课件：第六章肝脏病常用实验室检测.ppt

第六章肝脏病常用实验室检测,第一节肝脏病常用的检验项目 第二节常见肝脏病检测指标的变化特点 第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用,一 蛋白质代谢功能检测,(一)血清总蛋白、清蛋白、球蛋白及清蛋白/球蛋白比值测定 血清总蛋白(total protein，TP)包括清蛋白(Abl)与球蛋白(G)。血清蛋白主要由肝脏合成，血清蛋白水平受肝脏合成能力和肾脏的蛋白丢失情况的影响。属于非急性时相反映蛋白。肝实质性病变时，合成蛋白的能力下降，而单核-巨噬细胞系统的突否细胞受到刺激时，球蛋白产生增多，同时，血清总蛋白、清蛋白减少,【参考值】成人总蛋白：双缩脲法6080g/L；血清清蛋白：4055g/L；血清球蛋白2030g/L，A/G 1.52.5:1。 【临床意义】 1血清总蛋白及清蛋白增高： 见于各种原因导致的血液浓缩 严重脱水 休克 饮水量不足 2血清总蛋白及清蛋白降低： 1肝细胞损害影响总蛋白与清蛋白合成 2营养不良 3蛋白丢失过多 4消耗增加 5血清水分增加,3 血清总蛋白及球蛋白增高,当血清总蛋白80g/L或球胆白35g/L，分别 成为高蛋白血症和高球蛋白血症 总蛋白增高主要是因球蛋白增高所致 见于：1漫性肝脏疾病 2M巨球蛋白血症 3自身免疫性疾病 4慢性炎症与慢性感染 结核 疟疾,4 血清球蛋白浓度降低 1生理性减少 ： 小于3岁的婴幼儿 2免疫功能受抑制 长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂 3 先天性低r球蛋白血症 5 A/G倒置： 见于严重肝功能损伤及M蛋白血症， 持续性肝炎、肝硬化、原发性肝炎、多发性骨髓瘤,二血浆蛋白电泳,在碱性环境中PH8.6 ，血清中各种蛋白均带负电，在电场中向阳极泳动。因各蛋白质等电点和分子量及等电点存在差异，分子量小、带负电荷多者泳动最快；分子量大、带负电荷较少者泳动较慢。血清蛋白通过载体如醋酸纤维素薄膜和琼脂糖，通常可分为清蛋白(Alb)、1 、2 、和球蛋白5个部分。,【参考值】醋酸纤维素薄膜法： 清蛋白： 62%71% 球蛋白：3%4% 球蛋白： 6%10% 球蛋白： 7%11% 球蛋白： 9%18%,【临床意义】 1 肝脏疾病 急性及轻症肝炎电泳结果无显著变化，慢性肝炎、肝硬化、肝细胞肝癌时清蛋白减少 肝硬化时清蛋白中度或重度减少 、 和球蛋白有降低倾向，球蛋白显著增加，常可见-“桥联” ，2 M蛋白血症 骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，清蛋白浓度降低，单克隆球蛋白显著增加， 降低,3 肾病综合症、糖尿病、 肾病由于血脂增高，可致2 和球蛋白增高、清蛋白及球蛋白降低 4 其他 结低组织病伴有多克隆球蛋白增高 ，先天性低丙种球蛋白血症球蛋白降低 ，蛋白丢失性肠炎表现清蛋白及球蛋白降低,三 血清前白蛋白测定,前白蛋白prealbumin PAB 由肝细胞合成，分子量为62000，比清蛋白小，在电泳谱上位于清蛋白前方可以看到一条染色很浅的 区带。它是一种载体蛋白，能与甲状腺素结合，并能运送维生素A 【参考值】成人： 280-360mg/L 【临床意义】1 降低营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤肝胆系统疾病 对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值,五血氨测定,肝脏是唯一解除氨毒性的器官大部分氨在 肝脏通过鸟氨酸循环生成尿素、经肾脏排出体外，肝脏利用氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重疾病时，如果80以上肝组织破坏，氨就不能解毒，氨在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病,【参考值】18-72umol/L,【临床意义】 1 升高 生理性增高见于进食高蛋白饮食与或运动后 病理性增高见于严重肝脏损害肝硬化、肝癌、重症肝炎、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成 2 降低 低蛋白饮食、贫血。,三胆红素代谢检测,胆红素(bilinirubin，BIL)是由衰老的红细胞在肝、脾、及骨髓的单核-吞噬细胞系统中破坏的产物红细胞破坏释放出血红蛋白，血红素经微粒体血红素氧化镁的作用。生成胆绿素，进一步生成胆红素。，然后生成游离珠蛋白和血红素(conjugated bilirubin，CB)，前者不溶于水，不能被肾小球滤过，后者溶于水，能通过肾小球滤出随尿排出。正常结合胆红素在肝脏经胆道直接排入肠道，不反流入血，当肝细胞损伤、胆道阻塞或胆道破裂时结合胆红素可进入血液,当红细胞破坏过多溶血性贫血、肝细胞对胆红素转运缺陷、结合缺陷、 排泄障碍及胆道阻塞各型肝炎、胆 管炎症等均可引起胆红素代谢障碍。 临床上通过检测血清总胆红素、结合 胆红素、非结合胆红素、尿内胆红素 及尿胆原、借以诊断有无溶血及判断 肝、胆系统在胆色素代谢中的功能,一血清总胆红素测定,血清中胆红素与偶氮燃料发生 重氮化反应有块和慢相两期，前者 为可溶性结合胆红素，后者为不 溶性的非结合胆红素应用Jendrssik-Grof方法，使用茶碱和甲醇 作为溶剂，以保证血清中结合与 非结合胆红素完全溶解，并与重 氮试剂起快速反应，即为血清总 胆红素serun total bilirubin,STB,作为溶剂，以保证血清中结合与 非结合胆红素完全溶解，并与重 氮试剂起快速反应，即为血清总 胆红素serun total bilirubin,STB,【参考值】 新生儿 0 1天 34 103umol/L 1 2天 103umol/L 3 5天 68137umol/L 成 人 3.417.1umol/L,【临床意义】 1 判断有无黄疸、黄疸程度及演变 过程 当17.1umol/L STB34.2umol/L 时为隐性黄疸或亚临 床黄疸; 34.2171umol/L为轻度黄疸 171342umol/L为中度黄疸 342umol/L为重度黄疸,根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸通常 85.5umol/L 肝细胞性黄疸为17.1171umol/L 不完全梗阻性黄疸为171165umol/L 完全梗阻性黄疸 342umol/L,3根据总胆红素、结合和非结合胆 红素升高程度判断判断黄疸类型 溶血性黄疸 ; STB 增高伴非结合胆红素增高 胆汁淤积性黄疸总胆红素伴结合 胆红素明显增高 三者均增高为肝细胞性黄疸,（二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定,【原理】血清中不加溶解剂,当血清与重氮盐试剂混合后快速发生颜色改变，在1分钟时测得的胆红素即为结合胆红素(CB)。总胆红素减去结合胆红素即为非结合胆红素(UCB)。 【参考值】结合胆红素06.8mol/L; 非结合胆红素1.710.2mol/L 【临床意义】 根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型，如CB/STB20%提示为溶血性黄疸，20%50%之间常为肝细胞性黄疸，比值50%为胆汁淤积性黄疸。,（三）尿内胆红素测定,非结合胆红素不能透过肾小球屏障,因此不能在尿中出现;而结合胆红素为水溶性,能够透过肾小球基底膜在尿中出现。正常成年人尿中含有微量胆红素,大约为3.4mol/L,通常检查不能发现,当血中结合胆红素浓度超过肾阈(34mol/L)时,结合胆红素可自尿中排出。 【参考值】正常人为阴性反应,【临床意义】尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加 1.胆汁排泄受阻 2.肝细胞损害 3.黄疸鉴别诊断 4.碱中毒时胆红素分泌增加 (四)尿中尿胆原检查 【原理】在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血循环，从肾脏排出。 【参考值】 定量:0.844.2mol/24h 定性：阴性或弱阳性,【临床意义】 1.尿胆原增多:见于 肝细胞受损 循环中红细胞破坏增加及红细胞前体 细胞在骨髓内破坏增加,如溶血性贫血 内出血 肠梗阻 2.尿胆原减少或缺如:见于 胆管梗阻 新生儿及长期服用抗生素。,六 血清酶及同功酶检测,(一)血清氨基转移酶及同功酶检测： 血清氨基转移酶aminotransferases简称转氨酶 是一组催化氨基酸与-酮酸之间的氨基转移反应的酶类，用于肝功能检查主要是丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。 ALT主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中； AST主要分布心肌、其次是肝脏、骨骼肌和肾脏组织中。 在肝细胞中，ALT主要存在于非线粒体中，而大约80%的AST存在于线粒体内,【参考值】 终点法(Karmen法) 速率法(37) ALT 525卡门单位 1040U/L AST 828卡门单位 1040U/L ALT/AST1,临床意义 (1)急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，可达正常上限的2050倍，甚至100倍，但ALT升高更明显，ALT/AST1。在急性肝炎恢复期，如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示急性病毒性肝炎转为慢性。急性重症肝炎，病情初期以AST升高显著，如病情恶化时，黄疸进行性加重，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”现象。提示肝细胞严重坏死，预后不佳。,(2)慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升(100200U)或正常，ALT/AST1，若AST升高较ALT显著，而ALT/AST1提示慢性肝炎进入活动期可能。 (3)酒精性肝炎、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝炎,转氨酶轻度升高或正常,且ALT/AST1 (4)肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低 (5)肝内、外胆汁淤积，转氨酶活性通常正常或轻度上升。 (6)急性心肌梗死后6-8小时，AST增高，18-24小时达高峰，4-5天恢复正常,2.AST同工酶(isoenzyme of AST) 原理在肝细胞中有2种AST同工酶，存在脑浆组分者称为上清液AST(ASTs)；存在于线粒体中者称为线粒体AST(ASTm)。正常血清中大部分是ASTs，ASTm仅占10%以下；当肝细胞受到轻度损害。线粒体未遭到破坏，此时血清中ASTs漏出增加，而ASTm 正常。如肝细胞受到严重损害，线粒体遭到破坏，此时血清中ASTm 升高，依次ASTm 升高表明肝细胞坏死严重。 【临床意义】轻、中度急性肝炎，血清中AST轻度升高，其中以ASTs上升为主，ASTm正常；重症肝炎、暴发性肝炎、酒精性肝炎时血清中ASTm升高,(二)碱性磷酸酶及其同工酶测定 1.碱性磷酸酶(alkaline phosphatase ALP) 原理 ALP在碱性环境中能水解磷酸酯产生磷酸。ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中ALP以游离的形式存在，极少量与脂蛋白、免疫球胆白形成复合物，由于血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，依次常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病是由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。 【参考值】磷酸对硝基苯酚速率法(30) 女性：112岁500U/L 15岁以上 40150U/L 男性 112岁500U/L 12 15岁700U/L 25岁以上： 40150U/L,【临床意义】 (1)肝脏系统疾病 (2)黄疸的鉴别诊断：ALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断 胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增多； 肝细胞性黄疸，血清胆红素中度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高； 肝内局限性胆道阻塞(如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等)，ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。 (3)骨骼疾病：如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化病。不同疾患时ALP升高程度不同,2.碱性磷酸酶同工酶alkaline phosphatase 六种同工酶根据来源不同，ALP2ALP5分别称为肝型、骨型、胎盘型和小肠型，ALP1是细胞膜组分和ALP2的复合物，ALP6是IgG和ALP2复合物。 【 参考值】 正常人血清中以ALP2为主,占总ALP的90%,出现少量ALP3 发育中儿童ALP3增多,占总ALP的60%以上 妊娠晚期ALP4增多,占总ALP的40%至65% 血型为B型和O型者可有微量ALP5,【临床意义】 (1)在胆汁淤积性黄疸，尤其是癌性梗阻时，100%出现ALP，即ALP1ALP2。 (2)急性肝炎时，ALP2明显增高，ALP1轻度增加，且ALP1ALP2。 (3)80%以上是肝硬化患者，ALP5明显增高，可达总ALP的40%以上。,(三)-谷氨酸转移酶及同工酶测定主要存在于细胞膜与微粒体上，参与谷光甘肽的合成 血清中的GGT主要来自肝胆系统。当肝内合成亢进或胆汁排泄受阻时 血清中GGT增高 。 【 参考值】-谷氨酰-3-羧基-对硝基苯胺法(37)：男性：1150U/L，女性：7 32U/L 【临床意义】 (1)肠道阻塞性疾病 (2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化 (3)急、慢性酒精性肝炎,第二节 常见肝脏病检测指标变化特点,一急性肝损伤：在短时间内迅速发生的赶细胞损伤称为急性肝损伤 实验室检测变化特征 转氨酶显著增高AST200U/L ，ALT300U/L 常超过10以上 急性肝缺血性损伤时ALT或AST常超过参考上限100倍以上 急性肝损伤时，血清胆红素以结合胆红素为主,二 慢性肝损伤,在较长时间内6个月肝细胞发生持续性损伤称为慢性肝损伤 实验室检测特点： 1 转氨酶轻度升高，在参考值上限4倍以下 2 慢性酒精性肝炎血清AST大于ALT的升高 3 当慢性肝损伤发展为肝硬化时ALT正常，AST仍然很高 4 ALP正常，胆红素代谢基本正常,第三节 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用,肝脏病检查项目选择原则如下： 1.健康体格检查时:可选择ALT、AST、GGT A/G比值及肝炎病毒标志物、必要时可增加血清蛋白电泳、ALP、STP。 2.怀疑为无黄疸性肝炎时:对急性患者可查ALT、前白蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。,3.对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时，应查STB、CB、尿内尿胆原及胆红素、ALP、GGT 4.怀疑为原发性肝