课件：妇科炎症新.ppt

女性生殖系统炎症,江苏省人民医院妇科 周德兰,女性生殖器炎症 妇科肿瘤 生殖内分泌 女性生殖器损伤及畸形 其他特有疾病(子宫内膜异位症、不孕症)等,据有关调查结果表示，我国已婚女性妇科常见病患病率顺序依次为生殖道感染42.9%、月经紊乱34.5%（未绝经者）和痛经15.5%（未绝经者）、盆腔肿物3.9%、生殖器官畸形1.1%。,内生殖器,女性内生殖器官邻近器官,1、尿道 2、膀胱 3、输尿管 4、直肠 5、阑尾,女性生殖系统炎症,最常见妇产科疾病 可发生于任何年龄 病原体最多的妇产科疾病 发病率逐渐增加，STD尤为突出 并发症较多，危害较大,生理特点,与尿道、肛门毗邻，局部潮湿易污染; 性交器官，分娩、宫腔操作的必经之道; G+ 乳杆菌、棒杆菌、肠球菌 正常菌群： G- 加德纳菌、消化球菌 及支原体、假丝酵母菌,种类,部位 病程 病原体 外阴 急性 病毒性 阴道 细菌性 宫颈 亚急性 真菌类 子宫 支、衣原体 附件 慢性 螺旋体 盆腔腹膜 非特异性 共100余种类型,外阴：前庭大腺炎、脓肿、囊肿 阴道：滴虫性、念珠菌性、萎缩性阴道炎、细菌性阴道病 宫颈：急慢性宫颈炎 盆腔：急、盆腔炎后遗症，盆腔结核 11种类型,前庭大腺炎 （Bartholinitis）,巴氏腺是女性特有的一种外分泌腺体， 因位于女性阴道前庭处，因此又被称为前庭大腺。 前庭大腺位于两侧大阴唇后部，腺体开口于小阴唇内侧近处女膜，大体相当于女性处女膜环的5、 7点处。,病因： 因各种损伤(性交摩擦、产科手术等)或先天性腺导管狭窄造成巴氏腺导管堵塞或不畅， 腺体所分泌黏液在腺体内积聚，细菌滋生， 局部出现感染、化脓，临床上表现为急性炎症期，可形成巴氏腺脓肿； 如急性炎症迁延不愈转为慢性，脓液吸收黏液持续积聚，在腺体局部形成囊性包块，称为巴氏腺囊肿，巴氏囊肿在抵抗力下降或局部细菌滋生的情况下可再次转化为巴氏腺脓肿。 主要病原体： 葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌、肠球菌、 淋病奈氏菌、沙眼衣原体。,典型的病灶单侧阴道口外下方红、肿、热、痛、功能障碍 检查时可见一侧或双侧的大阴唇下方红肿、压痛明显，脓肿形成时可触及波动感,临床特征,Figure 1 - Bartholins Duct Abscess,Figure 2 - Bartholins Duct Cyst,治疗,急性炎症时应卧床休息 取分泌物做培养寻找敏感抗生素 中药局部热敷或坐浴 若已形成脓肿，应切开引流并作造口术 前庭大腺囊肿行造口术或腺体剥除术,阴道炎症,女性生殖道的自然防御功能,大阴唇自然合拢，遮掩阴道口及尿道口 盆底肌肉使阴道前后壁紧贴，阴道口闭合 宫颈内口紧闭及粘液栓 子宫内膜周期性剥脱及输卵管粘膜上皮细胞 的纤毛摆动以及输卵管蠕动,需氧菌、厌氧菌及其它菌群 形成一种平衡的生态环境。 雌激素、乳杆菌及阴道内PH,阴道生态系统/阴道的自净作用,阴道生态系统及阴道的自净作用,雌激素 上皮增生，富含糖原 乳杆菌分解为乳酸并分泌H2O2等 阴道酸性环境(PH4.5)，抑制病原体,内外因素 打破 生态平衡,阴道内乳杆菌,影响阴道菌群平衡的因素,雌激素水平 频繁性生活（阴道PH可升至7.2并维持6一8小时） 阴道灌洗 长期应用抗生素 阴道异物,阴道炎症,滴虫阴道炎 (trichomonal vaginitis),病因,阴道毛滴虫： 适宜温度2540、PH值5.26.6 寄生部位：阴道皱襞及腺体、泌尿道 男方包皮皱褶、尿道或前列腺 好发时间：月经前、后,计划生育门诊 5% 普通妇科门诊 10-15% STD（性传播疾病专科）门诊 39.6% 色情从业者 50-75%,滴虫性阴道炎流行病学,分布情况：,性交直接传播； 经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等间接传播； 医源性传播：通过污染的器械及敷料传播。,传染方式,症状 稀薄的泡沫状白带增多及外阴瘙痒，合并其他细菌混合感染则呈脓性，有臭味。 瘙痒部位:阴道口及外阴，间或有灼热、疼痛、性交痛等。 不孕。 若尿道口有感染，可有尿频、尿痛，有时可见血尿。 体征 阴道粘膜充血，严重者有出血点，后穹窿多量白带，常呈泡沫状。 宫颈：散在的出血点，草莓样。 少数病人阴道内有滴虫存在而无炎症反应，称为带虫者。,临床表现,诊断 阴道分泌物中找到滴虫 培养法：98% 悬滴法：阳性率80%-90%,切断传染途径，杀灭阴道毛滴虫，恢复阴道正常pH值，保持阴道自净功能。 全身用药: 甲硝唑400mg，BID/TID 7天一疗程；对初患者单次口服甲硝唑2g。 性伴侣同时治疗。 孕早期及哺乳期妇女慎用。 局部用药 可以局部单独给药，也可联合用药，以联合用药效果佳。 甲硝唑200mg塞阴道qd X10一疗程。,处理,治疗后随访 无症状者无需随访 治疗失败增加剂量及疗程仍有效 内裤及洗涤用毛巾应煮沸5-10分钟 性伴侣治疗,随访与预防,妊娠期滴虫阴道炎治疗, 妊娠期滴虫阴道炎是否用甲硝唑治疗目前尚存在争议 国内：仍将甲硝唑作为妊娠期禁用药物 美国FDA：甲硝唑-B类药物 1985年-1993年的大样本研究结果表明孕早期使用甲硝唑主要出生缺陷与未使用者无差异（RR=0.921.2） 美国CDC：推荐甲硝唑2g，单剂，优于7日疗法,外阴阴道假丝酵母菌病 (VVC),念珠菌是单细胞真菌，在健康人皮肤、粘膜和阴道等部位均有存在。 在一定条件下，念珠菌可侵犯人体组织引起炎症，其在女性生殖道的感染常常侵犯阴道，而继发引起外阴皮肤粘膜的炎症。 既往曾用过念珠菌性阴道炎、真菌性阴道炎、霉菌性阴道炎及外阴阴道念珠菌病等名称。,真菌感染,VVC病原体,80-90%为白假丝酵母菌 条件致病菌，可正常寄居在阴道内，约有10%的非妊娠妇女、 30%的妊娠妇女阴道中有寄生而无症状。 酸性环境适宜，不耐热。 酵母/孢子相（寄居/传播） 及菌丝相（侵袭）,VVC 病原体,75妇女一生中至少会有一次VVC感染，感染者中发病一次16，再次发病84，其中35发病6次以上 非妊娠妇女10，妊娠妇女30（英国） 每年发病率为21，67VVC是由抗生素治疗引起的（美国）,VVC流行病学,念珠菌: 加热60 1小时死亡， 对干燥、日光、紫外线及化学制剂抵抗力较强。 白念珠菌为条件致病菌。 糖原增加、酸度增高、局部细胞免疫力下降，适合繁殖，多见于孕妇、糖尿病病人及接受大量雌激素治疗者(PH4.5)。 长期应用抗生素，改变微生物之间的相互制约关系； 服用皮质类固醇激素或免疫缺陷综合征患者，使机体的抵抗力降低； 紧身化纤内裤、肥胖者,局部的 温度及湿度增加，易使念珠菌得以繁殖。,传染方式,念珠菌: 寄生于阴道、口腔、肠道，可互相自身传染，当局部环境条件适合时易发病。 少部分病人可通过性交直接传染或接触感染的衣物间接传染。,临床表现,症状： 外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁。 可伴有尿频、尿痛及性交痛。 急性期白带增多，白带特征是白色稠厚呈凝乳或豆渣样。 体征： 外阴皮肤抓痕，小阴唇内侧及阴道粘膜附有白色膜状物，擦除后露出红肿粘膜面。 急性期还可见到糜烂及浅表溃疡。,VVC临床分类,单纯性VVC和复杂性VVC 发生频率/症状轻重/病菌种类/机体 免疫状况 单纯性VVC 正常非孕妇女散发的由白念珠菌引 起的轻度VVC，单次发生，症状轻,VVC临床分类,复杂性VVC 重度VVC 妊娠期VVC 非白念VVC 非控制性糖尿病、免疫低下者VVC,单纯性和复杂性VVC,单纯性VVC 复杂性VVC 散发或非经常发作 复发性或经常发作 轻到中度 重度 白假丝酵母菌 非白假丝酵母菌 免疫功能正常 免疫力低下、应用免疫 抑制剂、糖尿病、妊娠 治疗效果好 欠佳,复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）,治疗 VVC 阴道内念珠菌数量减少 持续携带者 宿主条件许可 形成菌丝 一年内发作4次或以上者。 假丝酵母菌病治疗后5%一10%复发,RVVC的可能原因,自身易感性增加 妊娠 避孕药 糖尿病 广谱抗菌素 肿瘤、化疗 其它免疫功能降低,诊断,病史 体征 辅助检查: 悬滴法找芽孢和假菌丝 NS 30一50% 10%KOH 70一80% 真菌培养： A 疑真菌感染，涂片阴性 B 孢子多/无假菌丝，疑非白念感染 C 传统治疗失败 D RVVC治疗作培养加药敏 顽固病例作尿糖、血糖及糖耐量检查,散在孢子无症状 不需治疗 单纯性VVC 首选阴道用药，或口服用药单 个疗程 复杂性VVC 口服与阴道同时用药，且延长 一个疗程 RVVC 初始治疗与维持治疗 性伴侣治疗 RVVC/有症状，治疗期避免性交,VVC治疗原则,阴道用药 咪康唑栓，200mg qn x 7或400mg qn x 3 克霉唑栓，150mg qn x 7或500mg 1次 口服用药 氟康唑，150mg，顿服 伊曲康唑，200mg，qd x 35或200mg,bid x 1,VVC治疗方案,RVVC的初始治疗及维持治疗 初始治疗 同复杂性VVC 维持治疗 小剂量/多疗程，6个月 氟康唑150mg，每周一次 克霉唑500mg 每周1次 伊曲康唑400mg，每月1次 咪康唑400mg qd3-6天，每月1次,VVC治疗方案,妊娠合并VVC治疗,局部治疗为主，禁用口服药 克霉唑、硝酸咪康唑栓剂等，以7日疗法效果好,滴虫性阴道炎和念珠菌性阴道炎,滴虫性 念珠菌性 病原体 滴虫 白色念珠菌 传染方式 直接传染 直接传染 间接传染 条件致病 临床表现 外阴瘙痒轻度 外阴瘙痒重度 分泌物 白带稀薄泡沫状 白带豆渣样 阴道黏膜 水肿，红斑 散在的出血点 阴道PH 5(5-6.5) 4.5 治疗 局部用药、全身用药 （1%乳酸、灭滴灵） 2%苏打水、制霉菌素,细菌性阴道病,定义:细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变 非特异性阴道炎、嗜血杆菌阴道炎、加德纳菌阴道炎等 1984年正式命名细菌性阴道病,病因,菌群失调 乳杆菌减少 厌氧菌大量繁殖（加德纳尔菌、动弯杆菌） 分泌物增多 产生胺类物质,诊断标准：符合下面 4项的3项者即可诊断。 1、阴道分泌物呈均匀稀薄状 2、阴道PH大于4.5 3、氨试验阳性 4、线索细胞阳性：被大量加德纳尔菌黏附的阴道表层细胞 因是正常菌群失调，故细菌定性培养在诊断中意义不大,临床表现,10%-40%患者无症状 阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，轻度外阴瘙痒 阴道黏膜无充血表现，分泌物灰白色，均匀一致，稀薄常黏附于阴道壁但容易擦去。,细菌性阴道病,细菌性阴道病并发症,不育和流产 羊膜绒毛膜炎 胎膜早破 早产和低出生体重 产后子宫内膜炎 剖宫产伤口感染,盆腔炎 异常子宫出血 子宫内膜炎 妇科术后感染 宫颈癌 HIV感染,妇科,产科,治疗,治疗指征：有症状患者、妇科和产科手术前患者。,治疗,全身用药: 1.甲硝唑400mg，口服，tidx7天， 或500mg，口服，bidx7天.治愈率8297% 2.克林霉素300mg，bidx7天,有效率94% 局部用药: 甲硝唑400mg, 外用, qd, 共7天 性伴侣是否治疗尚有争议,1.性伴侣的治疗 本病虽然与多个性伴侣有关，但对性伴侣给予治疗并不能改善治疗效果及降低复发，因此，性伴侣不需常规治疗。 2.妊娠期细菌性阴道病的治疗 由于本病与不良妊娠结局有关，对任何有症状的孕妇及无症状的高危孕妇（有胎膜早破，早产史）均须进行细菌性阴道病的筛查和治疗。,萎缩性阴道炎(atrophic vaginitis),病因 绝经后妇女：卵巢功能衰退，雌激素降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内pH增高，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症 切除双卵巢、卵巢早衰、盆腔放疗后、长期闭经、长期哺乳等,临床表现,症状： 阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。 阴道分泌物稀薄，淡黄色，严重者呈血样脓性白带。 体征： 妇检：阴道呈老年性改变，上皮萎缩，皱襞消失，上皮平滑、菲薄。阴道粘膜充血，常伴有小出血点，严重者可出现浅表小溃疡。,诊断,病史 显微镜下见大量基底层细胞及白细胞而无滴虫 及假丝酵母菌 对有血性白带者，应与子宫恶性肿瘤鉴别，需 常规作宫颈刮片，必要时行分段诊刮术 对阴道壁肉芽组织及溃疡需与阴道癌相鉴别， 可行局部活组织检查,处理原则,增加阴道抵抗力及抑制细菌生长。 增加阴道酸度：1乳酸液或0.1一0.5醋酸液外用。 局部用药: 甲硝唑200mg或氧氟沙星100mg，阴道用，qd X 7-10d。严重者雌激素局部用。己烯雌酚0.1250.25mg，每晚放入阴道1次，7天为一疗程。 全身用药: HT, 口服,总结,共同特点： 临床表现阴道分泌物增多及外阴瘙痒 诊断临床表现，找到病原体 治疗去除诱因、局部或/和全身用药 清除病原体；预防复发,不同之处： 病原体 感染方式 分泌物特点 症状的轻重,女性生殖系统自然防御机制及病原体感染途径,滴虫性阴道炎 细菌性阴道病 外阴阴道假丝 酵母菌病 萎缩性阴道炎,掌握,熟悉,小 结,宫颈炎症(cervicitis),发病情况,妇科门诊总数40-50% 70年代患病率45% 近年来呈上升趋势,宫颈的防御功能,宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮，具有较强的抗感染能力 宫颈内口紧闭 宫颈管分泌大量黏液形成粘液栓，内含溶菌酶、抗白细胞蛋白酶 粘液栓下1/3能查到细菌，上2/3查不到,致病因素,宫颈易受性生活、分娩、宫腔操作的损伤 颈管柱状上皮抗感染能力差 颈管粘膜皱褶多，病原体难以完全清除,病原体,主要,常见,葡萄球菌 链球菌 大肠埃希菌 厌氧菌,淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 单纯疱疹病毒,临床表现,阴道分泌物增多，呈白色粘稠或黄绿色 外阴瘙痒，下腹不适，腰酸痛或尿频，尿急，尿痛等。 妇检宫颈充血，水肿，粘膜外翻，常有接触性出血及触痛。 严重者宫颈表面上皮剥脱，坏死，溃疡，颈管粘膜外翻，大量脓性分泌物自颈管流出。,诊断,初步诊断：出现两个特征性体征+镜检阴道分泌 物白细胞增多 1.两个特征性体征,具备一个或两个同时具备: (1)宫颈管或宫颈管棉拭子标本上肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物 (2)棉拭子擦拭宫颈管时容易诱发宫颈管内出血 2.白细胞检测: (1)宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色,中性粒细胞30/高倍视野 (2)阴道分泌物湿片检查,白细胞10/高倍视野,淋病奈瑟菌,分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌，敏感性70%，特异性高，故需同时作淋病奈瑟菌的培养 淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的金标准方法 核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤其核酸扩增方法诊断淋病奈瑟菌感染的敏感性及特异性高,沙眼衣原体,衣原体培养，因其方法复杂，临床少用 酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原，为临床常用的方法，但由于各试剂盒敏感性、特异性的不同，而使得检测阳性率变化较大。 核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤以后者为检测衣原体感染敏感、特异的方法。但应做好质量控制，避免污染。,宫颈炎的治疗,主要为抗生素药物治疗。 对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素。 经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的治疗，需包括需氧菌、厌氧菌、衣原体（和或淋菌）、支原体等。 有性传播疾病高危因素的患者，尤其是年龄25岁、有新性伴或多性伴、未使用保险套的妇女，应使用针对沙眼衣原体的抗生素。 对低龄和易患淋病者，使用针对淋病奈瑟菌的抗生素。,单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎,大剂量、单次给药 常用药物 第三代头孢菌素，如: 头孢曲松钠250mg，单次肌注 头孢克肟400mg，单次口服 大观霉素4g，单次肌内注射,沙眼衣原体性宫颈炎,治疗药物主要有： 四环素类：多西环素100mg，bid , 7d. 大环内酯类： 阿奇霉素1g , 单次顿服 红霉素500mg，q6h，7d 喹诺酮类： 氧氟沙星300mg，bid ，7d； 左氧氟沙星500mg，qd，7d； 莫西沙星400mg，qd，7d,由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染，因此，若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物,合并细菌性阴道病者,对于合并细菌性阴道病者，同时治疗细菌性阴道病, 否则将导致宫颈炎持续存在,慢性宫颈炎,宫颈糜烂样改变：,宫颈阴道部外观呈细颗粒状红色区 糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖 并非真性糜烂 又称柱状上皮异位或柱状上皮外翻,宫颈“糜烂”,89,宫颈的组成,两种上皮组织 复层鳞状上皮，覆盖宫 颈阴道部的大部分区域 柱状上皮，覆盖宫颈管 以及部分宫颈阴道部,柱状上皮,鳞柱交界,复层鳞状上皮,两种上皮交界处形成鳞柱交界,宫颈组织的识别,复层鳞状上皮,鳞柱交界,柱状上皮,91,生理性糜烂:宫颈柱状上皮外移,属于宫颈生理变化 宫颈为单层柱状上皮覆盖, 柱状上皮菲薄, 其下间质呈红色, 肉眼看似糜烂, 并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂 是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮,92,第5版妇产科学，在第二十九章第二节慢性宫颈炎中，解释“宫颈糜烂”时说：（它）是慢性宫颈炎常见的一种病理改变，宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区。 因为是“病理改变”，在这个时期，宫颈糜烂被认定为一种病。,93,2005年“供8年制及7年制临床医学等专业用”的妇产科学教材在第十七章第二节的宫颈炎症中，对宫颈糜烂不再标注成病理改变，而是改成：宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，成为“宫颈糜烂”，目前，西方国家的妇产科教材书已废弃“宫颈糜烂”这一术语，而改成“宫颈柱状上皮异位”，并认为不是病理改变，而是宫颈生理变化之一。 这也是2005年的本硕连读生第一次知道“宫颈糜烂”说法有误。 这个时期，“宫颈糜烂”在大多数医科生以及医生眼中，依然还是一种病。,94,2008年，第7次修订版妇产科学出版。作为卫生部的规划教材，“宫颈糜烂”从书中消失了，这是首次以教科书的形式更正宫颈糜烂的说法。 这个时期，宫颈糜烂已经不是病了，它只是一种生理现象，柱状上皮外翻是女性体内的雌激素“作祟”造成的，这一生理现象会从女性的青春期起持续几十年。 是病自然要治疗，那么，既然是生理现象了，还需治疗吗？正如月经是女性生理现象一样，毫无疑问，这是根本不需要采取治疗手段的。,95,早在上个世纪80年代，美国已将这个词从教科书中删除了。 在美国，你说宫颈糜烂不会有人明白你指的是什么。 宫颈糜烂和宫颈炎是两回事，跟由HPV病毒引起的宫颈癌更没有关系。不用谈“糜烂”色变。,生理性糜烂,宫颈脱落细胞检查-与肿瘤鉴别的必要手段 阴道镜+活检-确诊肿瘤的必要手段,97,宫颈息肉,炎症刺激使宫颈管局部粘膜增生，逐渐自基底部向宫颈外口突出形成息肉 单个或多发，极少恶变，易复发,宫颈息肉的治疗,息肉摘除术,宫颈腺囊肿,腺管或腺开口阻塞，腺体分泌物引流受阻、储留形成囊肿,102,宫颈肥大,传统意义的宫颈炎 宫颈糜烂 宫颈纳囊 宫颈肥大 宫颈息肉 而现在临床意义更大的为急性宫颈炎症或粘液脓性 宫颈炎症,宫颈炎症诊治观念的变化：,“宫颈糜烂”治疗,无症状、 未合并感染者 不需治疗 定期宫颈细胞学检查 有症状、 合并感染 细胞学检查 宫颈炎相关病原检测 根据结果，给予药物治疗或物理治疗,宫颈炎诊治中存在的问题：,过诊过治,漏诊漏治,小 结,宫颈炎病原体 性传播 内源性 宫颈炎诊断 临床体征+分泌物白细胞+病原菌 宫颈炎治疗 经验性治疗 病原体治疗 性伴侣的治疗,盆腔炎性疾病 (pelvic inflammatory disease，PID),定义,盆腔炎性疾病指女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病 包括 子宫内膜炎 输卵管炎 输卵管卵巢炎 盆腔腹膜炎,女性生殖系统自然防御功能,(1) 大阴唇合拢,遮盖阴道口 (2) 盆底肌的作用,阴道口闭合,前后壁 紧贴 (3) 阴道自净作用 (4) 宫颈阴道部覆以复层鳞状上皮,具有较强的抗感染能力,女性生殖系统自然防御功能,(5)宫颈内口紧闭,颈管粘膜表面积大 (6)宫颈管粘液栓含溶菌酶及抗体 (7)子宫内膜周期性剥脱 (8)输卵管蠕动及上皮细胞纤毛摆动,112,PID,PID主要在年轻的性活跃女性中流行，最常见的发病年龄为2035岁妇女，发病率受性传播疾病的影响较大，估计约占女性性成熟人口的12 PID在世界各地的发病率因地区不同，差异较大，主要与社会经济状况、婚姻家庭道德观念、性文化、性行为等有关 国内尚无很明确的、大宗流行病学资料,113,PID,2004年由北京大学第一医院牵头组织的全国14家医院妇科门诊和计划生育门诊就诊的3590例患者调查资料显示PID患病率约占101 目前美国每年有超过100万急性PID患者需要治疗，每年在PID上的花费超过40亿美元,PID病原体：外源性和内源性病原体,需氧菌: 大肠埃希菌等,STI 相关致病原体: 淋菌, 沙眼衣原体,厌氧菌,人型支 原体,中国PID致病菌临床研究实验,病原体及其致病特点,乙型溶链致病性最强 产生溶血素和酶,感染扩散 败血症 脓液稀薄 淡红 量较多,金葡菌致病性最强,转移性脓肿 脓液稠厚 色黄不臭,链球菌,葡萄 球菌,正常菌群,机体衰弱时引起感染 产生内毒素,引起混合感染 脓液不臭,混合感染时脓液有粪臭,大肠埃希菌,脆弱类杆菌致病性最强 致病特点 形成盆腔脓肿 感染性血栓静脉炎 脓液有粪臭及气泡,厌氧菌,脆弱类杆菌 消化链球菌 消化球菌,特点 侵袭泌尿生殖系统粘膜的柱状上皮和移行上皮 主要感染下生殖道 也可引起淋菌性PID 输卵管积脓,淋病奈氏菌,在输卵管炎标本中可分离出 感染特点与淋病奈氏菌相同 感染多无症状，表现轻微 破坏输卵管粘膜 引起盆腔广泛粘连,衣原体,支原体,感染途径,沿生殖道粘膜上行蔓延,淋病奈氏菌/沙眼衣原体/葡萄球菌,非产褥期、非妊娠期 PID的主要感染途径,感染途径,沿淋巴系统蔓延 产褥感染、流产后感染、放置IUD后感染的主要感染途径,链球菌/大肠埃希菌/厌氧菌,感染途径,经血循环传播 直接蔓延 阑尾炎 右输卵管炎,结核杆菌,高危因素,年龄: 性活动：与性交频率、性伴数呈正比 避孕措施：避孕套（药膜）、口服避孕药发病低，宫内节育器发病高 下生殖道感染 宫腔内手术操作后感染 性卫生不良 临近器官炎症直接蔓延 盆腔炎性疾患再次急性发作,病理,1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎:内膜充血水肿坏死向深部侵入形成肌炎 2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 输卵管黏膜炎 输卵管周围炎 输卵管间质炎 输卵管积脓 输卵管卵巢炎（附件炎）卵巢与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎 卵巢脓肿 炎症经排卵孔进入卵巢实质 输卵管卵巢脓肿 卵巢脓肿壁与输卵管脓肿粘连并穿通,病理,3.急性盆腔腹膜炎 内生殖器及盆腔结缔组织炎可蔓延到盆腔腹膜 盆腔腹膜充血、渗出（纤维素）盆腔脏器粘连 盆腔脓肿形成（指积聚在子宫直肠凹处） 脓肿可破入直肠或腹腔（弥漫性腹膜炎）,病理,4.急性盆腔结缔组织炎 盆腔结缔组织分为4个区：阴道、宫颈、膀胱和直肠周围区 病原体经淋巴途经进入结缔组织 以宫旁结缔组织炎最常见 严重者可形成盆腔腹膜外脓肿 可破入直肠阴道或腹腔,病理,5.败血症和脓毒血症 盆腔炎最严重的后果，目前已少见 身体其它部位发现多处炎症病灶或脓肿 血培养证实, 严重的、痉挛性的下腹部疼痛（通常为双侧）； 寒战和发烧、有时伴恶心或呕吐； 月经紊乱，痛经； 阴道分泌物增多； 排尿困难，尿痛。,盆腔炎性疾病的常见症状,急性盆腔炎的常见体征, 宫颈口有脓性分泌物流出； 阴道检查时宫颈有抬举痛，穹隆有明显触痛； 子宫两侧压痛明显，有时可触及包块，压痛明显； 一侧或两侧的输卵管扩大或增粗。 若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感。,辅助检查,取宫颈分泌物或腹腔镜下取盆腔积液（积脓）病原学检查 B超：盆腔积液、输卵管增粗积液、附件肿块 腹腔镜：输卵管充血、水肿、浆膜面脓性渗出 血常规：白细胞增高，以中性粒为主,诊断,2010年美国疾病控制中心(CDC)编制的性传播疾病治疗指南推荐PID的诊断标准（三个标准）: 最低诊断标准 : 宫颈举痛 或宫体压痛 或附件区压痛,附加诊断标准:增加诊断的特异性,体温超过38.3 阴道或宫颈分泌物异常黏液脓性分泌物 实验室证实宫颈分泌物淋菌或衣原体阳性 阴道分泌物涂片见大量白细胞 血沉升高 C反应蛋白升高,在经选择的病例中证实盆腔炎的 确诊标准(特异标准),子宫内膜活检证实子宫内膜炎 B超或MR发现增粗输卵管或输卵管卵巢脓肿 腹腔镜发现盆腔炎性疾病征象;若腹腔镜 下未发现输卵管炎症，则需要子宫内膜活检(因为一些PID患者可能仅有子宫内膜炎的体征)。,腹腔镜诊断PID标准,输卵管表面明显充血 输卵管壁水肿 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物 腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性,急性盆腔炎 输卵管表面明显充血； 输卵管管壁水肿； 输卵管伞端或浆膜面脓性渗出物。,鉴别诊断,腹痛 发热 月经 分泌物 呕吐 盆腔 wbc hCG 盆腔炎 局部 有 多/长 多 少 压痛 - 阑尾炎 右下腹 有 正常 无 有 - - 异位妊娠 局部 无 停经 无 无 增厚 正常 黄体破裂 局部 无 正常 无 少 正常 - 附件肿块 局部/全腹 无 正常 无 有/无 正常 - 扭转/破裂,PID的治疗,目标：消除症状、体征，防止后遗症发生,140,抗生素,超过85的PID患者经非手术治疗能改善临床症状 在发明青霉素之前，15的患者因病情进展采取手术治疗，死亡率1 临床应用抗生素后急性PID患者愈后进一步改善，几乎不出现患者死亡 发明青霉素之前患者的平均受孕率为279，发明青霉素之后，患者的平均受孕率增加到731,141,抗生素：经验、广谱、及时、个体化,根据药敏试验选用抗生素较为合理；但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗 根据经验选择广谱抗生素覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、厌氧菌和需氧菌等 立即开始治疗，及时合理的应用抗生素与远期预后直接相关。研究显示：延误PID治疗3天，PID患者不孕及异位妊娠风险增加近3倍 选择治疗方案应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素,2010年版(CDC)PID诊治指南,轻中度PID者门诊与住院治疗疗效相似。 对于轻、中度PID患者，静脉给药与口服用药治疗临床疗效相似。根据临床经验，通常在临床症状改善2448 h后。静脉给药改为口服药物治疗。 对于输卵管卵巢脓肿患者，至少在住院观察24 h后改为口服药物治疗。 口服治疗72h，如患者症状无改善，应对患者进行重新评估和诊断，改为静脉用药。,治疗,选用强力、足量抗生素。常用头孢菌素、氨苄青霉素、甲硝唑等静脉点滴。48小时内及时用药. 在开始治疗后1-3天： 根据微生物的检查结果，评价和调整疗法，在无条件进行微生物检查的地方也可根据症状和体征的有无改善调整疗法。如疗效肯定,即使与药敏不符亦不必更换抗生素。 对经过3天治疗但症状无改善的病人应考虑进一步的检查诊断。,抗生素选择,（1）推荐A方案：二代或三代头孢菌素或相当于三代头孢菌素的药物，加用：多西环素。 （2）推荐B方案：克林霉素加用庆大霉素。 （3）静脉给药替代方案：氨苄西林/舒巴坦加用多西环素。对输卵管卵巢脓肿的沙眼衣原体、淋病奈瑟菌及厌氧菌感染有效。 （4）由于耐喹诺酮类药物的淋病奈瑟菌菌株增加，治疗方案中不推荐喹诺酮类药物与甲硝唑联合治疗方案。,145,手术治疗,药物治疗无效：盆腔脓肿形成，（48-72h，体温持续不降），患者中毒症状加重或包块增大 脓肿持续存在：输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，经积极治疗肿块未消失，但已局限化 脓肿破裂：突然出现腹痛加剧、高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀；中毒性休克；死亡率高,手术治疗原则,根据病变范围、年龄、一般状态综合考虑 切开引流：对位置已达盆底的脓肿，常采用后穹窿切开引流方法予以治疗。 手术切除脓肿：输卵管积脓、卵巢脓肿以及输卵管卵巢脓肿等进行手术切除是最迅速而有效的治疗方法。患者入院经4872小时的抗生素治疗后即可进行手术。年轻患者保守性手术；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿行全宫双附件切除 。手术时应注意操作轻柔，避免伤及肠道，或使脓液大量溢至腹腔内。,盆腔炎性疾病后遗症 (sequelae of pelvic inflammatory disease),盆腔炎性疾病后遗症,慢性盆腔炎改为盆腔炎性疾病后遗症原因： 1.慢性盆腔炎概念比较模糊 2.慢性盆腔炎的术语并不恰当，病灶组织中常找不到病原体，主要病变为组织破坏，广泛粘连，增生及疤痕形成 3.所谓的慢性盆腔炎再次发作，从病灶的细菌培养结果显示，实际上是又一次盆腔炎的发作 4.过去慢性盆腔炎的描述大致相当于现在所称的盆腔炎性疾病后遗症,149,PID后遗症,PID临床后遗症，一般可分为近期与远期后遗症两种。 (1)近期后遗症:包括输卵管卵巢脓肿、肝周围炎以及罕见的死亡 (2)远期后遗症:发生率在25左右，主要包括不孕症、异位妊娠、慢性盆腔痛及PID的反复发作。部分学者认为输卵管卵巢囊肿、骶髂关节炎也属于PID后遗症，输卵管卵巢囊肿还包括慢性输卵管炎性粘连与输卵管积水、输卵管卵巢炎及盆腔结缔组织炎。,150,PID的近期和远期后遗症发生的时间没有具体的界定标准,慢性输卵管炎与输卵管积水 双侧多，伞端闭锁，与周围组织粘连。 较轻时，伞端及峡部粘连闭锁，浆液性渗出物形成积水;有时积脓变为慢性，脓液渐吸收，浆液性液体渗出充满管腔，形成输卵管积水。 积水输卵管，形似腊肠或呈曲颈的蒸馏瓶状，卷曲向后，可游离或与周围组织有膜样粘连。,病理,输卵管积水的B超表现,输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿 输卵管发炎时波及卵巢，相互粘连形成炎性肿块，或输卵管伞端与卵巢粘连并贯通，液体渗出形成输卵管卵巢囊肿，也可由输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收后由渗出物替代而形成。 慢性盆腔结缔组织炎 炎症蔓延至宫骶韧带处，使纤维组织增生、变硬。若蔓延范围广泛，可使子宫固定，宫颈旁组织也增厚。“冰冻骨盆”。,盆腔炎性粘连,子宫内膜炎、输卵管炎,输卵管积水