课件：药用对了治病用错了致命张继春教授.ppt

,用对了治病 用错了致命,北京协和医院 张继春,药,1,前言,患者安全是当前最需关注的问题，用药安全是患者安全的重要组成部分。 保证患者安全、有效、经济、合理的用药，防止用药差错是我们医务人员的职责。,要点,一、切勿滥用药物 二、正确使用药物 三、避免用药差错 四、重视不良反应 五、发挥团队作用,3,一、切勿滥用药物,感冒发烧、拉肚子一定要用抗生素吗？,抗生素对病毒是无效的 抗生素只能抑制和杀灭细菌,感冒是由病毒引起的 不是细菌引起的,感冒症状表现,鼻塞、鼻溢 喷嚏 咽喉疼痛 咳嗽 全身不适、头痛、肌痛 发热,药物治疗 对症治疗,鼻塞,喷嚏，流鼻涕、眼泪,咳嗽,对症治疗,咽喉疼痛、头痛、肌痛,发热,收缩血管,抗过敏,镇 咳,镇 痛,解 热,感冒药物组成,收缩血管药物：伪麻黄碱 收缩血管，减少鼻充血，缓解鼻塞症状 抗过敏药：苯海拉明、氯苯那敏 减轻毛细血管扩张，降低通透性，缓解流涕、喷嚏等症状 镇咳药：可待因、右美沙芬 抑制延髓咳嗽中枢，镇咳 解热镇痛药：对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬 抑制前列腺素合成，退热止痛,注意：腹泻除了细菌、真菌、食物中毒感染外，均不需使用 抗生素。,一个贫血患者用了五种抗菌药,滥用抗菌药的典型,10,121支青霉素、15支头孢曲松、氧氟沙星、克林霉素、甲硝唑,激素的药理作用,抗炎,1,抗过敏,2,抗休克,3,4,免疫抑制,滥用激素的危害,糖尿病等并发症,激素引起的股骨头坏死,激素当成退烧药,“发烧病人，一针见效”,14,合理使用维生素,“适合”与“适度”两个原则 不要认为维生素是补药，和其他的药一样， 如长期大量使用，在体内就会不吸收，出现 中毒或出现有害反应。,输液的风险,热原 输液被污染，引起菌血症 药物过敏发生快且严重 微粒的危害,吊瓶森林,一起医疗事故惊动了周总理,柯棣华之子的死,18,周总理和柯印华,柯印华和他的家人,我们提倡：,.,能口服不注射,能肌注不静脉,二、正确使用药物,拜新同的遭遇 “吃整片拉整片是药品质量不好”,20,案例 1,“这药吸了为什么不起效？”,舒利迭的用法错了！,21,案例 2,“这眼药水咋不管用呢？”,利福平眼药水只滴了溶媒,22,案例 3,止泻药惹的祸,错用止泻药夺走一条命,23,苯乙哌啶,案例 4,小儿不能乱用成人药,一个飞行员之子的死,案例 5,24,IV变成IT夺走一条命,长春新碱误注鞘内,案例 6,25,氯化钾当成氯化钠,女儿害死了老妈,案例 7,26,可怜的小宝宝,高锰酸钾涂在肚脐上,案例 8,27,高锰酸钾粉,鲑鱼降钙素喷鼻剂 不喷鼻子，喷腰部。,案例 9,芬太尼贴剂 FDA对15年来报道的26例儿童意外暴露芬太尼贴剂事件进行了评价。10例死亡，16例住院，其中16例不超过2岁。,案例 10,造成差错的人员,医生 药师 护士 医学专业学生 其他有关人员,三、避免用药差错,差错类型,剂量忽略（不包括病人拒绝服药或决定不给 药的情况） 剂量不当：过量、剂量不足、给药次数过多 规格或浓度错误 药品错误 剂型错误 技术错误（包括不恰当的破坏药片） 给药途径错误,速度错误：过快或过慢 持续时间错误 给药时间错误 病人错误 监测错误：药物药物相互作用、药物 食物/营养物相互作用、有记载的过敏反 应、药物疾病相互作用、临床原因 给予了失效药物 其它,差错分析,包装相似，凭印象发药 药品名称相似，看头不看尾 数量、剂量差错 药品位置摆放不合理 用法交待不清楚，造成病人误用 病人姓名呼叫不清，张冠李戴 片剂分装混包，错打药名及注意事项 高危药物的差错 医生、护士用药差错 厂家或厂商造成的差错,包装相似，凭印象发药,长得太像了！,药品名称相似，看头不看尾,关注音似、形似药品,JCI是WHO认证的全球评估医院质量权威认证机构。 音似形似药品管理是JCI病人安全管理目标之一。 文献所有用药差错中 国外报道（2001年） 25%因外包装相似引起 25%因名称相似引起 国内报道（2008年） 38%因药名、包装相似引起,数量、剂量差错 1.酚酞2片错发成10片，被病人一次服用 2.奥宁用法写错一次吃了5片，造成病人尿潴留 3.地塞米松2片错发成10片 4.小儿处方氨茶碱 0.0110 错发成 0.110 5.高特灵2板，盒内只有1板 6.必可酮50mg、250mg,药品位置摆放不合理 1. 棕铵合剂 小儿服应该用蒸馏水稀释， 错用了75的乙醇 2. 50硫酸镁 10水合氯醛 3. 酚酞2片 PP粉2g 4.用生理盐水的瓶装酒精,50%硫酸镁溶液(Magnesium Sulfate)和10%水合氯醛(Chloral hydrate)溶液,用法交待不清楚，造成病人误用 1.安定每晚1片，病人错看成每晚7片 2.大部分控释药片不应口嚼碎服或掰开服,病人姓名呼叫不清，张冠李戴 应取SMZco的小孩错拿了氟奋乃静100片,高危药物的差错,主要有： 阿片类 胰岛素 氯化钾 注射用水,静脉抗凝剂 高浓度氯化钠 抗肿瘤药等 肠内营养剂,高危药物是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品,例一：胰岛素易发生的差错,纯度、效价、商标、种属、 生产方式、包装等,例二：氯化钾/氯化钠,例三：,甲氨蝶呤，每周服误为每日服 顺铂，50mg, 150mg ( 最大100120mg),例四：危险的缩写 PO 口服 QD 每日一次 IM 肌注 IN 鼻内给药 IV 静脉 IT 鞘内,IV 静脉（） IT 鞘内（）,例五：灭菌注射用水,加拿大案例 1L的灭菌注射用水误当作1L的NS静脉输注，发现病人出现血尿，发生肾功能损害，肌酐浓度从90上升到400mol/L，进入ICU。,例六：肠内营养剂误入静脉,据文献报道共11例，死亡4例。 瑞素误入静脉,肠内营养Enteral Nutrition,高危药品差错的环节,医生开具处方 录入医嘱 药师调配 护士给药,高危药物设专柜,如何防范？,建立高危药品的警示系统： 高危药品提示 最大剂量提示 最大疗程提示 给药方式提示 给药间隔提示 ,如何防范？,丁胺卡那霉素0.2100， 一次用10支 奇诺力，水杨酸过敏者禁用 安美汀，青霉素过敏者禁用 氟他胺 2片 SOS （扶他林 2片 prn）,医生处方错误（举例）,护士配药操作错误（举例） 复方丹参，加药变成深棕色 洛赛克，不能与其他药混合（变色） 胃管入药，不稳定 安灭菌，时间长，变色 高锰酸钾片口服 为病人摆片剂未去掉锡箔片 输液被污染,厂家或厂商造成的差错（举例） 1. 美迪康盒内错装环丙沙星说明书 2. 氧氟沙星滴眼剂混有滴耳剂说明书 3. 医药公司混批号包装：福乃得、丽珠咳乐 4. 中药口服液漏液：清热感冒口服液 5. 弥可保 500ug, 安瓿500mg 6.地诺前列腺素引产无效-未冷藏,药品调配差错的防范措施,1.对于不规范处方要有登记，并及时反馈给医生, 不能猜、不能估计发药。 2.岗位落实到人，麻醉药、精神药、效期药设专 人管理,定期检查有记录;注意效期，内服、外 用药分开。 3. 坚持复核制度，双人签字，以示负责。,4.药房重地，非药房人员不得入内。 5.工作时精神要集中，不准扎堆聊天，保证工 作环境安静有序。 6.加强医务人员职业道德培训，建议医生使用 规范的药品名称、规格及用法、用量。 7.易混淆的名称或包装应分置不同货架，并应 通过相关途径建议厂家变更名称或包装。,8.当患者对所取药品有疑问并提出置疑时，应认真倾听，或许从中可以发现错误。 9. 标签、包装类似的药摆放要拉大距离。 10. 严格执行差错登记制度，重大差错及时报告， 并写出书面经过及处理方法，目的是吸取教训。,养成良好的工作习惯 1). 坚持“四查十对” 2). 配齐处方再一并发药，不要边配边发 3). 呼叫病人姓名，口头或书面交待清楚用法 4). 药品打开包装后不要把口再封上 5). 补充药品时要核对药品名称剂量，不能凭 印象和包装颜色 6).如发错药，发生张冠李戴，当时处方顺序 不要动，及时查找病历或找大夫，分析线 索，找回错发药品,不良反应定义,不良反应是指合格的药品在正常的用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。,四、重视不良反应,海豹儿-“反应停”事件,在2006年，中央电视台调查显示我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋高达30万，占聋哑儿童的比例高达3040%。,出现过敏反应再次用药更严重,别嘌醇的严重不良反应,65,Stevens-Johnson综合征和中毒性上皮坏死溶解,案例 1,新药更要重视不良反应,英夫利西单抗（类克）引起再障,案例 2,66,“皮试阴性就一定不过敏吗？”,头孢替唑钠引起过敏休克死亡,案例 3,67,药品不良反应的发生率,1/100发生率1/10,发生率1/10000,发生率1/10,1/1000发生率1/100,1/10000发生率1/1000,减少联合用药,融入治疗团队 临床药师的作用 一例磺胺过敏的PCP患者药学服务,70,五、发挥团队作用,案例,病历摘要,女性患者，59岁 主诉：双手遇冷发白32年 尿中泡沫增多22年 发热3个月 过敏史：20年前出现对磺胺过敏，表现为全身发红、荨麻疹、水肿,PUMCH-HY,入院诊断,肺部感染 型呼衰 系统性红斑狼疮 狼疮肾炎 继发性干燥综合征,PUMCH-HY,诊治过程,根据临床表现+影像学： 肺孢子菌感染(PCP) 磺胺类药物过敏史 使用二线药物： 卡泊芬净 50mg ivgtt Qd,根据临床表现+血常规： 细菌感染 哌拉西林/他唑巴坦 4.5g ivgtt Q8h,经验性治疗,病毒感染不除外： 病毒感染 更昔洛韦 0.25g ivgtt Q12h,PUMCH-HY,诊治过程,PUMCH-HY,诊治过程,患者病情未见好转：卡泊芬净+克林霉素治疗三日 复查胸部HRCT：双肺病变明显进展，呈弥漫性网格影,病情继续进展，转入ICU 气管插管，上呼吸机！,PUMCH-HY,全院多科会诊,目的： 磺胺脱敏治疗 or 选择其它二线药物治疗PCP,PUMCH-HY,PUMCH-HY,美国CDC推荐的PCP治疗方案,首选药物治疗,( TMP-SMZ 复方磺胺甲噁唑 ) 疗程：21天,磺胺甲噁唑-甲氧苄啶,伯氨喹禁用于SLE患者,不易获得,Kaplan JE,et al. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and AdolescentsJ. MMWR, 2009, 58(RR04):1-198.,PUMCH-HY,美国和澳大利亚抗生素治疗指南,-TMP-SMZ脱敏方案,PUMCH-HY,澳大利亚抗生素治疗指南-,磺胺类药物脱敏方案,PUMCH-HY,TMPSMA脱敏方案,PUMCH-HY,诊治过程抗PCP治疗,磺胺脱敏成功！ 未出现过敏反应,第二天开始全剂量磺胺治疗 复方磺胺甲噁唑 4片 po Q8h,疗程：21天 复查 PCP(-)，PCR(-) 停药！,PUMCH-HY,有为才有位！,正确的药品 正确的剂量 正确的时间 正确的给药方法 正确的病人,WHO提倡（5