课件：风湿病的诊断要点与治疗原则新.ppt

长春长中风湿骨病医院 长春恒康中医院,风湿病的诊断要点与治疗原则,傅警龙,傅警龙,风湿病的概论,中医风湿病（痹证、痹病）是临床上常见病、多发病，从目前研究的结果看，它大体上与西医学的风湿性疾病相类同。在临床上以关节、肌肉及骨骼系统的疼痛、压痛、僵硬、肿胀和肢体活动受限为主要表现。风湿类病的主要特点是：发病形式不一，病因病机复杂，病程长短各异，临床反复发作，致残率高。由于科学的进步，医学的发展，这类疑难病证越来越引起国内外医学专家的高度重视。,风湿病的概论,中医认为，风湿病是由于人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，合而为病；或日久正虚，内生痰浊，瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚至脏腑的气血瘀阻、失于濡养，而出现以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限等症状为特征，甚至累及脏腑的一类疾病的总称。,风湿病的分类,一、中医风湿病的分类,1、风痹 2、寒痹 3、湿痹 4、热痹,5、燥痹 6、风寒湿痹 7、湿热痹 8、寒热错杂,按病因分类,风湿病的分类,一、中医风湿病的分类,五体痹： 1、皮痹 2、肌痹 3、脉痹 4、筋痹 5、骨痹 五脏痹： 1、肺痹 2、脾痹 3、肝痹 4、心痹 5、肾痹 其它： 1、血痹 2、气痹 3、具体组织（颈痹、腰痹、肩痹）,按病位分类,风湿病的分类,一、中医风湿病的分类,按临床表现分类,6、痛风 7、鹤膝风、鼓槌风 8、漏肩风（肩凝风） 9、颈痹 10、尪痹,1、行痹 2、痛痹 3、着痹 4、周痹、众痹 5、历节（历节风、白虎历节）, 实证范畴 ：1、偏寒症者（1）风寒痹阻证；（2）寒湿痹阻证；（3）风湿痹阻证；（4）瘀血痹阻证；（5）痰瘀痹阻证；（6）营卫不合证。2、偏热证者（1）湿热痹阻证；（2）热毒痹阻证（3）暑湿痹阻证；（4）瘀热痹阻证；（5）寒热错杂证。 虚证范畴1、气血两虚证；2、气阴两虚证；3、阴虚内热证4、气虚血瘀证；5、脾肾阳虚证；6、肝肾阴虚证；7、心脉痹阻证；8、阴阳两虚证。 虚实夹杂证范畴1、卫虚寒侵证；2、脾虚痹阻证；3、肾虚寒盛证；4、血虚脉瘀证；5、肺虚皮燥证；6、气虚血滞证。,风湿病的分类,一、中医风湿病的分类,按症候分类按症候分类,风湿病的分类,二、西医分类 风湿性疾病的命名和分类,系统性红斑狼疮 710.00 肾病综合症 581.81 狼疮性肾炎 583.81 系统性硬化症 710.10 角结膜干燥症/干燥综合症 710.20 皮肌炎 710.30 多肌炎 710.40 结缔组织病（非特异、弥漫性） 710.90 雷诺病 443.00,（一）弥漫性结缔组织病,病名后数字为国际疾病分类号。 ICD，2002Published by Ingenix，Inc，West Valley City，Utah，USA,风湿病的分类,二、西医分类 风湿性疾病的命名和分类,类风湿性关节炎 714.00 Feltys综合征 714.10 其他/内脏或系统受累 714.20 幼年类风湿（慢性或非特征性） 714.30 幼年类风湿-急性 714.31 少关节型 714.32 单关节型 714.33 炎性关节病（血清阴性） 714.90,（二）类风湿性关节炎和炎性多关节炎,病名后数字为国际疾病分类号。 ICD，2002Published by Ingenix，Inc，West Valley City，Utah，USA,风湿病的分类,二、西医分类 风湿性疾病的命名和分类,肩关节 715.91 肘关节 715.92 腕关节 715.93 手 715.94 骨盆及髋关节 715.95 膝关节 715.96 踝关节和足 715.97,（三）骨关节炎,其他部位 715.98 多个部位 715.09 局限性 715.20 颈椎 721.00 腰骶椎 721.30 腰椎 721.42,病名后数字为国际疾病分类号。 ICD，2002Published by Ingenix，Inc，West Valley City，Utah，USA,风湿病的分类,二、西医分类 风湿性疾病的命名和分类,强直性脊柱炎 720.00 椎间盘病 722.00 颈痛 723.10 颈神经炎 723.40 脊柱狭窄-非特异部位 724.00 腰椎狭窄 724.02 坐骨神经痛 724.30 腰部神经根病 724.40,（四）脊柱疾病,背痛 724.50 骨质疏松症 733.00 压缩性骨折 733.10 肋软骨炎 733.60 特发性弥漫性骨肥大 733.99 脊柱侧弯 737.30 脊柱前移 756.12,病名后数字为国际疾病分类号。 ICD，2002Published by Ingenix，Inc，West Valley City，Utah，USA,风湿病的分类,二、西医分类 风湿性疾病的命名和分类,关节病，非特异性 716.90 关节痛 719.40,（五）关节病,（六）膝关节内紊乱症,髌骨软化症 717.70 膝关节内部紊乱 717.90,病名后数字为国际疾病分类号。 ICD，2002Published by Ingenix，Inc，West Valley City，Utah，USA,风湿病的分类,二、西医分类 风湿性疾病的命名和分类,关节积液 719.00 复发性风湿症 719.30 手部疼痛 719.44 风湿性多肌痛 725.00,（七）关节异常,髋部或股骨痛 719.45 小腿或膝关节痛 719.46 肢体痛 729.50,病名后数字为国际疾病分类号。 ICD，2002Published by Ingenix，Inc，West Valley City，Utah，USA,风湿病的分类,二、西医分类 风湿性疾病的命名和分类,感觉异常 782.00 血管炎 447.60 结节性多动脉炎 446.00 川崎（Kawasaki）病 包括儿童多动脉炎 446.10,（八）累及皮肤及其他组织的疾病,超敏性血管炎/ 肾炎-肺出血综合症 446.20 韦格纳肉芽肿 446.40 巨细胞或（颞）动脉炎 446.50 过敏性紫癜 287.00,病名后数字为国际疾病分类号。 ICD，2002Published by Ingenix，Inc，West Valley City，Utah，USA,风湿病的分类,二、西医分类 风湿性疾病的命名和分类,粘连性滑囊炎/冻肩 726.00 粘液囊/肌腱异常-肩膀 726.10 肌腱炎、钙化、肩部 726.11 肱二头肌腱鞘炎 726.12 关节周围炎，左侧 和/或右侧关节 726.20 侧上踝炎 726.32 肘突滑膜炎 726.33,（九）肌腱炎和滑囊炎,转子滑膜炎 726.50 膝关节滑膜炎 726.60 足鹅状骨滑膜炎 726.61 髌前滑膜炎 726.65 跖痛症 726.70 腱炎、非特异性 726.90 足跟滑膜炎 727.30,病名后数字为国际疾病分类号。 ICD，2002Published by Ingenix，Inc，West Valley City，Utah，USA,风湿病的分类,二、西医分类 风湿性疾病的命名和分类,拇指腱鞘炎 727.04 贝克（Bakers）囊肿 727.51,（十）滑膜、肌腱异常、滑囊炎,（十一）肌肉、韧带及筋膜异常,跖肌筋膜炎 728.71,（十二）血浆蛋白代谢异常,非特异性血浆蛋白代谢异常 273.90,病名后数字为国际疾病分类号。 ICD，2002Published by Ingenix，Inc，West Valley City，Utah，USA,风湿病的分类,二、西医分类 风湿性疾病的命名和分类,不宁腿综合征 333.99 胸廓出口综合症 353.00 腕管综合症 354.00 纤维组织炎/纤维肌痛 729.00,（十三）软组织风湿病,神经根病，非特异性 729.20 筋膜炎 729.40 夜间小腿痉挛 729.82,病名后数字为国际疾病分类号。 ICD，2002Published by Ingenix，Inc，West Valley City，Utah，USA,风湿病的分类,二、西医分类 风湿性疾病的命名和分类,痛风性关节炎 274.00 伴痛风石的痛风（早期） 274.81 伴痛风石的痛风 274.82 钙质代谢异常 275.40 软骨钙质沉着 712.10 假性痛风 712.20 软骨骨质钙质沉着（非特异性） 712.30 其他特殊部位的晶体关节病 712.80 非特异性的晶体性关节病 712.90,（十四）晶体性关节病,病名后数字为国际疾病分类号。 ICD，2002Published by Ingenix，Inc，West Valley City，Utah，USA,风湿病的分类,二、西医分类 风湿性疾病的命名和分类,银屑病关节炎 696.00 赖特综合症 99.30 与莱特综合症相关的其他关节病 711.10 局限性小肠炎 555.90 溃疡性结肠炎及相关的关节炎 556.00 与胃肠道疾病（非感染性） 有关的关节病变 713.10 结节性红斑 659.20 皮肤病变有关的关节疾病 713.30 莱姆（Lyme）病 88.81,（十五）其他炎性疾病,病名后数字为国际疾病分类号。 ICD，2002Published by Ingenix，Inc，West Valley City，Utah，USA,诊断是治疗的基础，治疗是诊断的目的。要想制定好行之有效的治疗方案，正确的诊断。只有明确诊断，才能够有的放矢，疾病的康复，才不至于走弯路。在临床工作中，风湿病的诊断原则是辨病辩证的诊断，正确的诊断取决于临床医生的诊疗水平。现代中医风湿病的诊断，目前提倡三级诊断即一级病类二级病名，三级症候的诊断方式。,风湿病的诊断思路,一、诊断的流程,第一步：确定病人就诊是否患的是风湿类疾病，要以风湿病的概念作为分析、判断的依据。 第二步就是初步判断是哪一类风湿病，主要在根据中医风湿病分类的同时，还要按照国际疾病分类标准进行大体上的分类，认定十五大类中的那一类。当然了，要求医生首先要熟悉各类中的病种及临床特征，进行判断。 第三步：判定是哪一种风湿类病。每一类风湿病，都含有具体病种，每一种风湿病都有各自的特征。,风湿病的诊断思路,一、诊断的流程,第四步：即然明确了是哪一种病，就要及时认定属于早中晚哪一期，再判断是什么证（证候、证型），也可以说是辨证分型。每一种风湿病都有不同的证候，每一种证候又可见于不同的风湿病。 第五步，对于一些病状不典型的病种，在诊断标准不具备的情况下，要尽量用新的手段寻找早期诊断依据。 另外，风湿病种数以百计，同一患者同时患上两种或两种以上的疾病情况并不少见，在临床工作中要引以注意。,风湿病的诊断思路,一、诊断的流程,风湿病是一门新兴的独立学科，在临床诊断工作中有其自身的显著特点。诊断方法包括问诊（病史采集），体格检查，辅助科室检查，综合分析和判断。,风湿病的诊断思路,二、诊断方法,（一）、病史采集 （二）、体格检查 （三）、关节局部症状、体征及有关检查 1疼痛： （1）疼痛的部位；（2）疼痛的性质；（3）疼痛的影响因素 2、僵硬感：即晨僵 3、压痛 4、肿胀 5、皮肤温度的改变 6、关节活动受限 7、关节活动响 8、关节不稳 9、关节畸形 10、肌力及肢体功能改变 11、肌肉和肌腱的改变,风湿病的诊断思路,二、诊断方法,（四）、辅助科室检查 1、实验室检查 2、影像学检查 3、特殊检查：免疫学、滑膜液分析，关节镜。 总而言之，从认真采集病史及规范体检入手，如实掌握病情，用现代诊疗技术来寻找诊断依据。,风湿病的诊断思路,二、诊断方法,风湿性疾病中关节疼痛为主要特征，都有共性的表现，就是关节的疼痛和压痛、肿胀、晨僵活动不便。但是每种风湿类疾病，由于病因病机不同，加患病者的各体差异，因此，关节疼痛，肿胀的个性表现具备了一定的特性。,风湿病的诊断思路,三、诊断过程中应注意的要点,风湿病的诊断思路,三、诊断过程中应注意的要点,（一）关节疼痛始发的年龄 （二）性别 （三）关节痛起病急缓 （四）关节疼痛的程度 （五）疼痛的部位 （六）关节痛伴数量 （七）关节痛的演变,（八）关节痛是否对称性： （九）过去史的意义： （十）关节疼痛伴肿胀 （十一）晨僵问题 （十二）患者自述关节疼痛： （十三）关节痛自述部位需要定 位、定性,风湿病的诊断思路,三、诊断过程中应注意的要点,（十四）关节痛需定位 （十五）关节肿胀 （十六）青少年足跟疼痛防止误认为是足跟“骨刺”，多数是韧带附着点炎所致；青少年腰疼，首先要定位定性，防止误诊为腰间盘突出。 （十七）青少年患者出现上肢或下肢单关节肿胀疼痛，要警惕幼年强直性脊柱炎的个性表现，因该病隐见发并早期骶髂关节病变不明显。,2019/8/20,29,可编辑,腰部疼痛： （一）腰骶部先天变异,风湿病的诊断思路,四、由症及病诊断思路,1、腰椎骶化，骶椎腰化 2、脊柱裂，游离棘突 3、峡部不连、椎体滑脱,4、双侧小关节不对称 5、横突过大 6、腰骶角过大,（三）增生性脊柱炎 （四）腰椎间盘突出症 （五）强脊炎 （六）腰椎管狭窄 （七）腰椎关节突紊乱症 （八）腰棘间韧带劳损 （九）腰椎结核,（二）慢性腰肌劳损,颈部疼痛可以考虑以下疾病发生的可能 1、颈椎病 2、颈椎间盘突出症 3、颈椎结核 4、类风湿性关节炎 5、强直性脊柱炎 6、颈部纤维炎,风湿病的诊断思路,四、由症及病诊断思路,能够引起肩臂部疼痛 1、肩周炎 2、神经根型颈椎病 3、类风湿性关节炎 4、强脊炎 5、纤维肌痛综合征 6、肩臂疼综合征,风湿病的诊断思路,四、由症及病诊断思路,7、三角肌滑囊炎 8、肱二头肌腱鞘炎 9、肩腱袖病 10、肩胛上经嵌压综合征 11、中斜角肌综合征 12、肱骨头缺血性坏死,能够引起肘关节疼痛 1、类风湿性关节炎 2、强脊炎 3、风湿性关节炎 4、肘管综合征 5、尺骨鹰嘴滑囊炎,风湿病的诊断思路,四、由症及病诊断思路,6、桡骨髁上突炎 7、肱骨髁上突炎 8、肱骨内外上髁炎 9、骨性关节炎,能够引起腕部疼痛 1、类风关 2、强脊炎 3、风湿性关节炎 4、腕部腱鞘囊肿 5、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 6、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎 7、腕骨舟状骨，月状骨无菌性骨坏死,风湿病的诊断思路,四、由症及病诊断思路,胸背部疼痛 1、强脊炎 2、增脊炎 3、类风湿性关节炎 4、风寒湿性关节痛 5、胸肋关节紊乱症,风湿病的诊断思路,四、由症及病诊断思路,6、肋软骨炎 7、肩肋骨综合征 8、背部筋膜炎 9、棘间韧带劳损 10、背部软组织纤维炎,能够引起腰骶髋部疼痛 1、骶髂关节炎 2、强脊炎 3、类风湿性关节炎 4、致密性骼骨炎 5、骶骼关节系乱症 6、骶骼关节韧带综合征,风湿病的诊断思路,四、由症及病诊断思路,7、骶尾疼痛综合征 8、梨状肌综合征 9、臀大肌劳损 10、无菌性骨坏死 11、骨性关节炎 12、滑囊炎,膝部疾病 1、腘窝囊肿 2、髌前滑囊炎 3、髌骨软化症,风湿病的诊断思路,四、由症及病诊断思路,4、半月板损伤 5、滑膜炎 6、内外侧副韧带损伤,踝足部 1、跟腱炎 2、踝管综合征 3、创伤性关节炎,风湿病的诊断思路,四、由症及病诊断思路,4、滑囊炎 5、腱鞘炎,风湿病的诊断思路,五、关节外病变及风湿病诊断思路,（一）五官,1、 虹膜炎、角膜炎、结膜炎、视网膜出血白塞氏病。 2、 干燥性结膜炎干燥综合症。 3、 葡萄膜炎强脊炎，赖特综合症。 4、 眼底出血性病变活动性SLE。 5、 耳轮部皮下结节痛风。 6、 鼻出血风湿热、鼻黏膜干燥、干燥综合症 7、 口腔粘膜干燥、龋齿见于干燥综合症。 8、 口腔溃疡SLE、赖特综合症、白塞氏病。,风湿病的诊断思路,五、关节外病变及风湿病诊断思路,（二）皮肤,1.眼眶周围或手背、上胸部三角区等部位皮疹应想到皮肌炎； 2.颧部蝶形红斑或日光暴露性皮炎提示SLE； 3.牛皮癣提示银屑病关节炎； 4.局部或全身皮肤硬肿提示硬皮病； 5.关节外皮下结节多见于RA； 6.关节骨隆起和腱鞘处皮肤出现环形红斑或边缘性红斑、皮下小结节要考虑风湿热； 7.沿浅表动脉排列或不规则的聚集在血管旁，呈玫瑰红、鲜红或皮肤本色的皮肤结节应想到结节性多动脉炎； 8.下肢结节性红斑皮损合并口腔溃疡、生殖尿道炎患者应考虑白塞病； 9.皮肤紫癜、荨麻疹或血管性水肿、结节、脓疱、水痘、溃疡、网状青斑等损害应考虑皮肤血管炎； 10.雷诺现象应想到硬皮病、皮肌炎、SLE等自身免疫病。,风湿病的诊断思路,五、关节外病变及风湿病诊断思路,（三）淋巴结,1.滑车淋巴结肿大可见于急性风湿热、RA； 2.颌下淋巴结肿大可见于干燥综合症； 3.全身淋巴结肿大可见于Still病、冷球蛋白血症等。,风湿病的诊断思路,五、关节外病变及风湿病诊断思路,（四）内脏,SLE、JRA、干燥综合症、系统性硬化病、多肌炎、皮肌炎、血管炎症等的主要病理改变为靶组织和血管的慢性炎症改变和胶原组织的纤维样变及增生，在疾病的不同阶段可以出现1个或多个内脏器官损害，如肾脏、肺脏、心脏、神经系统、消化系统、血液系统等。,风湿病的诊断思路,五、关节外病变及风湿病诊断思路,（五）外生殖器,男性龟头、尿道或阴囊溃疡，女性外阴、阴道或周围溃疡可见于Reiter综合症、白塞病。,（六）肌力检查 （七）其他,上述没有强调的部位也要认真检查，以排除其他疾病，特别是慢性恶性疾病。,风湿类疾病的治疗原则,一、中医治疗原则,（一）治未病,治未病是中医理论中的重要学术思想，在风湿病防治过程当中，充分体现了它的科学性和实用性。治未病就是预先采取措施，防治疾病的发生与发展。大致上可以理解为三个层面。一是“未病先防”，二是“防微杜渐”，三是“既病防变”。治是广义上的概念，不仅是单纯的治疗，它还包括了预防、摄生、保健、康复等，未病实际就是病未发，即健康到疾病发生的中间状态，也可以理解为某种病的潜伏期。再则“未病”也可以理解为“已病未传”。这就包括了疾病在整个发生、发展、转归、动态过程中的表现状态。,风湿类疾病的治疗原则,一、中医治疗原则,（一）治未病,风湿病防治过程中： 平素养生，防病于先。 治病宜早，防微杜渐。 治病宜治先症，既病防变。 综合疗法，防治致残。,风湿类疾病的治疗原则,一、中医治疗原则,（二）扶正祛邪 （三）明辨标本 （四）异法方宜 1、因时制宜 2、因地制宜 3、因人制宜,风湿类疾病的治疗原则,二、西医治疗原则,风湿类疾病的治疗在明确诊断的前提 下无论任何原因引起的风湿病，一般 都应遵循这样的治疗原则。,风湿类疾病的治疗原则,二、西医治疗原则,1、注意休息 2、加强营养 3、功能锻练 4、心理调节,（一）通过一般的治疗使患者的抗病能力维持在最佳状态。,风湿类疾病的治疗原则,二、西医治疗原则,1、对病因明确的要努力去除病因。 2、对病因尚未清楚的要尽力全方 位多办法积极治疗。,（二）通过病因治疗尽量去除致病因素，力争延缓病程，直至治愈。,风湿类疾病的治疗原则,二、西医治疗原则,1、发烧、关节疼痛、肿胀、活动障碍等活动期采取相应措施。 2、晚期要纠正关节畸形，预防并发症及后遗症。 3、丧失工作能力及生活能力者要尽可能的完成功能重建。,（三）对症治疗,风湿类疾病的治疗原则,三、中西医结合治疗,中西医结合治疗风湿类