课件：癌性疼痛的治疗.ppt

癌症姑息治疗(palliative care),目前癌症的治疗水平，只有部分患者能够缓解，大多数患者需要进行症状缓解，而所有患者均需要关怀和照顾。(to cure sometimes, to relieve often, to comfort always)。WHO确定的癌症综合控制规划包括四项重点：预防、早期诊断、根治性治疗、疼痛及其他症状的控制即姑息性治疗。,癌症姑息治疗(palliative care),姑息治疗是对已不能根治患者的一种积极而全面的治疗。包括坚定生活信念并把死亡看作是一个正常过程既不促使也不延迟患者的死亡设法解除疼痛及其他难以忍受的症状从心理和精神上关心患者帮助支持患者使患者在临终前尽可能积极地生活在患者患病期间和病故以后帮助和支持其亲属。姑息治疗关心的是生活质量而不是生命的长短。,癌症姑息治疗内容,癌症患者疼痛的处理 癌症患者其他躯体常见症状的处理：主要症状没有获得充分缓解，可以引起或加重其他症状 癌症患者的社会心理问题：社会心理障碍主要表现恐惧、愤怒、焦虑、抑郁、孤独。 癌症患者的精神方面 癌症患者的营养及护理 对患者家庭和亲友的支持,癌症姑息治疗伦理学问题,临床治疗的两大基本原则是尽可能给患者带来益处和尽可能减少对患者的损害，其他三项原则是尊重患者生活、尊重患者自主权力、公平合理的应用有限的资源。 自决原则：拒绝延长生命的治疗不等于自杀 比例原则：延长生命治疗弊大于利，应停止 相对原则：延长生命的技术性努力干预更高的个人价值(人格及尊严)，这种努力应让位于其他护理形式 对等原则：停止使用延长生命的医疗措施与从未使用该医疗措施没有什么不同,安乐死,减轻患者躯体上、心理上、社会上的痛苦理应成为取代安乐死的一条切实可行的途径。 随着现代姑息治疗的发展，安乐死不应成为合法的规定。,癌痛定义,国际癌痛协会(IASP)：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。 总疼痛(total pain)是各种因素所致的总称，其中包括躯体因素、心理因素、精神因素、社会及经济因素等，反映了疼痛的复杂性。 癌痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。,癌痛分类,按时间分类：急性痛有明确的开始时间，持续时间较短；慢性痛是指持续时间在3个月或6个月以上的疼痛。2001年亚太地区疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的基本权力”。2002年第10届IASP基本共识慢性疼痛是一种疾病。 按解剖学分类：躯体痛(somatic pain)、内脏痛(visceral pain)、传入神经阻滞痛(deafferentation pain)。外周伤害性感受器和机械性感受器被化学刺激(肾上腺素、缓激肽等)或机械刺激(肿瘤压迫和浸润)所激活和致敏。,癌痛分类,按病理学特征：分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛(或两者的混合性疼痛)。神经传导基本过程分为4个阶段：伤害感受器的痛觉传导；一级传入纤维、脊髓背角、脊髓丘脑束等上行束的痛觉传递；皮质层和边缘系统的痛觉整合；下行控制和神经介质的痛觉调控。 急性疼痛为伤害感受性疼痛。慢性疼痛除此还有特殊发生机制伤害感受器过度兴奋受损神经异位电活动，表现为损伤愈合后持续性疼痛痛觉传导离子通道和受体异常中枢神经系统重构,癌痛分类,药理学角度：根据疼痛对阿片的反应阿片无反应性疼痛，如肌肉痛和传入神经阻滞痛，使用阿片效果差阿片部分反应性疼痛，如骨痛、神经压迫痛及其他甾醇类反应性疼痛，使用阿片效果差阿片反应性疼痛，但不能使用阿片类药物，如肠痉挛性痛及胃挤压综合征阿片反应性疼痛，能使用阿片药物。 按临床原因分类：癌肿本身引起疼痛，78.6，如癌肿压迫、侵犯血管、神经、内脏、骨骼，颅内压增高等癌瘤相关疼痛，6，如病理性骨折、空腔脏器穿孔、梗阻等癌症治疗相关的疼痛，8.2，如术后脏器粘连、神经损伤、患肢痛、化疗后粘膜损伤、周围神经病变、口腔炎、放疗后局部损伤、纤维化、放射性脊髓炎等与癌症无关的疼痛，7.2，如痛风、骨关节炎、糖尿病末梢神经痛等。,癌痛对全身的影响,2000年我国新发癌症患者180万，1/4患者未得到任何止痛治疗，中、重度者20。 癌痛对机体各个系统产生广泛影响，最终形成疼痛的恶性循环。急性疼痛伴有代谢、内分泌甚至免疫改变而促进肿瘤生长和转移，慢性疼痛常伴生理、心理和社会功能改变。,癌痛的临床评估,癌痛的临床评估是满意控制癌痛的最关键一步，步骤详细病史，疼痛是患者一种主观感受，相信患者疼痛主诉疼痛程度评估疼痛特性评估，包括疼痛定位、性质、发作方式评估疼痛所带来的影响，包括功能活动情况、心理状态、社会影响、并发症等体格检查：疼痛部位检查、神经系统检查诊断性检查，包括肿瘤学检查、神经生理检查。,癌痛的临床评估内容及方法,癌痛诊断应包括疼痛原因、部位、程度、癌痛加重或减轻的相关因素、癌痛治疗效果和不良反应。 疼痛部位及范围：有无放射性疼痛及牵涉痛。躯体疼痛的定位较明确，内脏器官疼痛难以准确定位。 疼痛性质：神经病理性疼痛描述为电击样痛、刺痛、撕裂痛、刀割样痛等。躯体痛描述为锐痛、钻痛、压痛、跳痛等。内脏痛描述为痉挛痛、绞痛、钝痛、牵拉痛等。 疼痛程度，常用方法有主诉疼痛分级(verbal rating scale, VSR)、数字评估法(numerical rating scale, NRS)、视觉模拟划线法(visual analogue scale, VAS),癌痛的临床评估内容及方法,主诉疼痛分级VRS0级即无痛；VRS1级即轻度疼痛，有痛感但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；VRS2级即中度疼痛，不能忍受疼痛，要求用止痛剂，睡眠受干扰；VRS3级即重度疼痛，疼痛剧烈，可伴有自主神经功能紊乱(出汗、烦躁、休克等)或被动休息，睡眠严重受干扰，须用镇痛剂。 疼痛发作时间及频率：持续性疼痛、间歇性发作性疼痛 疼痛治疗史：用药种类、剂型、剂量、途径、用药间隔、镇痛效果及不良反应等。 体检及相关实验室检查：神经系统检查，影像学检查等。,癌痛治疗,抗癌治疗是根除癌痛的理想方法，失去根治希望的患者，镇痛治疗是唯一可能接受并受益的方法。药物治疗是癌痛治疗的主要方法，药物治疗和非药物治疗联合应用优于序贯应用。,癌痛治疗方法,分为四类：病因治疗、镇痛药物治疗、神经阻滞治疗及神经外科治疗、其他治疗。癌痛综合治疗是指根据癌痛患者机体状况，疼痛不同程度、性质及原因，合理地、有计划地应用现有的治疗手段，目的是尽可能的缓解癌痛及其并发症、改善生活质量、提高患者接受抗癌治疗的依从性、以进一步延长生存期，提高生存率。,癌痛治疗原则：综合治疗；从无创性和低危险性方法开始，然后考虑有创性和高危险性方法。 治疗目的：宏观，对处于早期、正接受积极抗癌治疗患者，治疗目的是充分缓解癌痛，使患者能耐受抗癌治疗所必需的诊治措施，提高抗癌治疗效果；对晚期患者是充分缓解癌痛、改善生活质量，达到相对无痛苦地死去。 微观而言，最初以疼痛不影响睡眠(即增加无痛睡眠时间)为目标，其次在白天安静时无疼痛(即解除休息时疼痛)为目标，最后以站立、活动时无疼痛(解除站立或活动时疼痛)为目标。,病因治疗,即抗癌治疗，如手术、放疗、化疗，可能较理想地解除癌症疼痛。对于癌症本身引起的疼痛，可以抗癌治疗达到缓解疼痛的目的。 手术治疗：根治性手术是癌症治疗的主要方法。对于晚期及终末期癌症患者，大多为姑息性抗癌治疗。姑息性手术可通过部分切除肿瘤、解除肿瘤造成的压迫或梗阻性病变达到缓解疼痛及其他症状的目的。如骨转移病理性骨折的固定手术、神经松解手术、肠梗阻解除术或肠造瘘手术、肾盂造瘘术等，可以缓解疼痛及其他症状。许多晚期及终末期患者无法承受手术创伤性治疗。,病因治疗,放射治疗：放疗是抗癌治疗的有效手段，约70癌症患者需放疗。姑息性放疗是癌痛治疗的有效手段。如骨转移疼痛、脊髓受压、脑转移等。放疗迅速缓解骨痛，且可以控制肿瘤生长，降低病理性骨折。脑转移者放疗控制脑转移灶，减轻脑水肿及颅内压，从而缓解头痛。 化疗：化疗敏感的肿瘤，如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、多发性骨髓瘤等，化疗能迅速缓解肿瘤压迫或侵犯神经引起的疼痛。化疗中度敏感肿瘤，如乳腺癌、结肠癌、头颈部癌等，化疗可缓解癌痛。 癌症患者合并症或伴发症可引起或加重癌痛，应对症处理。,神经阻滞疗法及神经外科治疗,对于止痛药物难以奏效或无法耐受止痛药不良反应、癌痛部位相对局限的顽固性重度疼痛，可以考虑选择脊神经或外周神经阻滞麻醉、神经破坏疗法、神经松解术、神经阻滞术等。,其他疗法,疼痛不仅是一种简单的生理应答，同时伴有主观的心理感受。在癌痛治疗过程中，倾听患者对疼痛的感受，向患者解释疼痛治疗的基本知识，即采用心理治疗是非药物治疗的重要方法。一些物理疗法如轻微按摩、热敷、针灸有助于缓解疼痛。,药物镇痛治疗,癌痛药物治疗,1986年世界卫生组织证实出版癌症疼痛治疗第一版，提出癌症疼痛药物治疗的五项基本原则：口服用药；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。 1990年我国首次在广州与世界卫生组织共同组织全国性专题会议，开始推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗原则。 1999年我国国家药品监督管理局调整政策，将癌症疼痛患者使用麻醉药物控缓释剂型每张处方量由5日剂量延长至15日剂量。 我国吗啡医疗消耗量1984年4Kg，1989年10Kg，2000年162Kg，2002年253Kg，表明疼痛治疗逐渐得到重视和普及，癌痛患者从中受益。,影响癌痛治疗的障碍医务人员,对癌痛及镇痛治疗不够重视。 对癌痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法。 对癌痛镇痛药物及辅助用药知识不足：镇痛药物选择及结构不合理误认为非阿片类药物更安全对非阿片类药物不良反应不够重视误认为阿片类药物仅限制性用于癌痛难忍的终末期患者误认为哌替啶是首选强效镇痛药对阿片类镇痛药成瘾及呼吸抑制等不良反应过度恐惧对阿片类药物剂量滴定及个体化用药认识不足对镇痛治疗辅助用药的选择认识不足镇痛治疗用药时机及综合治疗方案的制定存在较大盲目性对镇痛药物合理应用及管理政策不熟悉，过度担心药物滥用及流弊。,影响癌痛治疗的障碍 药品供应及管理方面,镇痛药物还不能充分满足临床需要 患者获取镇痛药，尤其阿片类镇痛药不够方便。 镇痛药物费用较高，不少无法承受长期镇痛药物治疗费用。 部分临床常用镇痛药，包括阿片类镇痛药，未列入医疗保险。 管理部门及管理人员过度担心镇痛药物成瘾、药品滥用及流弊，而忽视保障镇痛药物的合理医疗用药。,影响癌痛治疗的障碍 患者及家属方面,缺乏癌痛及镇痛治疗知识。 担心过早使用镇痛药，今后无镇痛药可用。 患者不愿用阿片类药物的原因：担心用阿片类药(不愿成为吸毒者)害怕阿片类药物中存在引起精神异常的成分担心过早应用阿片类药物，疼痛加重无法控制疼痛开始用阿片类药物意味着接近死亡。 担心向医务人员叙述疼痛，分散医师对抗癌治疗的注意力，甚至终止抗癌治疗 担心叙述疼痛被认为不是坚强的好患者,2019/8/22,26,可编辑,影响癌痛治疗的障碍 患者及家属方面,误认为疼痛意味着癌症发展至晚期，拒绝承认病情加重 误认为接受强阿片类药物治疗意味着开始吸毒及放弃抗癌治疗 不愿告诉医师止痛治疗无效。 宗教、社会观念及教育的影响，认为应该忍受疼痛。,WHO癌痛三阶梯止痛治疗 五项基本原则,首选无创途径给药：口服用药具有无创、方便、安全、经济的优点。此外，透皮贴剂、直肠栓剂等。必要时选择输液泵持续皮下输注途径给药。 按阶梯用药：指镇痛药的选择应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的镇痛药。轻度疼痛首选第一阶梯非甾体类抗炎药；中度疼痛首选弱阿片类(可待因)，可同时合用非甾体类抗炎药；重度疼痛首选强阿片类药，可同时合用非甾体类抗炎药。阿片类药合用非甾体类抗炎药可增加阿片类药物止痛效果，且可减少阿片类药物用量。三阶梯用药同时可根据病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。,WHO癌痛三阶梯止痛治疗 五项基本原则,按时用药：指止痛药应有规律地按规定时间给予，而不是等患者需求才给予。 个体化给药：由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量。能使疼痛缓解的剂量就是正确的剂量。阿片类药物，应从小剂量开始，逐步增加剂量至理想缓解疼痛并无明显不良反应的用药剂量。 注意具体细节：使用止痛药的患者需要监护，密切观察疼痛缓解程度和身体反应，及时采取必要措施，尽可能减少药物不良反应，提高止痛治疗效果。,药物选择与用药方法,药物止痛治疗第一步选择镇痛药物，第二步选择辅助用药，辅助用药可以增强镇痛治疗的作用，并对癌痛引起的不适症状产生姑息治疗作用。,非甾体类药物,NSAIDs是癌痛治疗的基础药物，对轻度疼痛，尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，可作为合并用药增加阿片类药物作用。常用有消炎痛、阿司匹林等。非甾体类药物有许多潜在的严重不良反应，消化性溃疡及出血、血小板功能障碍、肾功能障碍、肝功能障碍、过敏反应等。长期应用者应充分考虑使用非甾体类药物不良反应、封顶效应及限制性用药剂量。,阿片类药物,药物特点：药物种类多，可选剂型多，无饱和剂量限制(即无天花板效应)，根据半衰期长短分为二类。短半衰期作用时间为34h，较长半衰期作用时间达812h。作用时间最长达72h。应用阿片类药物应根据患者疼痛强度、个体需要，选用不同药物，进行个体剂量滴定，尽快达到无痛。,阿片类药物的临床应用,给药途径：无创为主，可选择口服、肛塞、透皮贴剂等，也可临时皮下注射，必要时PCA给药。,初始剂量滴定,即释吗啡滴定方案：第1天固定计量，盐酸吗啡510mg q4h。第1天解救剂量，疼痛无缓解或缓解不理想，于两次给药之间给予解救量盐酸吗啡2.55mg q4h。次日总固定剂量前日总固定剂量前日解救量。总固定量分6次口服，次日解救量为当日总固定量10。逐日调整，直到疼痛消失或稳定在2级以下即可继续服用或将稳定的每日口服总量分两次改服控释吗啡。 控释吗啡滴定方案：第1天控释吗啡1030mg q12h，次日疼痛若无缓解或很少缓解，首次总量的3050逐渐增加剂量直到疼痛消失或稳定在2级以下。,初始剂量滴定,芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定：多瑞吉25ug/h用透皮贴剂，同时口服即释吗啡10mg q4h2次。 若次日疼痛无缓解或很少缓解，以即释吗啡片作为常规解救药物，72h后计算吗啡24h内总量，总量1/2，加到首次多瑞吉用量即得出第二贴剂量。,阿片类药物间转换,吗啡转换成芬太尼透皮贴剂：滴定吗啡达稳定日剂量后，日剂量的1/2即为贴剂用量(即ug/h q72h)。 需减少或停用阿片类药物，采用逐渐减量法，先减量30%，2天后再减25%，直到每天剂量相当于口服30mg吗啡量，继续服用两天后即可停药。 从吗啡换用多瑞吉，需使用多瑞吉时以吗啡原剂量同时使用612h，方可停用吗啡。 若患者已经在使用高剂量吗啡，计算换成其他阿片类药物，应在总剂量基础上减低50-70%，以避免因不完全交叉耐受性可能出现的难以预料的不良反应。,阿片类药物个体剂量滴定和维持,阿片类药物个体剂量滴定和维持,合适剂量指能够缓解疼痛而无不可控制不良反应的剂量。 应按时、按需要增加剂量，剂量的增加与疼痛强度相关。 出现不可控不良反应，疼痛强度4，考虑将滴定剂量下调25或重新评价。 大约在5个半衰期内达到平衡。 阿片类药物维持剂量原则：所需24h阿片类药物剂量稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物，用以控制慢性持续性疼痛。 应用缓释阿片类药物期间出现突发性疼痛，使用解救剂量的短效阿片类药物。若患者不断按需给药，或按时给药的给药间隔末期不能缓解疼痛时，考虑增加缓释阿片类药物剂量。,阿片类药物临床应用注意事项,出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量，经常根据病情调整剂量。 应用阿片类药物同时应重视对药物不良反应的预防。 疼痛加剧时要增加单次药物剂量，而不要增加给药次数。 接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍，以防痛醒。 控释片不可碾碎服用。 应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及剂量滴定的记录。,辅助用药,辅助用药指用于癌痛治疗相关的各种辅助药物治疗。辅助用药可用于癌痛三阶梯治疗的任何阶段。还可针对特殊疼痛产生独特的效果。该类药物除皮质醇类外起效均晚，一般约2周后生效。一旦用药勿轻易放弃。 作为辅助用药标准：增强阿片类药物的镇痛效果(辅助镇痛治疗)；减少阿片类药物的毒性反应；改善终末期癌症患者的其他症状。 大多数有症状的癌症患者会接受一种以上或两种以上辅助性药物治疗。多数辅助性药物的用药种类及剂量受一些因素的限制。,辅助用药皮质醇类固醇,改善心情，抗炎活性，镇痛，增加食欲，减轻脑、脊髓水肿，对臂丛、腰骶丛疼痛与阿片类药物合用效果良好。对肝转移及内脏转移的牵涉痛，头颈、腹部、盆腔肿瘤浸润性酸痛及脉管阻塞胀痛亦有效。与非甾体类药物合用应注意不良反应的叠加。 强的松或地塞米松最常口服日剂量30-60mg、8-16mg，症状改善，减量至最低有效量。 晚期癌症患者应用激素不将长期不良反应作为重要的考虑内容，但激素治疗可能出现不良反应，特别免疫抑制作用、近躯体端肌肉疼痛及精神症状。精神症状发生率3%-5%，可表现为轻度情绪异常、精神异常、认知障碍等。,辅助用药抗惊厥药,神经损伤所致的撕裂痛及烧灼痛有效，如臂丛、骶丛、带状疱疹引起的疼痛，化疗药物外溢所致疼痛。如卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸、氯硝安定及加巴喷丁等,辅助用药抗抑郁药,三环类抗抑郁药可用于中枢性、传入神经阻滞或神经病理性疼痛的治疗。该类药物具有增强阿片类药物的镇痛效果，或产生直接镇痛作用，对神经病理性疼痛，特别是持续的烧灼痛更有效。该类药物也可改善心情、促进睡眠，对神经病理性疼痛效果较好。,辅助用药NMDA受体拮抗剂,NMDA(N-甲基-D-天门冬氨酸)受体同疼痛的传递与调节有密切关系。长时间持续刺激使脊髓中的NMDA受体激活，活化的NMDA受体致使脊髓背角细胞敏化(中枢敏化作用)，对所有传入的刺激有较大的应答，并产生持续性疼痛，降低了对吗啡止痛药的敏感性。NMDA受体拮抗剂阻断其过程，抑制中枢敏化，从而提高吗啡疗效，对难治性神经病理性疼痛也有效。,辅助用药可乐定,可乐定是一种2肾上腺素激动剂，该药最初用于治疗高血压，可乐定可以口服用药或经硬脊膜外途径注射给药。对照研究显示，该药可有效控制癌性疼痛，尤其神经病理性疼痛。,阿片类药物不良反应及处理,便秘：是阿片类药物最常见的副作用，大多数患者需使用缓泻剂预防便秘。患者不会因为长时间用药而对阿片类药的便秘产生耐受。 预防：多饮水，多摄取含纤维素食物，适当活动；缓泻剂：适量用番泻叶、麻仁丸等。 恶心呕吐：发生率30%，一般发生于用药初期，症状大多4-7天内缓解。 预防：初用阿片类药物第一周内，最好同时给予止吐药物预防，恶