血液透析质量管理制度与紧急处理预案

哈密红星医院肾病科血液透析室质量管理制度与紧急处理预案（2012年整改制定） 哈密红星医院肾内科 一、血液净化室质量管理制度1、医疗制度2、护理制度3、病历管理制度4、消毒隔离制度5、人员培训制度6、水处理制度7、库房制度8、设备维护制度二、岗位责职三、紧急意外情况与并发症1、处理预案2、培训与演练3、意外及并发症记录 医 疗 制 度开展血液透析治疗的单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。新建的血液净化室（中心）应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。 血液净化室应由副高以上职称，有丰富临床工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核等；定期查房，解决临床疑难问题；监督及评估患者的透析质量；做好持性质量改进工作；依据血液透析规范化要求制定并实施透析中心的管理规程，负责新技术的开展。由经过透析专业培训的主治医师负责管理透析室的日常工作，包括患者透析方案的制定，调整急、慢性并发症的处理等；应定期查房，及时调整透析方案和药物治疗，不断改善患者的生存质量；记录并保管好病历资料；若有疑难问题应向上级医师汇报。一、血液透析室人员岗位职责（一）血液透析室科主任职责1. 在院长的领导下，负责血透室的管理、指导治疗、教学、科研、预防及行政工作。2. 制定血透室工作计划，组织实施、经常督促检查，定期总结，负责血透室设备、仪器及各种耗材的申请、购置、监管和维护管理和总结。3. 领导本科人员，对血液净化室病员进行血液净化的医疗及护理工作，完成血液净化的诊疗工作。4. 定期查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。5. 组织科室人员学习、运用国内外医学先进经验，开展各种新的血液净化技术。6. 督促血透室工作人员，认真执行血透的各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。7. 组织探讨临床血液透析病例讨论。8. 领导血透室人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见，妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。9. 定期对血液净化设备、水处理装置、水质量控制、透析器的使用和复用等进行监督和指导。(二)血液透析室主治医师职责 1、 在科主任领导和上级医师指导下，负责本科室血液净化的医疗、教学、科研、预防工作。2、 按时查房，亲自指导住院医师进行诊断、治疗和特殊诊疗操作。3、 掌握血液透析病员的病情变化，认真执行血液净化标准操作规程，对患者的各项指标做好定期检查，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应积极处理，并向科主任汇报。4、 专职负责血液透析病人的管理，针对病人进行个性化的治疗方案，专职进行血液净化患者的病例登记和各种透析材料的记录工作。5、 主持血液透析病员的临床病例讨论及会诊，检查修改下级医师书写的医疗文件，决定病员的血液净化方案。6、 定期对血透室病人的透析充分性进行评价。7、 认真执行各项规章制度、操作常规和工作流程，经常检查血透室的医疗护理质量。8、 组织血透室人员学习和应用国内外先进的医学科学技术，开展新业务，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。（三）血液透析室住院医师职责1. 在科主任领导和主治医师的指导下，根据工作能力和年限负责一定数量血液透析病员的医疗工作。2. 对血液透析病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查执行情况。3. 向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及血液透析病员的病情变化，并提出治疗意见。4. 住院医师对所管血液透析病员应全面负责，在下班前做好交接班工作，对需要特殊观察的重症病员，除书面交班外，还需要用口头方式在病员床头向值班医师交班。5. 认真执行各项规章制度、技术操作常规和工作流程，亲自操作或指导护士进行各项重要的检查和治疗，严防差错事故。6. 对血液透析病员每天巡诊，科主任、主治医师查房时，应详细汇报血液透析病员的情况。7. 认真学习国内外的先进医学技术，积极开展新业务，及时总结经验。8. 随时了解血液透析病员的思想生活情况，征求透析病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。二、 透析病历书写应建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。病历包括内容：首页，各种知情同意书、病程记录、化验单记录，医嘱单。三、 查房制度科主任、主任医师每周查房1次，对治疗效果不佳患者重点查房。每日透析室负责医师进行查房，下达透析医嘱。四、 医嘱制度当日透析医嘱，在透析上机前下达，内容清楚，主要包括脱水量，抗凝剂使用种类及剂量，透析时间，促红素、铁剂等相关药物用量。护士核查后给予上机、执行。五、 值班制度每个透析日均设值班医师，负责本透析日相关医疗工作及透析患者出现临时情况的处理，有疑难问题向上级医师汇报。有事离开时，要向透析室护士说明去向，并向病房医师交班。六、 病历讨论制度选择适当的透析患者或死亡患者的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会，由科主任主持，由透析室医师汇报，各级医师发表意见及改进措施。七、 传染病学指标检查制度必需检查，包括肝炎病毒标记，HIV+梅毒。要求开始透析不满6个月患者，应每13个月检测1 次；维持性透析6个月以上患者，应每6个月检测1次。上述指标由透析室医师定期复查、监督。 护 理 制 度血液净化室（中心）应当配备具有血液净化从业资质的护士长（或护士组长）和护士。护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责5台透析机的操作及观察。护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。（一）血液透析室护士长职责1、在科护士长的领导和科主任的业务指导下，负责血液净化室行政管理和护理工作。2、根据护理部及科内工作计划，制定血液净化室护理工作计划，并组织实施，认真做好督促、检查和统计工作。3、定期参加科主任、主治医师的查房，参加透析室疑难、危重病例的讨论。4、合理安排和检查透析室的护理工作，参加并指导危重患者的抢救工作。5、督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规范，有计划的检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故的发生。6、组织护理查房和护理会诊，积极开展护理新技术和护理科研。7、组织透析室护理人员的业务学习和技术培训。8、负责透析室管理。做好透析室护理人员的合理分工；透析室环境的整洁、安全、安静；各种仪器、设备、护理用具和药品的管理；督促检查护理员、卫生员的工作；定期召开公休座谈会，不断改善透析室管理工作。9、按时完成护士长手册及各种护理质控的记录，及时上交。（二）护士职责满台情况下：主班两名，巡回班两名。各班严格执行各项规章制度和技术操作规程，准备、及时、规范地完成各项技术操作，护患比例1：5。主班职责：（1） 整体负责当日病人的透析操作、观察病情、数据记录，保持设备及床单的清洁整齐；（2） 负责透析室护士工作的调配及病人的床位安排，根据医嘱准备透析用品（穿刺针、肝素、消毒物品）。（3） 病人上机后负责检查本区透析机的温度、浓度、血流量、脱水量、肝素量等条件的设定，有异常及时予医师沟通；（4） 负责登记当日患者，预约下次透析时间，催查透析费用；（5） 参加危重病人的抢救工作，确保抢救物品及药品齐全，保证抢救工作顺利进行；（6） 有责任安排、检查其他护士的工作，并予以协助；（7） 做好物品计划，如一次性耗材、透析液等。巡回班工作职责：（1） 负责本区病人的透析管路冲洗、上下机、观察病情、生命体征观测记录；（2） 负责本区病人透析中输血、输液及各种治疗工作；（3） 参加危重病人的抢救工作；（4） 保持透析设备及床单位的清洁整齐，维持透析室秩序，劝阻家属陪伴，指导其随时保持环境整洁；（5） 负责本区透析病人的整体化护理。了解病人的身体状况，饮食及生活习惯、心理状况、透析效果，进行健康教育工作，提高服务水平；（6） 透析结束后通风换气，整理床单元，擦拭物表，消毒透析机，协助医疗垃圾处理做好空气消毒；（7） 协助各班共同做好透析室工作。（三）血液透析患者护理常规 根据我院护理部下发疾病护理常规相关内容严格进行，包括：患者评估、症状护理、一般护理、健康指导。详见疾病护理常规79页。（四）血液透析护士操作流程 1、 血液透析物品的准备血液透析器、血液回路、穿刺针2根、0.9%生理盐水500ml/瓶2、一次性输液器、注射器、一次性透析护理包、消毒止血带。2、开机自检（1）透析机电源线连接是否正常。（2）打开机器电源总开关。（3）按照要求进行机器自检。3、血液透析器和管路的安装（1）检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。（2）查看有效日期、型号。（3）按照无菌原则进行操作。（4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。4、密闭式预冲（1）启动透析机血泵80100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端透析器静脉端，不得逆向预冲。（2）将泵速调至200300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。（3）生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。（4）预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。（5）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。5、建立体外循环（上机）（1） 血管通路准备1）动静脉内瘘穿刺 检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。 选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。 根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm 以上、动静脉穿刺点的距离10cm 以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。2）中心静脉留置导管连接 准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。 打开静脉导管外层敷料。 患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。 取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。 分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。 先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。 分别消毒导管接头。 用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2 ml 左右。如果导管回血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。 根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。 医疗污物放于医疗垃圾桶中。（2） 血液透析中的监测1） 体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液透析记录单上。2） 自我查对 按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。 根据医嘱查对机器治疗参数。3） 双人查对自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。4） 血液透析治疗过程中，每小时1 次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。5） 如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予心电监护。6、密闭式回血下机1） 调整血液流量至50100ml/min。2） 打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。3） 关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。4） 夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。5） 打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。6） 夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。7） 先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位23 分钟。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位1020 分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。8） 整理用物。9） 测量生命体征，记录治疗单，签名。10）治疗结束嘱患者平卧1020 分钟，生命体征平稳，穿刺点无出血。11）听诊内瘘杂音良好。12）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。7、医用垃圾处理卸下透析器及血液回路投入医用垃圾桶内。8、用消毒毛巾擦拭机器。9、整理床单位。（五）血液净化室护理日常工作流程1、进入血液净化室更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手；2、通风换气，清点物品，确定本班患者，了解患者情况；3、复用班开机自检，准备透析液；4、由主班护士安排患者床位，填写透析表格，根据医嘱备用物（消毒物品，治疗巾、肝素），有重病人备好抢救物品及药品；5、巡回班冲洗透析管路；6、接病人，测量生命体征，体重，为患者指定床位。如有病房病人与病房护士做好交接班；7、医师查看患者后共同评估患者，根据医嘱设定透析参数，建立体外循环，整理床单元；8、病人上机后主班护士检查透析机的参数设定，登记当日透析患者，预约下次透析时间、审查费用；9、巡回班随时进行本区病人病情观察，做健康教育，每小时测量生命体征并记录，有病情变化随时报告医师及时记录，保持本病区清洁；10、复用班保证透析过程中透析用水及透析液的供给，巡视机器运转状况，负责医疗垃圾的处理。准备下一班用物；11、净化治疗结束后，拨针回血，嘱病人平卧十分钟，护送病人回病房，与病房护士做好交接班。完善透析记录；12、整理床单元，通风换气，消毒透析机，擦拭物表；13、进行复用或一次性物品的消毒、毁形，清理医疗垃圾；14、与病房护士做好水电交接，做好三防工作，每日主班责任到人。病 历 管 理 制 度一、病历基本情况建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。病历包括：1、 血液净化患者首页2、 透析用药医嘱3、 化验单记录4、 病程记录5、 透析记录单6、 血液透析知情同意书7、 血透患者血源性传播性疾病病情告知书8、 透析患者病情告知书9、 无肝素透析告知书二、登记制度1、 病例登记患者新入选维持性血液透析，给予完善透析病历首页填写，包括：首次治疗时间、住院号、透析机号、诊断、合并症或并发症、姓名、性别、身份证号、住址、户口地址、电话、工作单位；干体重、血管通路类型、抗凝剂使用情况，传染病、过敏、肿瘤等情况。2、 计算机登记（全国血液净化、腹膜透析网络登记系统）完善病例登记后，以实名制进行网络登记，维持性血液透析及腹膜透析患者要将监测化验室结果及血压、干体重等情况进行定期登记。三、接诊制度1、长期走透病人称体重后，能够自行计算脱水量的病人可直接进入透析间，责任区护士为其测血压确定血压平稳后，方可进行透析治疗。不能自行计算脱水量的长期走透病人要由接诊护士接诊后（护士看病人体重并记录，制定脱水量，测量血压、脉博），方可进入透析间进行透析治疗。病房住院、急诊病人由医生接诊。2、主管护士测量并记录透析前血压根据透析单上的透前体重和干体重计算当日脱水量（透前-干体重+透析中固定入量）；根据透析医嘱开始透析。3、 如果病人血压明显低于基础血压时，护士不能擅自不预冲，要请示医生。4、 选择可调钠超滤曲线要遵医嘱，如所选择的可调钠超滤曲线造成TMP增高至300mmHg以上，要通知医生重新选择可调超率曲线。5、 如病人出现以下情况请通知医生看病人并重新调整透析医嘱： 病人出现新的症状，如喘憋、浮肿、腹泻等情况； 病人诉前次透析中出现低血压等症状； 病人的体重增长较既往明显增多或减少；以上情况病人可先上机，在半小时内通知医生并做出处理。 病人新出现的低血压或严重高血压，暂时不上机，并应立即通知医生处理。6、护士在透析开始即刻，结束前及过程中每小时测1次血压。对严重高血压或低血压病人应增加测血压频率；发生低血压病人应立即停止超滤，并通知医生处理；高血压病人通过服心痛定，卡托普利，提高透析液温度等措施仍无效时通知医生。消 毒 隔 离 制 度建立防治交叉感染,特别是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中传播的标准化操作规程，达到预防和控制血液净化室（中心）感染性疾病传播目的。1、血液净化室（中心）感染控制基本设施要求（1） 血液净化室（中心）的结构和布局参见血液透析室平面图。（2） 应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。（3） 应配备足够的工作人员个人防护设备：如手套、口罩、工作服等。（4） 乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。（5） 护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。（6） 感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。（7） HIV 阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。2、治疗前准备（1） 对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。（2） 告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。（3） 建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。3、工作人员着装及个人保护装置穿戴（1） 工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心）。于更衣室更换干净整洁工作服。（2） 进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。（3） 医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置。（4） 处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。（5） 复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。4、工作人员手卫生医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009 年颁发的有关医务人员手卫生规范，见附录。在透析操作中做到以下几点：（1） 医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。（2） 医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。（3） 医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套: 深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。（4） 在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。（5） 以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。5、治疗物品转运（1） 护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。（2） 治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。（3） 不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。（4） 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。6、透析机消毒（1） 透析机器外部消毒a、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。b、如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。（2） 机器内部消毒a、每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒b、透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。7、透析消耗品使用消毒处理（1） 严格执行国家食品药品监督管理局（SFDA）关于一次性使用物品的相关制度。经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用，复用必须遵照卫生部制定的血液透析器复用操作规范进行操作。（2） 透析器管路不能复用。（3） 乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器。（4） 透析器复用的具体操作规程参照透析器复用及质量控制章节。（5） 一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处理。8、空气和物体表面消毒参照血液透析中心感染控制的管理要求章节9、医疗污物及废物处理参照血液透析中心感染控制的管理要求章节10、感染控制监测（1） 透析室物体表面和空气监测每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。（2） 透析患者传染病病原微生物监测a、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。b、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。c、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。d、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。e、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在13月后重复检测病毒标志物。（3） 建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。11、医务人员感染监测及防范（1） 工作人员应掌握和遵循血液净化室(中心）感染控制制度和规范。（2） 对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。（3） 工作人员遇针刺伤后a、紧急处理办法： 轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%的酒精）进行消毒并包扎伤口。b、填写医务人员职业暴露登记表，交医院感染管理办公室备案。c、被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于13 月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。12、传染病报告血液透析室（中心）发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。人员培训制度依据卫生部医疗机构血液透析室管理规范的通知，设置血液净化室的医疗机构应当制定并落实对本机构血液净化室工作人员的培训计划，使工作人员具备与本职工作相关的专业知识，落实相关管理制度和工作规范。我科血液净化室拥有专职医务人员，其中专职护士均由工作三年以上的优秀病房护士选入，均进行过血液净化相关专业的培训、进修、学习等，并取得相应的结业合格证书或考核过关；专职医师由科内工作经验丰富，经过专业培训、学习的主治医师担任，能胜任血液净化室的各项工作。血液净化室定期举行血液净化相关知识的培训，讲授最新血液净化相关知识、完善相关血液净化规章制度，由经验丰富的专职护士一对一系统培训，教授年轻护士各项血液净化操作规程及相关护理规范等。一、培训计划（一）血液净化专科理论的培训1、 肾脏的功能及肾脏疾病的基础知识2、 血液透析的基本理论3、 血液透析指征与急诊透析指征4、 血液透析的抗凝方法5、 透析器的评价参数6、 血液透析病人的血管通路的护理7、 水处理系统的基本原理8、 透析液的基本成份9、 透析患者饮食、液体控制10、 透析患者的用药11、 透析机报警原因分析（二）血液净化专科操作技术的培训1、 血液透析管路预冲流程2、 血液灌流的操作流程3、 血浆置换的操作流程4、 内瘘穿刺流程5、 无肝素循环管路的流程6、 回血流程7、 中心静脉置管患者换药流程8、 血液透析患者血液标本采集流程（三）血液净化专科应急能力培训1、 透析中突然停电的应急预案2、 透析中突然停水的应急预案3、 急诊血液净化应急预案4、 内瘘出血的应急预案5、 中心静脉置管应急预案6、 血液透析急性并发症应急预案7、 医务人员针刺伤应急预案（四）、护理基础理论培训（五）护理基础操作培训1、 氧气吸入2、 吸痰3、 无菌技术4、 心肺复苏技术5、 简易呼吸囊的使用6、 输血操作7、 皮下注射8、 肌肉注射二、血液透析操作方法及考核评价标准（见人员配置、布局文件）水处理制度（一） 水处理间应该保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对。此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。（二） 水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。（三） 水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换。A 石英砂过滤器根据用水量每周反洗12 次。一般每年更换1 次。B 活性炭过滤器反洗的周期为12 次/周，建议每年更换1 次。C 树脂软化器阳离子交换树脂一般每12 年更换1 次。D 再生装置其再生周期为每2 天再生1 次。E 精密过滤器过滤精度为510m，一般2 个月更换1 次。F 反渗透膜每23 年更换1 次。（四）、每天应对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，确保安全范围，保证透析供水。（五）、做好维护保养记录。（六）、按血液净化SOP对透析用水的水质监控1、电导率正常值约10Us/cm；2、纯水的PH值应维持在5-7的正常范围；3、细菌培养应每月1 次，要求细菌数200 cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测1 次。4、内毒素检测至少每3 个月1 次，要求细菌数200 cfu/ml，内毒素2 EU/ml；采样部位同上。每台透析机每年至少检测1 次。5、化学污染物情况至少每年测定1 次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次，参考2008 年美国AAMI 标准（见下表）。血液透析用水的水质要求（AAMI标准，2004年）污染物允许的最大化学污染物的浓度(mg/L)钙2（0.1mEq/L）镁4（0.3mEq/L）钠70（3.0mEq/L）钾8（0.2mEq/L）氟0.2氯（自由态）0.5氯胺0.1硝酸盐2.0硫酸盐100.0铜、钡、锌每种0.1 铝0.01砷、铅、银每种0.005 镉0.001铬0.014硒0.09汞0.0002锑0.006.铍0.0004铊0.002 库房制度透析器、管路、穿刺针等耗材应该在库房存放，库房应符合医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境。见表1。设备维护制度（一）血液净化设备管理制度1. 定期检修、有维修记录2. 血液透析室应配备设备的电源，其电压、相位应符合设备的要求，供电线路必须能够承受设备的用电负荷。水电科室积极配合，定期检查水电气的安全。定期检查接地装置。所有带电医疗设备工作时应做好接地，并接地设施良好。3. 保持科室设备工作环境清洁、干燥，做好防尘、防潮、防爆、防水、防电磁波、防静电工作。保证机房环境符合设备使用要求。4. 设备使用的操作人员必须熟悉设备性能，掌握操作方法和程序后才能上岗工作。需岗前培训，取得上岗证后才能上岗。5. 操作人员应严格按开关机程序开、关机器。严禁违规、野蛮、不按程序操作机器设备。设备使用后严格按要求清洗，清洗完毕后及时切断水及电路电源。6. 透析设备的消毒管理(1)透析机应每透析一人次均根据透析机的型号和要求选择不同的消毒液进行消毒清洗，如德国B.Braun血透机用含氯量5.25%的次氯酸钠消毒；瑞典Ganbro超200血透机用3.5%过氧乙酸消毒。待消毒清洗后备用。(2)析机外壳用0.01%过氧乙酸擦拭消毒，透析机上的盖布定期更换。机闲置时每天都应常规地开机进行冲7.水电科应积极配合设备科定期检查电气安全。提供给设备的电源，其电压、相位应符合设备的要求，供电线路必须能够承受设备的用电负荷。对电压要求稳定的精密仪器应配备符合要求的稳压电源或UPS。 定期检查接地装置。所有带电医疗设备工作时应做好接地，并保证接地设施良好。8.使用科室应保持设备工作环境清洁、干燥，做好防尘、防潮、防爆、防水、防电磁波、防静电工作。保证机房环境符合设备使用要求。9.设备使用、操作人员必须熟悉设备性能，掌握操作方法和程序后才能上岗工作。对放射、放疗、核医学、高压氧舱等危险部门的工作人员，需经岗前培训，取得上岗证后才能上岗工作。10.操作人员应严格按开关机程序开、关机器。严禁违规、野蛮、不按程序操作机器设备。（二）一次性医用无菌物品管理制度1.透析室所用一次性医疗用品必须由医院统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。2.医院采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证有关内容。3.每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款帐号与生产企业/经营企业一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期与失效期等中文标识。 4.医院采购供应部门应建立出入库登记制度专人负责登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。 5.物品存放于阴凉干燥、通风良好的物品架上，距地面20cm,距墙壁5cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放透析室。 6.透析室使用前检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等情况，发现其中之一情况，不得使用。7、对透析用一次性物品，认真执行一次性医疗用品的使用规定，使用前检查物品的有效期及外包装的完整性，使用后做到消毒，然后送供应室统一处理或焚烧销毁。8、部分一次性透析用物品的复用必须严格遵守复用程序（透析器的复用其他篇章将详细介绍），对重症肝炎，艾滋病等传染病严禁复用。 9.使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录（发生时间、种类、临床表现、处理结果等），报告相关部门及时处理。 10.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告有关监督部门，不得自行作退、换货处理。 11.使用后的一次性医疗用品，用后按国务院医疗废物管理条例处理。 12.医院感染管理科认真履行对一次性使用医疗用品的采购管理、临床应用和用后处理的监督检查职责。医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理科备案（三证：医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营许可证） 岗位责职见医疗制度、护理制度。紧急意外情况的处理预案一、透析中停电或透析机短路的应急预案透析进行中突然停电，如果是短时停电不必忙于回输血液，因为透析机内有蓄电池可运行2030min，如果停电原因不明应立即回输血液终止透析。（一）、发生原因突然停电、透析机短路、电线老化等。（二）、透析机发生短路表现透析机停电报警、血泵停止、屏幕变黑。（三）、应急预案 1、安抚患者，消除其紧张情绪。如果透析机内有蓄电池，可维持血液循环。如果没有蓄电池，应立即将静脉壶下端的管路从回路夹中拉出后用手缓缓摇动血泵维持血液循环。2、回血时夹住动脉管路，打开补液口，将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来，打开血泵门，安装手摇把，用手摇血泵速度宜均匀。当透析器及静脉管路中的血液回输完毕后，夹住补液口上端管路，回输动脉管路中的血液结束透析。注意，停电后不要惊慌，尤其在夜晚，在将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来后，不要受照明等因素干扰，精神一定要集中，预防空气进入病人体内，发生空气栓塞。（四）、预防措施1、 血透室应双路供电。2、 定期对透析机进行检修维护。二、 透析中水源中断的应急预案（一）发生原因驱水泵发生故障、输水管道断裂、水源不足或水处理机发生障碍等。（二） 停水表现透析机低水位报警（Lower Water）。（三）停水预案1、 立刻将透析改为旁路或进行单超程序。2、 寻找故障原因，如在12h内不能排除故障，应中止透析。（四）预防措施1、 血透室应双路供水或备有蓄水罐。2、 定期维修驱水泵、输水管。3、 定期对水处理机进行维护。三、血液透析中心火灾应急预案1、 立即报告119，同时报告医院消防科。报警人员应向消 防部门详细报告火灾的现场情况，包括火场的单位名称和具体位置、燃烧物资、人员围困情况、联系电话和姓名等信息。2、 集中现有灭火器材和人员积极扑救。3、 关闭电源，必要时对患者结束治疗（回血或剪断血管通路管），专业组长将患者按照演习路线疏散到安全地带；撤离时使用安全通道，切勿乘电梯。4、 事后清点人数和财产，填报事件经过和损失情况。四、地震应急预案1、 确认地震发生后立即关闭电源。2、 停血泵，夹闭血管通路管及穿刺针的四个夹子。3、 分离透析机和患者。4、 专人负责患者撤离，并视情况给予安全拔针。血液透析常见并发症处理流程血液透析技术是一种专业性较强,风险性较大的医疗护理行为.在透析过程中经常出现一些偶然的、突发的变化，为应付某种意外情况的发生，而事先制定出针对性的措施,可有效的将透析风险化解到最小，从而保证患者安全,提高医疗护理质量。一、透析中发生低血压的应急预案是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。其处理程序如下。1、紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。（1） 采取头低位。（2） 停止超滤。（3） 补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。（4） 上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。2、积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有：（1） 容量相关性因素：包括超滤速度过快（0.35mlKg-1min-1）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。（2） 血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。（3） 心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4） 其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。3、预防（1）应用带超滤控制系统的血透机。（2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长3min）等。（3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。（3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。（4）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。（5）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。（6）如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。二、透析器反应的应急预案既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A 型反应（过敏反应型）和B 型反应。其防治程序分别如下。1、A 型透析器反应主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5min 内发生，少数迟至透析开始后30min。发病率不到5 次/10000 透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A 型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。（1） 紧急处理1） 立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。2） 予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。3） 如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。（2） 明确病因主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应用者，也易出现A 型反应。（3） 预防措施依据可能的诱因，采取相应措施。1） 透析前充分冲洗透析器和管路。2） 选用蒸汽或射线消毒透析器和管路。3） 进行透析器复用。4） 对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI。2、B 型反应常于透析开始后2060min 出现，发病率为35 次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。（1） 明确病因透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B 型透析器反应，则应寻找可能的诱因。B 型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。（2） 处理B 型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。（3） 预防采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B 型透析器反应。透析器反应(表1)A 型透析器反应 B 型透析器反应发生率 较低，5 次/10000 透析例次 35 次/100 透析例次发生时间 多于透析开始后5min 内，部分迟至30min 透析开始30-60min症状 程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、 轻微，表现胸痛和背痛喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难