课件：胃十二指肠疾病.ppt

Gastroduodenal Disease 广东医学院附属厚街医院 外科学教研室 王斌,第三十四章 胃、十二指肠疾病,2019,-,1,教学重点,解剖生理概要 胃、十二指肠溃疡的外科治疗 胃、十二指肠溃疡急性穿孔 胃、十二指肠溃疡大出血 胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 胃 癌,2019,-,2,第一节 解剖生理概要,2019,-,3,一、胃的解剖（一）,胃的位置 食管和十二指肠之间 分区： 喷门胃底部区（U） 胃体部区（M） 幽门部区（L）,2019,-,4,一、胃的解剖（二）,胃的韧带 胃膈韧带 肝胃韧带 脾胃韧带 胃结肠韧带 胃胰韧带 肝十二指肠韧带,2019,-,5,一、胃的解剖（三）,胃的血管 动脉：来源于腹腔动脉。 胃左动脉 胃右动脉 胃网膜左动脉 胃网膜右动脉 胃短动脉 静脉：汇入门静脉 与同名动脉伴行,2019,-,6,胃的血管（二）,2019,-,7,胃、十二指肠 血管供应（三）,2019,-,8,一、胃的解剖（四）,胃的淋巴引流：四群十六组淋巴结 腹腔淋巴结群 幽门上淋巴结群 胰脾淋巴结群 幽门下淋巴结群,2019,-,9,胃淋巴引流四群16组,2019,-,10,一、胃的解剖（五）,胃的神经 腹腔神经丛交感神经：抑制胃的分泌和运动 迷走神经副交感神经：促进胃的分泌和运动 左迷走神经：肝胆支、胃前支（胃体鸦爪） 右迷走神经：腹腔支、胃后支（胃体鸦爪）,2019,-,11,胃的神经（二）,2019,-,12,一、胃的解剖（六）,胃壁的结构：从外向内分为 浆膜层 肌层：环、斜、纵。 粘膜下层 粘膜层,2019,-,13,一、胃的解剖（六）,胃的显微结构 主细胞：胃蛋白酶、凝乳酶原 壁细胞：胃酸、抗贫血因子 粘液细胞：碱性因子 G细胞：胃泌素 D细胞：生长抑素 嗜银细胞：多肽、组胺、5-HT,2019,-,14,二、胃的生理（一）,胃的生理两大功能：运动、分泌。 运动： 食物储存、混合、搅拌以及有规律的排空。 胃液分泌： 量：1500-2500ml 成分：胃酸、胃酶、电解质、粘液和水 基础分泌和餐后分泌 基础分泌：不受食物刺激的自然分泌。 餐后分泌的三个时相：头相、胃相、肠相。,2019,-,15,二、胃的生理（二）,胃液分泌的三个时相 头相（迷走相）：视、味、嗅下传至壁细胞、主细胞、粘液细胞分泌胃酸、胃蛋白酶原、粘液；G细胞分泌胃泌素、肥大细胞分泌组胺2030% 胃相：食物入胃后引起胃酸分泌包括长、短反射通路；其中胃泌素介导的胃酸分泌占主要部分（胃泌素、生长抑素） 肠相：食物进入小肠引起的胃酸分泌,2019,-,16,三、十二指肠的解剖和生理,形态：大部位于腹膜后位长约25cm。分四部： 球部：cm十二指肠溃疡好发部位 降部：胆总管和胰管开口处 水平部：前方有肠系膜上动、静脉跨越 升部：与空肠相接 生理功能：接受食糜、胆汁、胰液，分泌消化酶,2019,-,17,第二节 溃疡病的外科治疗,胃、十二指肠溃疡：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损。 发病率约10% 约90%内科治疗 约10%外科治疗：穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的病人,2019,-,18,一、病因病理（一）,多个因素综合作用后的自我消化结果 幽门螺杆菌感染 胃酸分泌过多：壁细胞多、迷走神经张力和兴奋性高 非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害 其他因素：遗传、胆汁、酒精、吸烟、心理压力和咖啡因等都可以损害粘膜屏障,2019,-,19,一、病因病理（二）,正常情况下，胃十二指肠粘膜的防御因素与侵袭因素保持平衡 防御因素：粘液及碳酸氢盐的分泌 侵袭因素：胃酸的分泌 打破平衡的因素: 幽门螺旋杆菌 阿司匹林及其他非甾体类抗炎药物 吸烟、胆汁、酒精、吸烟、心理压力和咖啡因等,2019,-,20,HP是主要的致病因素,2019,-,21,二、临床特点胃溃疡（1）,高发年龄：40-60岁 好发部位：胃小弯 腹痛：节律性不明显，常餐后0.5-1h开始 缓解：进食止痛及止酸剂疗效差 疗效：治疗后易复发，易发生严重并发症 鉴别：胃溃疡、溃疡恶变、溃疡性癌有时区分困难,2019,-,22,胃溃疡（2）分型,型 ：最常见，溃疡常位于胃体和胃窦 黏膜交界两侧的2cm范围内，在胃切迹附近。 型 ：溃疡靠近幽门处,常与十二指肠溃疡并存极少恶变，胃酸水平高。 型：多见于胃窦部,常由于长期使用非甾体药物引起。 型：高位溃疡，少见。,2019,-,23,十二指肠溃疡特点临床特点,好发于30岁左右男性 发作可有周期性 腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、空腹 痛（餐后3-4h） 进食、止酸剂有效,2019,-,24,溃疡病辅助检查,胃镜： 明确诊断：大小不等，圆形，外绕红晕，不很深。溃疡底部多为白色纤维蛋白覆盖，较少出血。 确定溃疡位置：常为球部或胃小弯侧 发现其他相关病损：胃窦炎、胃炎、十二指肠炎、食管裂孔疝、食管静脉曲张等。,2019,-,25,2019,-,26,2019,-,27,三、溃疡病的诊断,反复周期性、节律性腹痛 剑突下、上腹部压痛 消化道症状，反酸、嗳气、上腹胀 纤维胃镜检查 X线钡餐检查,2019,-,28,四、胃溃疡的外科治疗（一）,适应证 胃溃疡经严格内科治疗无效或短期内复发 有严重并发症：穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻或穿透性溃疡。 巨大溃疡或高位溃疡（直径2.5cm以上） 复合性溃疡 不能排除恶变,2019,-,29,四、胃溃疡的外科治疗（二）,手术方式：胃大部切除，胃肠道重建： Billroth 式、Billroth 式、Roux-en-Y式 作用机理 切除大部分胃，壁细胞和主细胞减少，胃酸和胃蛋白酶分泌减少 切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素，从而胃酸分泌减少 切除了溃疡的好发部位及溃疡本身,2019,-,30,五、十二指肠溃疡的外科治疗（一）,外科手术适应证： 出现严重并发症的十二指肠溃疡：急性穿孔、大出血、疤痕性幽门梗阻 顽固性溃疡：正规内科治疗无效。 反复频繁发作、症状严重、溃疡深大、球部变形、穿透性溃疡、既往有并发症史。,2019,-,31,五、十二指肠溃疡的外科治疗（二）,手术方法： 胃大部分切除术 迷走神经切断术 作用机理 通过阻断迷走神经对壁细胞刺激、降低胃窦部胃泌素的分泌、减少壁细胞数量，目的在于减少胃酸分泌。,2019,-,32,第三节：溃疡病并发症治疗,胃十二指肠溃疡病常见并发症有： 急性穿孔； 溃疡大出血； 瘢痕性幽门梗阻 溃疡恶变,2019,-,33,一、胃十二肠溃疡急性穿孔,病因与病理 十二肠穿孔部位：多见球部前壁 胃穿孔部位：多见于胃小弯、胃窦部 分类：游离穿孔和包裹穿孔 病原菌：大肠杆菌和链球菌多见 穿孔消化液和食物腹腔化学性腹膜炎化脓性腹膜炎,2019,-,34,溃疡穿孔临床表现（一）,发病情况：起病急、病情重、变化快。 夜间空腹或饱食后突然发生。 多数有溃疡病史或近期溃疡病加重史 诱因：非甾体和皮质激素类药物、疲劳、刺激性食物,2019,-,35,溃疡穿孔临床表现（二）,症状： 腹痛：突发上腹剧痛、呈刀割样、迅速波及全腹。 消化道症状： 全身症状：疼痛性休克感染性休克：面色苍白、冷汗、脉细数，血压下降。,2019,-,36,溃疡穿孔临床表现（三）,体格检查 视诊：表情痛苦、屈 ，腹式呼吸减弱或消失 触诊：全腹压痛、反跳痛（上腹明显），腹肌紧张（呈板样） 叩诊：肝浊音界缩小或消失，移动性浊音阳性 听诊：肠鸣音减弱或消失,2019,-,37,溃疡穿孔临床表现（四）,辅助检查 化验检查：WBC升高、血尿淀粉酶 X线检查：80%患者膈下新月状游离气体 影像学检查： 腹腔穿刺：可抽出脓性液体,2019,-,38,2019,-,39,诊断与鉴别诊断,根据病史，症状，体征及X线检查基本可以诊断，必要时行腹腔穿刺。 本病应与下列疾病鉴别 急性胰腺炎 急性胆囊炎、 急性阑尾炎等鉴别,2019,-,40,溃疡穿孔治 疗（一）,非手术治疗适应症： 年轻，全身情况好，症状体征轻；空腹小穿孔；腹膜炎有局限化倾向；无出血、梗阻、癌变等。 主要措施： 半坐卧位；禁食、胃肠减压；输液：维持水、电解质平衡和营养支持；抗生素与制酸药物 注意事项： 严密观察病情，6-8小时后病情如无明显好转，应及时手术,2019,-,41,溃疡穿孔治 疗（二）,手术治疗：修补术、胃大部分切除术 穿孔修补术适应症： 病情严重，不能耐受胃切除术者； 穿孔时间8小时，腹腔污染严重、水肿者 未经正规内科治疗，无并发症 胃大部分切除术：彻底治疗溃疡手术 穿孔8小时以内，腹腔污染不严重； 慢性溃疡或正在内科治疗的溃疡 有严重并发症史,2019,-,42,二、胃十二指肠溃疡大出血,定义： 胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容下降，脉搏加快，血压下降，出现休克前期症状或休克症状。通常指每分钟出血量超过1ml且速度快。,2019,-,43,溃疡出血病因与病理,2019,-,44,溃疡出血临床表现,溃疡病史、服用非甾体类药物史 呕血与黑便 出血量多、速度快时出现休克症状：焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降 上腹部可有轻压痛，肠鸣音亢进 红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容均进行性下降,2019,-,45,溃疡出血辅助检查,X线钡餐检查 纤维胃镜检查 选择性腹腔动脉造影,2019,-,46,溃疡出血诊断与鉴别,诊断：溃疡病史,呕血或便血，诊断不难。 鉴别诊断 应激性溃疡出血 胃底食管静脉曲张破裂出血 胆道出血 胃癌并出血 食管炎 贲门黏膜撕裂综合征,2019,-,47,溃疡出血治 疗（一）,治疗原则： 补充血容量，防治失血性休克，尽快明确出血部位，采取有效止血措施 治疗方法： 保守治疗（基础治疗） 手术治疗,2019,-,48,溃疡出血保守治疗,补充血容量：快速静脉通道，根据生命征决定晶体、胶体、红细胞或全血的补给，血细胞比容不低于30%。 胃肠减压：清除血凝块、观察出血情况，胃管注入止血药。 急诊纤维胃镜下止血：明确出血病灶，内镜下止血 止血、制酸等药物应用,2019,-,49,内镜下止血,2019,-,50,溃疡出血手术治疗,适应证： 出血速度快，短期出现休克者； 年龄大于60岁以上伴动脉硬化者； 过近期内出现大出血、穿孔或梗阻； 在内科治疗期间出血；胃溃疡出血； 纤维胃镜发现动脉搏动性出血或血管显露 手术方式 胃大部分切除（包括病灶） 病灶缝扎止血，行迷走神经切除+胃窦切除术 非吸收缝线溃疡底部贯穿逢扎止血,2019,-,51,三、溃疡疤痕性幽门梗阻,胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，幽门痉孪、水肿可以造成幽门梗阻,2019,-,52,瘢痕狭窄病因与病理,幽门梗阻分型： 痉孪性、炎性水肿性、瘢痕狭窄性 病理生理： 梗阻初期：胃蠕动增强 、胃壁肥厚、胃轻度扩大 梗阻晚期：胃高度扩张、胃蠕动消失、胃潴留、呕吐水电质丢失、酸碱失衡、营养障碍,2019,-,53,瘢痕狭窄临床表现,症状： 长期溃疡病史 反复上腹痛 反复呕吐宿食：量大，不含胆汁，吐后缓解 体征： 全身改变；局部：望、触、叩、听 辅助检查： X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，幽门通过受阻，6h存钡25%， 24h仍存钡 纤维胃镜,2019,-,54,瘢痕狭窄诊断与鉴别,诊断： 根据长期溃疡病史、特征性呕吐、腹痛、结合钡餐检查可确诊。 鉴别诊断： 痉挛性、水肿性幽门梗阻 胃癌并幽门梗阻 十二指肠球部以下的梗阻病变,2019,-,55,瘢痕狭窄治疗（一）保守,盐水负荷试验： 空腹置胃管，注入生理盐水700ml，30分钟后经胃管回吸，回收液体超过350ml提示幽门梗阻 保守治疗： 胃肠减压禁食、胃肠减压、洗胃；制酸药物 纠正水、电解质紊乱与酸碱平衡失调 纠正贫血和低蛋白，改善营养 手术前常规检查,2019,-,56,瘢痕狭窄治疗（二）手术,适应征： 保守治疗无效和瘢痕性幽门梗阻。 术前准备： 同保守治疗 手术方式： 胃大部分切除术 迷走神经干切断术+胃窦部切除术 胃空肠吻合加迷走神经切断术,2019,-,57,四、手术方式及注意事项,手术目的 永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力 手术方式 胃大部切除术 迷走神经切断术,2019,-,58,（一）胃大部份切除（1）,胃切除范围 胃远侧2/33/4，包括胃体远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部近胃部,2019,-,59,（一）胃大部切除（2）,溃疡病灶的处理 胃溃疡病灶应尽量切除，十二指肠溃疡病灶如切除困难，可旷置 吻合口的位置与大小 胃空肠吻合可置于横结肠前或后，吻合口大小以3-4cm为宜 近端空肠的长度与走向 结肠后，近端空肠6-8cm；结肠前，近端空肠8-10cm。近端空肠高于远端空肠,2019,-,60,（一）胃大部切除（3）,毕式（Billroth）： 胃大部分切除，残胃与十二指肠吻合术,2019,-,61,（一）胃大部切除（4）,毕式（Billroth）： 胃切后，十二指肠端关闭，残胃与上端空肠端侧吻合,2019,-,62,（一）胃大部切除（5）,胃-空肠Roux-en-Y吻合： 胃切后，十二指肠端关闭，距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45-60cm空肠与近端空肠吻合,2019,-,63,（二）胃迷走神经切断术（1）,迷走神经干切断术(truncalvagotomy) 切断左、右腹腔迷走神经干，为避免术后严重胃潴留，可幽门成形术、胃空肠吻合术等胃引流手术 选择性迷走神经切断术（seletive vagotomy)： 切断胃的所有迷走神经，减少了胃酸的分泌，保留了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，需同时加作胃引流手术 高选择性迷走神经切断术(highly seletive vagotomy):,2019,-,64,（二）胃迷走神经切断术（2）,原理： 消除了神经性胃酸分泌 消除了神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌 适应症： 高胃酸溃疡（十二指肠球部溃疡），国外应用广泛。,2019,-,65,（二）胃迷走神经切断术（3）,2019,-,66,（三）手术效果的评价,Visick标准： 级：术后恢复良好，无明显症状； 级：偶有不适及上腹饱胀、腹泻等轻微症状，饮食调整即可控制，不影响日常生活； 级：有轻到中度倾倒综合症，反流性胃炎症状，需要药物治疗，可坚持工作，能正常生活； 级、中、重度症状，有明显并发症或溃疡复发，无法正常工作与生活,2019,-,67,（四）术后并发症（1）,早期并发症： 术后胃出血 胃排空障碍 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 十二指肠残端破裂 术后梗阻：输入攀梗阻、输出攀梗阻、吻合口梗阻,2019,-,68,输入袢梗阻,2019,-,69,（四）术后并发症（2）,远期并发症： 碱性反流性胃炎 倾倒综合征：早期、晚期。 溃疡复发 营养性并发症：腹泻、骨病、贫血。 迷走神经切断术后腹泻 残胃癌,2019,-,70,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,主要内容： 胃癌 胃淋巴瘤（自学） 胃肉瘤（自学） 胃的良性肿瘤（自学）,2019,-,71,一、胃癌(gastric carcinoma),发病情况: 居我国恶性肿瘤首位; 多见50岁以上,男女 2:1 病因:确切病因未明，癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变,2019,-,72,一、胃癌病因,地域环境及饮食生活因素 胃幽门螺杆菌感染 癌前病变: 胃溃疡(5%);胃息肉(直径2cm,腺瘤样息肉);萎缩性胃炎;肠上皮化生;不典型增生;残胃 遗传和基因 抑癌基因P53、APC、DCC杂合性丢失和突变;癌基因c-met、K-ras有明显扩增和过度表达;胃癌的侵袭性和转移则与CD44基因的异常表达有关,2019,-,73,胃癌病理大体分型,早期胃癌:局限于粘膜和粘膜下层 小胃癌、微小胃癌、微小胃癌 分型：、型 预后： 进展期胃癌：中晚期胃癌 分四型：-结节型、-溃疡局限型、-溃疡浸润型、-弥漫浸润型,2019,-,74,胃癌病理组织学分型,WHO分型:普通型、特殊型。 普通型： 1、乳头状腺癌 4、粘液腺癌 2、管状腺癌 5、印戒细胞癌 3、低分化腺癌 特殊型 1、腺鳞癌 3、类癌 2、鳞状细胞癌 4、未分化癌,2019,-,75,胃癌的扩散与转移,直接浸润 淋巴转移：主要方式，16组淋巴结，分站 血行转移：较晚，浸入门静脉，以肝转移多见 腹膜种植,2019,-,76,胃的淋巴结,2019,-,77,胃癌的分期,1987年国际抗癌联盟（UICC）公布的胃癌分期法：,2019,-,78,胃癌临床表现,好发于胃窦部，胃底贲门部 早期症状不明显，易误诊 消化道症状：上腹部不适或疼痛，食欲减退，消瘦，乏力 贲门胃底癌：胸骨后疼痛或吞咽困难 幽门部癌：幽门梗阻表现 破坏血管：呕血、黑便 晚期：腹部包块、贫血、营养不良、腹水、恶液质等,2019,-,79,胃癌的诊断（Diagnoses）,进展期胃癌的诊断： 根据病史、临床表现、辅助检查等进行诊断，比较容易。 早期胃癌的诊断：有以下症状的患者，要进行进一步的检查。 40岁以上有消化道症状而无胆道疾病者 原因不明的消化道慢性失血者 短期内体重明显减轻，食欲不振者,2019,-,80,辅助检查,X线钡餐检查： 首选方法，早期为黏膜相改变，进展期为形态改变 纤维胃镜检查： 有效方法，直接观察胃黏膜病变的部位和范围，同时可行病理学检查 腹部B超、螺旋CT三维成像： 正电子发射成像(PET): 对远处和淋巴转移有一定意义。 血液检查、粪便潜血：缺乏特异性。,2019,-,81,胃镜溃疡型、结节型,2019,-,82,胃癌的治疗（Therapy）,治疗原则：以手术为主的综合治疗 手术方法：内镜下胃粘膜切除术、根治性手术（腹腔镜、开放）、姑息性手术 适应症： 内镜下胃粘膜切除术：小胃癌、微小胃癌 根治性手术：早期胃癌、进展期胃癌（无远处转移的AA）