一种,结肠黑变病,滥用刺激性泻剂的危害,2019,-,23,慢传输性便秘的临床特点,减少，无排便欲望，亦无肠运动的感觉，仅在长期未排便后出现腹胀，以至饮食减少消瘦，大便次数天以上都无自动排便，既往大都有长期应用刺激性泻剂并有用量愈来愈大，后来往往无作用之历史。有过出口梗阻性便秘历史。患者往往同时有直肠内脱垂，盆底脱垂，盆底疝，子宫后位或其他出口性病变因此造成排便也非常困难。,2019,-,24,慢传输性便秘的检查诊断,、全结肠运输实验测定 、直肠压力测定 、排粪造影结合盆腔造影 、直肠压力及盆底电图测定 、性激素的测定,2019,-,25,72h: 0%, 85% above sigmoid,HS 48-72h： 80%,GITT,STC,2019,-,26,重庆市第五人民医院 普外科,结肠传输时间:,2019,-,27,慢传输性便秘的治疗,非手术治疗 （）对伴有出口梗阻者应同时治疗 （）禁用刺激性泻剂 （）肠道功能调节剂 （）中药 （）灌肠治疗,2019,-,28,慢性便秘的药物治疗,膨松剂 欧车前 麦麸 甲基纤维素 渗透药 PEG 4000 乳果糖 山梨醇 盐类泻药 如镁盐 刺激性泻药 番泻叶 鼠李 酚酞 蓖麻油 促动力剂 西沙必利 普卡必利 动力感觉调节剂 替加塞罗 润滑剂 液状石蜡 麻仁润肠丸 局部治疗 开塞露 灌肠 太宁 中药治疗 辩证施治 微生态制剂 培菲康等,2019,-,29,慢传输性便秘的手术治疗,各类治疗无效，病人十分痛苦，不能进食，并经上述检查肯定为结肠慢传输性便秘（），并非全消化道无力，也没精神因素与精神药物应用，而且强烈要求治疗者可采用手术治疗,2019,-,30,手术方法：应根据结肠标记物在结肠停留的部 位决定全结肠切除，左半结肠切除， 乙状结肠切除然后与直肠吻合。,（对伴有，盆底疝的混合型便秘，应同时作功能性直肠悬吊，子宫固定与后倒的纠正，盆底疝的修复与抬高）,2019,-,31,慢性便秘：病史12个月以上。 在12个月当中，连续或间断便秘12周,报警症状,考虑为功能性便秘或IBS，进行经验治疗,无效,血常规、粪便检查（常规+潜血）、肛门指诊、钡灌肠造影、结肠镜等,详细询问病史，了解排便情况的特点及查体,相应治疗,继续维持治疗,随诊 进一步检查,有效,治疗有效,异常CTT, 正常ARM,BET,BD,异常CTT, 异常ARM,BET,BD,正常CTT, 异常ARM,BET,BD,正常CTT, 正常ARM,BET,BD,器质性（继发性）便秘,功能性出口梗阻型,混合型,慢传输型便秘,IBS便秘型,治疗无效,根据不同结果，得出诊断,选择进行：结肠通过时间(CTT)、肛门直肠测压(ARM)、球囊排出试验(BET)、排粪造影(BD),附1：慢性便秘诊治流程图,相应治疗,1. CTT: Colonic Transit Test (结肠传输试验) 2. ARM: Anorectal Manometry (直肠肛门测压) 3. BET: Balloon Expulsion Test (气球排出试验) 4. BD: Barium Defecography (排粪造影),注释：,2019,-,32,重庆市第五人民医院 普外科,2019,-,33,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以