课件：早期诊断与治疗.ppt

放射学阴性中轴型脊柱关节炎 诊断与治疗,困惑: TNF拮抗剂能治疗强直性脊柱炎吗？ 中轴炎症：如何治疗？ TNF拮抗剂促进成骨, 对于中轴骨赘形成？ TNF制动假说 AS与新骨形成： AS的诊断被显著延迟 核磁共振观察到的AS炎症是否与中轴新骨形成有关？ 诊断与治疗的新进展: ASAS 2009版中轴型SpA分类标准 积极抗炎治疗对于放射学阴性中轴SpA是否有效？,目 录,强直性脊柱炎,教育, 运动, 物理治疗, 康复, 患者协会, 自助组织,NSAIDs,外周 疾病,中轴 疾病,柳氨磺氨吡啶,TNF 抑制剂,镇痛药,局部皮质激素,手术,Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52,ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎的管理推荐,传统DMARDs治疗AS疗效不佳,1 Braun J. et al. Ann Rheum Dis 2006, 65: 1147-53 2 Haibel et al. Ann Rheum Dis 2005, 64;124-26 3 Habel et al. A 678-81,1,2,3,三种TNF拮抗剂抑制AS炎症均显著优于安慰剂,ASAS20疗效,ASAS40或ASAS50疗效,ASAS50 ASAS40 ASAS40,ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W),Davis JC Jr,et al.Arthritis Rheum.2003;48:3230-6. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2005;52:582-91. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2006;54:2136-46.,ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W),强直性脊柱炎患者接受TNF 抑制剂治疗的长期（2年）疗效,Infliximab (ASSERT)1,Etanercept2,Adalimumab (ATLAS)3,1. Braun J et al. Arthritis Rheum 2008;59:1270-8 2. Davis J et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1557-62 3. van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2009; 68:922-9,Weeks,N = 201 199 166 138 128 95 311 296 261,N = 接受治疗的患者人数,TNF拮抗剂在2年内未能阻止中轴骨赘形成,mSASSS自基线变化值,SD: 2.6 n= 156,SD: 3.2 n= 165,SD: 3.9 n= 61,SD: 2.45 n= 257,SD: 3.18 n= 175,SD: 3.64 n= 76,SD: 2.6 n= 307,SD: 2.3 n= 169,SD: 4.1 n= 77,1. van der Heijde, et al. Arthritis Rheum.2008;58:3063-70. 2. van der Heijde, et al. Arthritis Rheum.2008;58:1324-31. 3. van der Heijde D, et al. Arthritis Res Ther. 2009;11(4):R127.,1,2,3,TNF制动假说,Lories, et al. Arthritis Res Therapy 2009; 11: 221,TNF是一种能抑制新骨生成的“分子制动器” TNF拮抗剂阻断TNF的作用虽可抑制骨吸收，但会促进新骨生成,目 录,困惑: TNF拮抗剂能治疗强直性脊柱炎吗？ 中轴炎症：如何治疗？ TNF拮抗剂促进成骨, 对于中轴骨赘形成？ TNF制动假说 AS与新骨形成： AS的诊断被显著延迟 核磁共振观察到的AS炎症是否与中轴新骨形成有关？ 诊断与治疗的新进展: ASAS 2009版中轴型SpA分类标准 积极抗炎治疗对于放射学阴性中轴SpA是否有效？,炎症和新骨生成: 类风湿关节炎和脊柱关节炎之间的差异,Schett G et al. Ann Rheum Dis 2008;67:709-11,RA,SpA,AS,RA,炎症 （固定）,第1步,炎症 （游走）,第2步a,骨侵蚀,骨侵蚀,炎症由 修复组织 替代,第2步b,骨性增殖 （强直）,第3步,时间,Sieper J,et al. Arthritis Rheum.2008;58(3):649656,强直性脊柱炎中轴关节新骨形成的机制,临床标准: 腰背痛和僵直持续至少3个月，活动后改善、休息不能缓解. 腰椎前后和侧屈活动均受限. 胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值. 2. 放射影像学标准: 双侧骶髂关节炎2级或单侧骶髂关节炎34级,诊断AS的修订纽约标准 (1984),确诊AS的标准：符合放射影像学标准和1项以上临床标准.,van der Linden S et al. Arthritis Rheum 1984;27:361,首发症状距AS确诊：需5 10年,Feldtkeller E, et al. Z Rheumatol.1999;58:21-30. Feldtkeller E, et al. Rheumatol Int.2003;23:61-66.,时间 (年),背痛,背痛,放射影像学所示骶髂关节炎,背痛,韧带骨赘,有放射影像学改变阶段,中轴型脊柱关节炎,无放射影像学改变阶段,MRI所示骶髂关节炎,Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8,1984修订的纽约标准,MRI的优势,某HLA-B27阳性AS患者X-线检查结果未见异常,同一名患者的MRI检查结果显示有骨髓水肿,组织病理学显示关节突 MRI骨髓水肿有大量炎性细胞浸润,Appel H,et al. Arthritis Research & Therapy 2006,8:R143,MRI显示关节突骨髓水肿 箭头: 骨髓水肿 *: 椎体 : 硬膜外 + : 上下关节突 #: 棘突,AS关节突骨髓水肿 和单个核细胞浸润 苏木精伊红染色,同一个关节突部位CD3+ T 细胞浸润,软骨,骨终板,骨髓,Appel H et al. Arthritis Rheum 2006;54:1805-1813,AS 髋关节炎患者骨-软骨接触面破骨细胞浸润,MRI显示L1/L2、L2/L3骨髓炎症水肿， 2年后X-ray显示同一部位新骨赘形成,Baraliakos X,et al. Arthritis Arthritis Res Ther. 2008;10:R104,AS脊柱炎症与中轴放射学进展有关,基线炎症组2年内新发韧带骨赘多,*: P=0.006; OR:3.3, 95%CI:1.5-7.4 *: P=0.047; OR:2.7, 95%CI:1.1-7.0,基线炎症组2年内椎骨缘放射学进展多,*: P=0.001; OR:2.9, 95%CI:1.5-5.7 *: P=0.001; OR:2.7, 95%CI:1.6-7.1,Baraliakos X,et al. Arthritis Arthritis Res Ther. 2008;10:R104,2019/8/21,21,可编辑,炎症,侵蚀性损伤的修复,新骨生成,Appel H 10:356-63,强直性脊柱炎结构破坏的可能顺序,放射学阴性中轴型SpA 与早期AS患者的发病特点相同,Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum, 2009;60(3):717-727., 放射学阴性aSpA5yr (n=226) AS 5yr (n=119) AS 5yr (n=117),目 录,困惑: TNF拮抗剂能治疗强直性脊柱炎吗？ 中轴炎症：如何治疗？ TNF拮抗剂促进成骨, 对于中轴骨赘形成？ TNF制动假说 AS与新骨形成： AS的诊断被显著延迟 核磁共振观察到的AS炎症是否与中轴新骨形成有关？ 诊断与治疗的新进展: ASAS 2009版中轴型SpA分类标准 积极抗炎治疗对于放射学阴性中轴SpA是否有效？,或,ASAS中轴型SpA的分类标准 （起病年龄45岁，腰背痛3个月）,* SpA特征： IBP 关节炎 起止点炎（跟腱） 眼葡萄膜炎 指（趾）炎 银屑病 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应良好 SpA家族史 HLA-B27阳性 CRP升高,影像学提示骶髂关节炎* + 1条SpA特征 *,HLA-B27阳性 + 2条SpA特征 *,*影像学提示骶髂关节炎： MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎 明确的骶髂关节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准）,敏感性82.9%, 特异性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛，并且起病年龄 45 岁. 单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%. * CRP升高是SpA 特征中的一项,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783.,TNF拮抗剂能否抑制 放射学阴性中轴SpA的MRI损害？,随机双盲、安慰剂对照试验 分组: 安慰剂组(n=20), TNF拮抗剂组(n=20); 允许同时服用稳定剂量NSAIDs 疗程: 12周 入组条件: 同时满足: IBP(符合Calin标准), HLA-B27(+), MRI骶髂关节炎(+) 病程: 3月3年 主要终点: 与基线相比第16周时MRI评分的变化 次要终点: 临床评估,Barkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954.,共39例 (安慰剂19例, TNF拮抗剂20例) 基线: 安慰剂组 92 (57.5%); TNF拮抗剂组 85 (53.1%),TNF拮抗剂能防治早期骶髂关节炎的MRI炎症,Barkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954.,TNF拮抗剂显著减少骶髂关节炎的MRI炎症,Barkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954.,治疗前,治疗后,临床评价,1. 安慰剂组: 19例,Barkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954.,治疗6周后,24周后,治疗前,依那西普治疗前后的骶髂关节MRI (STIR),Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1305-1310,MRI检验依那西普对中轴型AS的长期疗效,回顾性研究 入组条件： 20例依那西普单药治疗的中轴型AS; 疗程: 7年 诊断: 基于纽约版和/或欧洲脊柱关节病研究组标准 评价指标： 临床评估: BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等 高场强MRI: 颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节, 以及(有症状/体征时)髋关节 T1; T1脂肪饱和/脂肪饱和T2加权(STIR); 造影增强前后脂肪饱和T1加权 评估时间： 在第0、6个月进行临床和放射学评估, 以后每年一次, 持续7年,Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.,中轴型AS的分组,Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.,MRI缓解后停依那西普, 可维持4年无复发,Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.,益赛普治疗uSpA与AS相比: 复发率低、疗效维持时间长,国内外有关抗肿瘤坏死因子拮抗剂治疗SpA停药后复发情况对比,廖泽涛,古洁若,黄烽,等.中华风湿病学杂志.2007;11:596-600.,中国人群SpA流调数据,流调时所用分类标准为Amor标准 调查人数: 共计12,125名, 其中成年人(16岁): 10,921名 中轴型SpA: 61例 在成年人中的患病率为0.50 % AS: 32例 (0.26%) 未分化SpA: 23例 (0.19%),金京玉, 黄烽 等. 北京首钢地区脊柱关节炎流行病学调查.中国内科杂志. 2010,TNF拮抗剂治疗未分化SpA的可行性,uSpA中约12%-59%的病人会发展成为一种肯定的脊柱关节病，其中大部分是AS 提倡对炎症活