课件：肺炎演示文稿.ppt

中医内科急症学,肺 炎,一、概念 肺炎是由多种致病因素引起的肺实质炎性病变。,导 言,导 言,二、分类：六种方法 病理形态学分类 病因分类 病程分类 病情分类 临床表现典型与否分类 发生肺炎的地区进行分类,大叶性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎 毛细支气管炎,1、按病理形态学分类,细菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎,2、按病因分类,感染性肺炎,非感染性肺炎（放射性肺炎、吸入性肺炎、 嗜酸性粒细胞性肺炎）,3、按病程分类,急性肺炎（病程1月） 迁延性肺炎（病程13个月） 慢性肺炎（病程3月）,4、按病情分类,轻症肺炎： 呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。 重症肺炎： 呼吸系统受累外，尚有其他系统受累，全身中毒症状明显。,5、按临床表现典型与否分类,典型性肺炎 非典型性肺炎,6、按发生肺炎的地区分类,社区获得性肺炎（CAP) 医院获得性肺炎（HAP),三、临床特征 （一）好发于冬春季节。 （二）常突然起病。 （三）畏寒或寒战、高热、咳嗽、胸痛、咯浓痰或铁锈色痰为特征。 （四）呼吸道及全身中毒症状显著，严重者可出现中毒性休克。 （五）病灶病位呈急性炎症过程，典型者可表现为充血期、实变期、消散期三个阶段。,导 言,导 言,四、讨论范围 （一）根据肺炎的典型临床表现，本病多属于中医学风温范畴 （二）风温含义比较广泛，包括多种呼吸系统急性感染性疾病 肺炎虽为风温的的典型代表病种，但仅属其中之一，其它如上感、流感重证（肺炎型）、胸膜炎和肺脓肿初期均可见“风温”证。应从“异病同治”的原则处理。,导 言,四、讨论范围 （三）肺炎亦有不表现为“风温”证者 如时感咳喘、肺胀等病症中，均可包括本病在内，故不能理解为肺炎即等于风温。应从“同病异治”的原则处理。,一、病因 （一）由于风温（热）之邪外犯。如春季之“温风过暖”，冬日“应寒反暖”，或“非其时而有其气”（不限季节）。 （二）少数则因感受“风寒郁而化热”（素禀气阴不足，肺热内蕴）。,病因病机,二、病机 （一）发病学 肺卫不强，正气虚弱（或一时性失调），外邪乘袭。 多为一时性，如受凉、疲劳、精神创伤、手术麻醉或营养不良，或慢性病后 总属人体抵抗力与细菌毒力、数量等矛盾斗争的结果。,病因病机,（二）病位 1、邪热在肺 风性轻扬，为病多犯上焦。素问“伤于风者，上先受之。”温邪从上而受，自口鼻呼吸道侵犯于肺。叶天士：“温邪上受，首先犯肺。” 2、重证可涉及胃、肠（阳明经、腑）、心营。 3、如迁延不已也可传入下焦，涉及肝、肾。 （三）病理特点 痰热蕴肺,病因病机,（四）传变特点 风、热俱为阳邪，“风性善行数变”，“热为温之渐，火为热之极。”故发病急，化热速，传变快，易伤津或伤阴。,病因病机,（五）病理过程 1、一般 顺传 （不再传） 从卫气邪去。,病因病机,通常包括三个期（初期、极期、恢复期） 初期邪犯肺卫 肺外合皮毛，主一身之表，卫气通于肺，故病邪从上、从表而入者，初起即见邪犯肺卫的证候。因卫气被郁，肺失清宣，出现恶寒、发热、咳嗽等症。,病因病机,病因病机,（五）病理过程 极期热壅肺气 外邪从表传里，气分热盛，蒸液成痰；若热伤肺络可见胸痛、痰带血丝或咯铁锈色痰。如邪热从上传中，肺胃热盛，则壮热不解，腑实便秘，或肠热下利。（肺移热于大肠）,病因病机,（五）病理过程 恢复期邪去正虚（阴津耗伤） 一般说来，凡正能胜邪，且治疗得当者，邪热在气分即解，不再传变，趋于恢复阶段，但可见阴津耗伤或津气耗伤的现象，表现低热、咳呛、口干舌红、疲乏等症。亦可偶见正虚邪恋的情况。,病因病机,（五）病理过程 2、重证 热入心营 顺传 气营 逆传 卫营 因热邪炽盛，或小儿、老人及体质素虚，而致病邪从气入营，或从卫逆传入营，演变为热入营分，邪闭心包的证候，出现高热持续，烦躁，谵语，神昏，甚则热盛动风，发生抽搐、痉厥。 （叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”）,病因病机,（五）病理过程 3、险证 正虚邪陷，内闭外脱（阴竭阳亡） 卫、气、营、血各个阶段，都可因正不胜邪，导致邪热内陷（闭），正虚欲脱的变证（由闭转脱），可表现面色苍白、汗出四肢厥冷，身热骤降，呼吸急促，烦躁神糊，脉细数不清等症（中毒性休克），甚则可致阴阳离决而死亡。,一、掌握卫气营血病理传变的证候特点 一般以邪在卫、气者较轻，比较多见；邪入营血者为重，比较少见。 初起邪在肺卫卫表证 顺传气分热盛、喘咳 邪入心营（逆传或顺传）烦躁谵语或昏迷 入血斑疹、衄血、动风痉厥（注意：局部少量鼻衄、痰中带血，为热伤血络，不标志邪热进入营血的阶段。）,诊查要点,二、邪陷正虚欲脱者危 小儿、年老体弱患者，如突然身热骤降，或仅有微热、汗出肤冷、烦躁不安，脉转微细者，为正不胜邪，阳气虚脱的预兆。应特别提高警惕，密切观察血压、脉搏、呼吸、面色、神色、尿量、皮肤温、湿度等，注意病情变化。（这种情况多见于重证肺炎，出现中毒性休克或心衰患者）。,诊查要点,三、邪入下焦者重险 后期如见身热不清、手足心热、颧红、心慌神倦、重听、手足蠕动或瘈疭、舌质干绛、脉虚数者，为邪热久留，津液受耗，肝肾阴伤，虚风内动的重险证候（多系出现并发症），必须密切观察，采取有力措施，综合治疗。,诊查要点,四、注意有无并发症 一般细菌性肺炎经治一周以上，热度不退或退而复升，肺经症状仍然明显或伴有其它新情况者（如痰量增多、腥臭，气急，心前区痛等），应注意并发肺脓肿、渗出性胸膜炎、脓胸、心包炎、败血症等可能。,诊查要点,五、结合辨病，明确诊断 临床应结合病史，通过体检和有关检验（如三大常规，血、痰培养，胸部X线摄片等）以协助诊断和鉴别诊断。有利于判断预后，加强治疗的针对性。,诊查要点,六、类证鉴别 （一）与时感风热证的鉴别 时感风热有传染性、流行性，以卫表证为主，一般汗出热退而解，基本不传变；肺炎初起即有明显的肺经症状，多表现为肺卫同病，常汗出热退复起，易传变入里。,诊查要点,（二）与肺痈初期的鉴别 肺痈与肺炎初期均有风热表证，但肺痈尚有明显胸痛，咳则痛剧，中府穴压痛，咯粘痰有热腥气，或夹血，但热病的特点不若肺炎突出，或有原发病的基础，虽经治表解热降，而肺经症状（如咳嗽，咯吐脓痰腥臭，胸痛等）加重；肺炎则以里热渐盛为其特点。,诊查要点,诊查要点,（三）与急腹症的鉴别 部分肺炎患者可出现消化道症状，病变在下叶者，可产生腹痛及相应体征，应与胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎等腹部疾病鉴别。,一、辨证要点 （一）辨病理传变，区别阶段 初 期 邪犯肺卫 极 期 热壅肺气（少数气营两燔） 恢复期 阴津耗伤（或气阴耗伤）,辨 证,辨 证,（二）辨顺逆以估计预后 顺传气分轻（常） 逆传心包、热入营分重 邪陷正虚欲脱险（变）,二、证候分类 （一）邪犯肺卫证 发病急骤，恶寒或寒战，发热，头痛，全身酸楚，无汗或少汗，咳嗽不畅，痰粘色白量少，呼吸较促，胸闷或微痛，口微渴。舌边尖红，舌苔白或薄黄，脉浮数。 证机概要：风热之邪从口鼻而入，肺卫受邪，卫气被郁，肺失清宣。可见于肺炎初期。,辨 证,(二) 痰热壅肺证 高热不退，有汗或少汗，咳嗽频作，气息粗促，鼻翼煽动，咯痰黄稠，或咯吐铁锈色痰，或痰中带血，胸闷胸痛，呼吸加重，烦渴多饮，面赤，或口唇微紫，唇周或见疱疹。舌红，苔黄而干，脉滑数或洪大。 证机概要：邪热壅肺，气分热盛，蒸液成痰，痰热郁阻，或热伤血络，肺失清肃。可见于肺炎极期。,辨 证,（三）热入心营证 高热持续，咳逆，气急，喉中痰鸣，痰中带血，烦躁不安，时有谵语，甚至昏迷，抽风，口舌干焦，口渴饮水不多。舌质红绛，无苔或黄黑苔，脉细数。 证机概要：邪毒炽盛，深陷营分，内传心包。多见于重症肺炎并发脑膜刺激征或脑膜炎等。,辨 证,（四）邪陷正虚证 体温骤降，额出冷汗，面色苍白，唇青肢冷，呼吸短促，咳而无力，喉中痰声如鼾，神志模糊或躁烦，甚至昏迷，口干。舌质淡红有紫气，脉细数无力或细微欲绝。 证机概要：热毒内陷，正不胜邪，阴竭阳脱。多见于重症肺炎并发心力衰竭或中毒性休克。,辨 证,一、应急处理 （一）一般处理 1、卧床休息 经常变换体位。 2、吸氧 气急，紫绀者低流量持续吸氧。 3、补液 10%葡萄糖液500-1500ml静脉滴注，适用于高热津伤者。 4、降温 高热用30%酒精擦浴。有汗不恶寒者，用冰袋置于头颈、腋下、腹股沟处。低体温者注意保暖。,治 疗,（二）针灸 选肺俞、大椎配曲池、合谷、丰隆，泻法，或三棱针少商、十宣放血。亦可用柴胡注射液、银黄注射液穴位注射，每穴0.51ml，每46小时1次。,治 疗,（三）化痰止咳平喘 竹沥水，或复方竹沥液（含鱼腥草）20-30ml，口服，日3-4次。用于咳嗽，气急，痰多。 猴枣散（全国中药成方集猴枣、羚羊角、竺黄、川贝、礞石、沉香、麝香、硼砂）每次0.3-0.6g，口服，日2-3次。用于痰热闭肺，喘急痰鸣，或伴痉厥者。,治 疗,（四）清热解毒 鱼腥草注射液，每次2-4ml，肌肉注射，每日3-4次，适于卫、气分发热。 清开灵注射液20-40ml加入5%-10%葡萄糖液，静脉滴注，每日1-2次。或每次2-4ml肌肉注射，每日2-3次。 此外，重症患者，出现昏迷、厥脱等中毒性休克征象者，参考有关篇章的应急处理。,治 疗,二、辨证施治 （一）治疗原则 以清热宣肺化痰为主。 顺证： 卫 - 辛凉解表 气- 清气泄热 营- 凉营解毒 恢复期阴伤 甘寒养阴,兼清余热,治 疗,治 疗,逆证： 邪陷心包 开窍（凉开） 正虚欲脱 救阴回阳固脱,（二）治法方药 1、辛凉解表、轻宣肺气法 用于邪犯肺卫证 例方：银翘散 常用药： 豆豉、薄荷、银花、连翘辛凉解表； 杏仁、前胡、象贝、牛蒡子、桔梗轻清宣肺。,治 疗,2、 清热宣肺化痰法 用于痰热壅肺证 例方：麻杏甘膏汤 常用药： 石膏、黄芩、银花、连翘、芦根清泄肺热； 鱼腥草、金荞麦根、杏仁、甘草清肺化痰； 麻黄、桔梗宣肺止咳平喘。,治 疗,3、清营解毒，化痰开窍法 用于热入心营证 例方：清营汤 常用药： 水牛角片、黄连、银花、连翘、莲心、丹参清营泄热； 玉金、鲜菖蒲、川贝、竺黄化痰开窍； 生地、麦冬、元参护阴生津。,治 疗,4、救阴回阳，开闭固脱法 用于正虚邪陷证 例方：生脉散，参附汤。 常用药： 红参、附子、炙草益气回阳； 麦冬、五味子益阴； 龙骨、牡蛎固脱； 黄芩、桑皮、鱼腥草、黄连、连芯翘、法夏、橘皮清肺化痰。,治 疗,一、密切观察病情，如体温、呼吸、脉搏、血压、神志、面色、皮肤温湿度、胸痛、咳嗽、痰的色、质、量等等。及时掌握其变化。警惕正虚邪陷的发生。 二、保持病室空气流通，温度、湿度适宜。 三、饮食宜清淡，以素半流质为宜，热退后可改荤半流。多饮水及水果汁。忌油腻荤腥、辛辣刺激。,护 理,四、出汗多时，用干毛巾擦干，换去湿衣，松开衣被，避免吹风。 五、注意口腔清洁，饭前后用银花甘草液漱口。 六、后期肺部湿罗音消失慢者，可在肩胛骨下部患侧采用拔罐疗法，每次510分钟，5天为一疗程。亦可用毛茛敷料贴肺俞及胸部病灶，35小时发红、痒时去掉，每日1次。对促进病灶吸收有一定作用。,护 理,一、对肺炎的辨治，首当掌握痰热蕴肺，热象偏盛和易于化燥伤津的特点。辨其病理传变阶段，区别轻重顺逆。治疗当以清热解毒、宣肺化痰为主，结合病情，分别采用辛凉、苦寒、甘寒、咸寒及清营、开窍、固脱等法。,临证要点,二、邪犯肺卫初期，表闭无汗者，在辛凉清解的基础上，应加入辛温解表之品，增强发汗之力，使邪从表解，如荆芥、防风、豆豉、薄荷等。,临证要点,临证要点,三、本病顺症，多于痰热壅肺的气分阶段，邪祛热解，转入恢复期，应做好善后调治。（一）因邪热渐退、津液耗伤而见热伤肺阴证，低热不清，咳呛痰少，口干，舌红少津，脉细数者，当予甘寒清养，仿沙参麦冬汤意（沙参、麦冬、玉竹、花粉、桑叶、甘草、扁豆）加石斛，桑皮、地骨皮、枇杷叶等。兼气虚、疲乏少力可加太子参、白术。,临证要点,（二）正虚邪恋不净，佐以轻清肃化，配大贝、蒌皮、冬瓜子、蛤粉、竹茹。病灶不易吸收，配桃仁、红花、虎杖等活血散瘀。,临证要点,四、对热入心营重症，在应用清营解毒开窍法时，要掌握如下要点： （一）注意“入营犹可透热转气”的治法，在清营的同时配用透达之品，使邪热透出气分而解。如高热，烦躁，汗少，苔黄，舌红者可用生地合豆豉。,临证要点,（二）邪入下焦，深入营血，热伤真阴，肝肾阴液耗竭，斑疹显露，咯血，衄血，手足瘈疭，身热颧红，烦躁不安，汗出粘手，口干舌燥，舌质深绛，光剥无苔，心慌动悸，脉象结代者，应在清营解毒基础上配合滋阴潜阳之品，如龟板、牡蛎、鳖甲、阿胶、白芍、炙草等（即三甲复脉汤意）。,临证要点,五、邪陷正虚证，因病情危重，扶正固脱理当重视。但同时不应忽视祛邪，邪不去则正不安，必予兼顾。因本病正虚之根源，是由邪热鸱张，邪陷而正虚，故清热开闭，扶正固脱应同时并进，权衡主次处理。阳回之后，邪热仍盛者，应根据病情采用清热、化痰、凉营、解毒、开窍等法。,临证要点,六、注意传变过程中的兼夹情况 如出现卫气同病、气营两燔、热入营血的夹杂情况，必须分清主次，注意转化趋势，适当联系各类证候，选方用药。 邪从卫表逆传心包，直趋营分，须辛凉清解与清营开窍同时并进，取银翘散加丹皮（丹参）、元参、生地等，配合牛黄清心丸之类。,临证要点,六、注意传变过程中的兼夹情况 邪热从气入营、气营两燔，则当气营两清，白虎与清营合组，加减玉女煎（