课件：应激性溃疡.ppt

应激性溃疡若干问题探讨 昆医附一院消化内科 李晓燕,2019,-,1,应激性溃疡(SU) 定义,应激性溃疡(SU)的定义,严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等,SU的同义词,急性胃粘膜病变 急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎 急性胃十二指肠溃疡,应激性溃疡机制,2019,-,5,应激源 （生物、理化、心理、社会性刺激） 大脑,肾上腺髓质,肾上腺素,去甲肾上腺素,垂体,前叶,后叶,支气管扩张 心肌收缩 心率血压 扩瞳、出汗 代谢耗氧 糖原分解,皮肤 肾脏 周围血管 苍白 肾素分泌 血管收缩 发冷 血管紧张素 血压,ACTH,肾上腺皮质,盐皮质激素 钾排泄 钠再吸收,糖皮质激素 抑制免疫反应 血糖 蛋白质分解 抑制炎症 血小板生成,抗利尿激素,水潴留,下丘脑,-,SU的发病机制,胃粘膜防御机制削弱 粘液/碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素、表皮生长因子 胃粘膜损伤因素作用增强 幽门螺杆菌 胃酸 胃蛋白酶 胆汁,SU的发病机制 胃粘膜损伤因素作用增强,胃酸分泌增加 幽门螺杆菌 胃蛋白酶分泌增多 胆汁反流增加 炎性介质的作用,-,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,H+,中和,H+,pH1 or 2,pH7.4,HCO3,胃粘液 粘膜屏障,-,应激性溃疡发病情况,2019,-,10,SU上消化道出血的发生率,基础疾病,胃十二指肠出血发生率(%),手术 颅脑创伤 大面积烧伤 脑血管意外 多脏器功能衰竭,3.2 10.9 10.473.6 18.937.0 14.755.6 43.585.0,-,应激性溃疡的发病情况,ICU: - 胃粘膜糜烂等病变: 75100% - 有临床意义的出血: 1.5 15% 死亡率: 5倍 (伴大出血 vs 不伴大出血),-,内镜特点,病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、 出血、穿孔,-,-,-,-,-,-,外科临床常见应激因素,脑外伤、烧伤、中风 严重创伤、大手术 感染、休克 多脏器功能不全 严重心理应激,-,神经外科疾病与应激性溃疡(SU),-,与应激性溃疡相关的神经外科疾病,严重颅脑损伤 颅内肿瘤 脊髓损伤 脑血管病,-,SU在神经外科疾病中的发病率,高血压脑出血 36.0% 林学壬 1997 高血压脑病 26.9% 王昌华等 脑血管疾病 30.2% 张淑君等 缺血性脑中风 65.0% Machfoed MH et al 1993 严重颅脑损伤 4080 Stabile BE et al. 1987,-,SU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关 GCS9分的患者SUB发生率超过17 严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率可高达50,颅脑损伤与SU,-,颅内肿瘤与 SU,多见于下列情况 脑干肿瘤，尤其是延髓受累者 鞍区肿瘤，手术搔扰下丘脑者 肿瘤累及基底节 术后伴有严重颅内高压者,-,脊髓损伤与SU,脊髓损伤的SU发生率220不等 颈髓损伤易发 SU多发生于损伤急性期前4周，4 10天为高峰,-,脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,xs),平均pH 术前 2.10.7* 术中 3.30.4* 术后 0.80.2 *P0.05，*P0.01，和术后pH比较,李兆申等，解放军医学，1999,-,颅脑手术前后胃内pH的变化,（为手术中，与术前比 P0.05， P0.01，n=10）,长海医院，李兆申等，1999,-,肝胆外科应激性溃疡的常见原因,大手术创伤：肝癌、胆管癌、门静脉高压症 肝功能衰竭：肝炎后肝硬化 严重的梗阻性黄疸 腹水、电解质紊乱,-,肝胆疾病应激性溃疡的机制,梗阻性黄疸使胃粘膜受到损害 粘膜屏障的破坏、胃粘膜血流减少、能量代谢障碍 胆道感染：内毒素血症可直接损害胃粘膜 手术创伤：低血压，电解质紊乱，休克,-,发病率,总发病率：5.56%（12/216） 伴有梗阻性黄疸病人的发病率： 7.44%（9/121） 严重肝功能不良（B级以上）的发病率： 6.94%（5/72）,-,常见并发症 如胃排空延迟和大量胆胰漏，前者影响胃壁血流，后者易引起腹腔感染加重应激 药物影响 肝硬化者肝脏解毒功能下降，大量药物的使用可引起或加重胃粘膜的糜烂；移植术后的病人长期应用类固醇激素、其他免疫抑制剂和阿司匹林也是引起SU的因素,肝胆外科引发SU的因素,-,普通外科疾病与应激性溃疡,-,肝脏 切肝手术; 较严重肝硬化的肝脏手术; 肝脏移植术,普外科中SU易发手术,-,普外科中SU易发手术,-,胆道：胆囊癌或胆管癌根治术 胃肠： 结直肠癌根治术 胃癌根治术 其他：术后严重感染，多器官功能衰竭，长期使用免疫抑制剂等,普外科中SU易发手术,-,发生率高 腹部疾病的病变基础、手术并发症以及长期禁食或用药与术后SU的发生密切相关 诊断相对困难 腹部手术后的并发症可能与SU的表现相似 后果严重 止血困难且难以借助外科手术处理，肠道积血易诱发肝性脑病,普外科SU发生的特点,-,各部位的SU,-,SU临床特点,病情愈重，发病率越高 一旦发病，死亡率高 发病时间集中 无明显前驱症状 主要临床表现：出血、休克,应激性溃疡诊断与防治,2019,-,40,应激性溃疡的诊断,有应激史 原发病后2周内发生上消化道出血 内镜检查有糜烂、溃疡等病变,SU诊断成立,SU的预防措施,处理原发疾病 胃肠道的监护 询问溃疡病史 重点高危人群,易发生SU的高危人群,高龄（65岁） 严重创伤 休克 脓毒血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭,合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气,加强胃肠道监护,胃管内胃液pH检测 胃管内胃液、粪便隐血,预防重点,高危人群 有溃疡病史 先作内镜检查 PPI(proton pump inhibitors ) 预防,药物预防,抗酸与抑酸 保护胃粘膜 改善微循环,预防措施,药物应用: - 抗酸药 - H2RA - PPI - 硫糖铝 营养支持 - 增强胃肠粘膜防御作用,粘膜保护剂,硫糖铝 前列腺素E 其它 麦滋林、硫酸铝凝胶(洁维乐).,抑酸剂在防治SU中的应用,抑酸剂 质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂 应用原则 早期、维持 保持胃内pH4.0,不同抑酸剂的作用机理,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,G,H2,M,PP,H+,K+,壁细胞,奥美拉唑,不同胃内pH出血发生率,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,例数 上消化道出血发生率(%) pH 4.0 39例 55 0 77例 18 0,pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,Green FW, et al, 1978,在酸性环境中胃蛋白酶增强 血小板解聚,0,10,20,30,40,50,60,70,80,pH 7.3,pH 4.8,血小板解聚率(%),*,胃蛋白酶,将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想,对照,不同pH下血小板的聚集率,Green FW, et al, 1978,血小板聚集率 (%),0,13,24,77,0,20,40,60,80,100,7.3,6.8,6.1,5.9,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH = 4 时 活性明显降低 pH 6 时 活性完全丧失,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性 %,1,2,3,4,胃液 pH,抑制胃酸治疗上消化道出血,使胃内pH持续维持在6以上,恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效,pH值与凝血（体外实验）, 血小板凝集 pH 7.4 最佳凝集 pH 5.9 不凝集 胃蛋白酶 纤溶活性 pH 1.04.0 激活 pH 4.06.0 不激活 pH 6.0 不可逆失活,溃疡出血后的止、凝血要求胃腔pH至少4、最好6,奥美拉唑对ICU病人胃内pH的控制,40 mg iv 80 mg iv,24小时内维持时间,24 20 16 12 8 4 0 4 8 12 16 20 24,pH 6 (P0.05),小时,小时,pH 4 (P0.05),奥美拉唑对ICU患者胃内pH影响,12小时,24小时,(P0.05),0 1 2 3 4 5 6 7 平均pH值,24 20 16 12 8 4 0 4 8 12 16 20 24,40 mg iv 80 mg iv 8 mg / hVD,pH 6 (P0.05),小时,小时,pH 4 (P0.05),平均pH值,24小时内维持时间,Laterre PF et al.Crit Care Med 2001;29,奥美拉唑预防呼吸衰竭 并发上消化道出血,例数 疗效(%) 作者 疾病 治疗组 对照组 上 腹 痛 反 酸 因出血死亡 治疗 对照 治疗 对照 治疗 对照 丁爱秀 肺心、呼衰 38 22 0 40.9 0 59.1 0 18.2 裘雨林 肺心、应激性溃疡 22 20* 60 90.9* * 西咪替丁对照组,奥美拉唑预防脑血管疾病 并发上消化道出血,作者 疾病 例数 出血率(%) 治疗组 对照组 治疗组 对照组 肖绪林等 颅脑损伤 30 30 10 86.6 蒋 健等 高血压脑病术后 19 48* 5 20 63 33 张淑君等 脑血管疾病 133 86 5.3 30.2 王昌华等 高血压脑病 42 26 0 26.9 金夙艳等 脑出血或脑梗塞 50 50 2 30 * 西咪替丁对照组,190例SARS总结,所有病人应用皮质激素 所有病人均联用奥美拉唑（40mg 2次/日IV） 应用514天 结果：无一例消化道出血,中华医学杂志 2003年83卷第九期:713-718,PPI(奥美拉唑)用于SU预防的 作用优势,起效迅速 维持时间长，维持平稳 给药方便，不产生耐药性,出血性消化性溃疡止血： 静脉注射80mg冲击剂量+静脉滴注8mg/h，直至出血停止（36天），改为口服维持4周。 应激性溃疡预防： 术前一天，每12小时40mg静推，维持35天。,洛赛克的用 药 推 荐,硫糖铝： （）八硫酸蔗糖粉的氢氧化铝盐，中和胃酸的作用差 （）遇酸性胃液形成糊状物覆盖于粘膜表面，尤其是溃疡面，以阻止胃酸及胃蛋白酶袭击，有利于上皮再生P时最好，以上开始减弱 （）可刺激胃粘膜合成和释放内源、粘液和重碳酸盐，并能吸附表皮生长因子浓集于溃疡处，从而起到溃疡愈合和细胞保护作用。 （）吸附胃液中的胃蛋白酶和胆盐，以减少其对胃粘膜的损害。 用法用量：g/qid 2g/Bid 餐前嚼碎服 不良反应：不良反应少，不吸收，偶有便秘,前列腺素（喜克溃）：,（）抑制胃酸分泌 （）增加粘膜血流 （）增加胃的重碳酸盐分泌 （）增加胶质状粘液层厚度 （）增加碱性液环境 （）增加主动脉氯化物运输 （）减少胃泌素对食物的反应 不良反应：腹泻（以上），恶心、腹胀、腹痛、头痛、头晕,硫酸铝凝胶（洁维乐） 药理毒理：能中和胃酸，使胃内质升高，从而缓解胃酸过多的症状与氢氧化铝相比中和胃酸的能力较弱而缓慢但不引起体内磷酸盐的丢失，不影响磷、钙平衡。 适应症：环节胃酸过多引起的反酸症状，适用于围及十二指肠溃疡及反流性食管炎等酸相关性疾病的抗酸治疗 用法用量：g/bid或20g/tid，伴开水或牛奶服用 不良反应：偶可引起便秘，可给予足量的水加以避免 禁忌：慢性肾功能衰竭病人禁用，高磷血症禁用,麦滋林颗粒 适应症：胃炎、胃溃疡，十二指肠溃疡 用法用量：包id 不良反应：偶见恶心、呕吐、腹泻 。 注意事项：建议直接吞服，避免用水冲服。,支持疗法,鼓励早期进食 有低蛋白血症应及时补充与调整,SU并发消化道出血的治疗,维持有效血容量（输血、补液） 迅速提高胃内pH，使之6.0 出血停止后继续用抗溃疡药， 疗程4-6周,预 后,原发疾病的性质及严重程度 有无合并重要脏器功能衰竭 有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症,小 结,在重症病人抢救过程中，应警惕SU的发生 SUB的发生