课件：第十九章泌尿系统疾病.ppt

第十九章 泌 尿 系 统 疾 病,yang,1、掌握肾小球肾炎的概念，各型肾炎的病理变化，。 2、掌握继发性肾炎的概念，各型肾炎临床病理联系。 3、了解大红肾和蚤咬肾的概念和肾炎的病因和机制。,肾小球肾炎的病理类型及各型病变特点和临床病理联系。肾盂肾炎的病变与临床病理联系。,功能 1.产生、排出尿液： 排出废物、毒物， 维持电解质平衡、酸碱平衡 2.分泌激素： 肾素、促红细胞生成素、 1，25-二羟胆钙化醇 调节血压、RBC生成、钙吸收,血管极,尿极,肾小球Cap.丛,肾球囊,肾小球系膜,正常肾小球,原发性肾小球肾炎 继发性肾小球肾炎 遗传性肾小球肾炎,第一节 肾小球肾炎,原发性肾小球肾炎,肾小球肾炎：简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。是引起肾衰竭最常见的原因。,肾实质主要由许多肾单位组成。,肾单位,1. 入球小A进入肾小囊分成45支毛细血管小叶或节段 2. 肾小球毛细血管的内压力较一般毛细血管高出23倍 3. 肾小球血管系膜：于毛细血管之间，由细胞及基膜组成 4. 滤过屏障：由内皮细胞、基底膜和足细胞裂孔膜组成 5. 电荷屏障：内皮细胞腔面及足细胞表面带负电荷的糖蛋白,一 、病因及发病机制：,概念： 是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。 一 、病因及发病机制： 免疫复合物是引起肾小球损伤的主要机制 1、循环免疫复合物沉积：非肾小球自身抗原或外源性抗原，复合物沉积部位取决：大小电荷 2 、原位免疫复合物形成 ：肾小球固有的结构的抗原所形成的复合物引起的损伤。,1、肾小球细胞增多 ：系膜细胞和壁细胞增多； 2、基底膜增厚和系膜基质增多：免疫复合物沉积； 3、炎性渗出和坏死：中性粒细胞、纤维素样坏死； 4、玻璃样变和硬化：肾小球玻璃样变性、血管狭窄闭塞； 5、肾小管和间质的改变：肾小管管型、间质充血水肿。,基本病变,二、基 本 病 理 变 化,1.系膜细胞和内皮细胞增生,毛细血管内增生性肾小球肾炎,3.肾小管上皮 细胞浊肿， 脂肪变性， 玻璃样变性， 管腔内可见 管型。,1、尿量和尿性质改变： 少尿、无尿、多尿、夜尿、血尿、管型尿等； 2、急性肾炎综合征：急性弥漫性增生性肾炎 血尿、蛋白尿、水肿和高血压 3、急进性肾炎综合征 起病急，进展快，出现水肿、血尿、蛋白尿后，迅速发生少尿、无尿伴氮质血症，并发生急性肾衰竭。 4、肾病综合症：多见于膜性肾小球肾炎。三高一低 大量蛋白尿、明显水肿、高脂血症和低蛋白血症 5、慢性肾炎综合征 多尿、夜尿低比重尿、高血压、贫血及氮质血症等,三、 临 床 表 现, 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 急进性（新月体性）肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎（膜性肾病） 微小病变性肾小球肾炎（脂性肾病） 局灶性节段性肾小球硬化 膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 IgA 肾病,四、 肾 小 球 肾 炎 的 病 理 类 型,（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎,（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎： 病变特点是以毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生为主，伴中性粒细胞和巨噬细胞浸润。 1、病因：大多发生在链球菌感染后，故又称感染后肾炎。多见于儿童，主要表现为急性肾炎综合征，预后良好。,2、 病 理 变 化,肉 眼： 呈大红肾或蚤咬肾外观,光 镜： 肾小球内细胞增生伴多少不等的变质和渗出,免疫荧光： 系膜区有散在IgG和补体C3 沉积,电 镜 ：GBM和上皮细胞间有电子致密的驼峰状沉积物,大 红 肾,蚤 咬 肾,镜下：肾小球 肾小管 间质,主要表现为急性肾炎综合征,少尿、无尿 ：毛细血管腔狭窄，肾小球滤过率降低 血尿、蛋白尿及管型：毛细血管壁损伤，通透性增加 水 肿：肾小球滤过率降低，血管通透性增加 高 血 压：水钠潴留使血容量增加,儿童预后好，仅1%-2%患者转化为慢性硬化性肾小球肾炎。 成人预后较差，可有15%-50%转为慢性肾小球肾炎。,转 归,（二）快速进行性肾小球肾炎,（二）快速进行性肾小球肾炎： 为一组病情急速发展的肾小球肾炎，临床主要表现为快速进行性肾小球肾炎综合征衰。病因不明。 其病变特征为肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体，故又称新月体性肾小球肾炎。,型、型、型,可由不同原因引起，大多数是免疫损伤所致，据免疫检查结果分为三型：,病 因 和 发 病 机 制,肉 眼： 呈“大白肾”外观,电 镜： 型病例显示沉积物 所有病例GBM出现缺损和断裂,免疫荧光： 有线形（型）或颗粒状（型）荧光,病 理 变 化,大白肾： 肉眼：双侧肾脏体积增大，色苍白，皮质表面有点状出血。切面皮质增厚。,特点 大量新月体形成(50%) 病变 呈弥漫性 光镜：毛细血管管壁坏死 纤维蛋白原大量滤出 壁层上皮细胞增生 新月体形成,新月体性肾小球肾炎,血 尿、蛋白尿 肾小球毛细血管坏死、GBM缺损 少尿、无尿、氮质血症新月体阻塞肾小囊腔 水肿、高血压：滤过减少、钠水潴留； 肾功衰 肾小球纤维化、玻变,预 后 ： 较差，其预后与新月体性形成的数目有关； （1）少于50%预后较好； （2）5080%可维持或缓解； （3）80%以上则肾功能不能恢复。,临 床 病 理 联 系,（三）慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎，为不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段。 病变特点为大量肾小球发生玻璃样变和硬化，又称慢性硬化性肾小球肾炎。 多见于成人，常引起慢性肾衰竭，预后差,病 理 变 化,1、多数肾小球纤维化、玻变，所属的肾小管萎缩、消失； 2、细小动脉硬化； 3、间质纤维组织增生，炎细胞浸润 4、病变轻的肾小球代偿性肥大，肾小管扩张,肉 眼： 双肾体积缩小，表面呈弥漫细颗粒状。切面皮质变薄，皮髓质界限不清。呈“颗粒性固缩肾”,镜 下：,颗粒性固缩肾,郧阳医学院病理学教研室,正常肾,BACK,颗 粒 性 固 缩 肾,郧阳医学院病理学教研室,临 床 病 理 联 系,1、多尿、夜尿、低比重尿 2、高血压 3、贫血 4、氮质血症、尿毒症,主要表现为慢性肾炎综合征。,临 床 病 理 联 系,多数肾单位破坏，大量血液快速通过残存的肾小球，滤过率显著增加，受肾小管重吸收功能限制，尿浓缩功能降低 多尿、夜尿、低比重尿 大量肾单位破坏和肾内动脉硬化，肾组织严重缺血，肾素分泌增加 高血压 大量肾单位破坏，促红细胞生成素形成减少，加上大量代谢产物在体内堆积，抑制骨髓造血 贫血 残存肾单位越来越少，患者体内代谢产物大量堆积 氮质血症,病程长短不一，部分病变发展缓慢，病程可迁延数年至数十年预后差。 死亡原因： 尿毒症 高血压引起的心力衰竭和脑出血,结 局,郧阳医学院病理学教研室,THANK YOU !,(三)肾病综合征及相关肾炎类型,郧阳医学院病理学教研室,1、膜性肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎(membranous glomerulonephritis) 是引起成人肾病综合征最常见的原因，因肾小球炎性病变不明显，故又称膜性肾病(membranous nephropathy)。病变特点是弥漫性毛细血管壁增厚。 膜性肾病被认为是由抗肾内自身抗原引起的自身免疫性疾病，通过补体介导损伤基膜。,郧阳医学院病理学教研室,肉 眼：呈“大白肾”外观,光 镜：GBM弥漫性增厚，银染可见钉突,免疫荧光：颗粒状荧光,病 理 变 化,电 镜：上皮下有大量电子致密沉积物，GBM向外呈钉突状隆起，并逐步覆盖沉积物，沉积物溶解，GBM呈虫蚀状。,郧阳医学院病理学教研室,2、本病起病隐匿，病程长，对激素 治疗不敏感。,临 床 病 理 联 系,1、主要表现为肾病综合征 GBM损伤非选择性蛋白尿,3、多数患者预后较差。,2、微小病变性肾小球肾炎,郧阳医学院病理学教研室,轻微病变性肾小球肾炎(minimal change glomerulonephritis)，因光镜下肾小球病变不明显,而肾小管上皮细胞内有大量脂质沉积，故又称脂性肾病(lipoid nephrosis)。,是引起儿童肾病综合征的最常见原因。,病因和发病机制：肾小球内无免疫复合物沉积，实验研究显示肾小球滤过膜阴离子丧失。电荷依赖性屏障功能的丧失可能与蛋白尿的形成有关。,郧阳医学院病理学教研室,郧阳医学院病理学教研室,光 镜： 肾小球基本正常，近曲小管细胞内出现大量脂质和玻璃样小滴。,免疫荧光：阴性,电 镜：弥漫性足细胞足突消失，胞体扁平,肉 眼：肿胀，苍白，皮质内可有黄白条纹,病 理 变 化,郧阳医学院病理学教研室,临 床 表 现,临床表现 肾病综合征，其中以高度 选择性的大量蛋白尿尤为突出，主要为小分子白蛋白。,预 后 良好，90%对肾上腺皮质激素治疗敏感，可完全恢复。,3、局灶性节段性肾小球硬化,郧阳医学院病理学教研室,局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis FSGS），其病变特点是肾小球硬化，呈局灶性和节段性分布。,临床主要表现为肾病综合征。,郧阳医学院病理学教研室,电 镜：足细胞的足突消失，上皮细胞剥脱,光 镜：肾小球局灶性节段性硬化， 即病变肾小球内基质增多，基膜塌陷,免疫荧光：IgM、C3在病灶区沉积,病 理 变 化,4、膜增生性肾小球肾炎,郧阳医学院病理学教研室,膜性增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis,MPGN）的主要病变为系膜细胞增生、系膜基质增多和基底膜不规则增厚。 可分为原发性和继发性两种 原发性者，据超微结构和免疫荧光分为型和型 临床表现为肾病综合征， 型预后更差,郧阳医学院病理学教研室,光 镜： 肾小球增大，细胞增多，血管球呈分叶状，GBM明显增厚，肾小球细胞和系膜基质增多，银染时呈双轨状。,电 镜： 型 内皮下出现致密沉积物 型 GBM内出现不规则带状的致密沉积物,免疫荧光：型 C3颗粒状沉积，IgG及C1q、C4 型 C3沉积在GBM的一侧或系膜区,病 理 变 化,郧阳医学院病理学教研室,膜增生性肾小球肾炎（光镜和免疫荧光）,5、系膜增生性肾小球肾炎,郧阳医学院病理学教研室,系膜增生性肾小球肾炎（mesangial prolifertive glomerulonephritis）的病理特点是弥漫性系膜细胞增生和系膜基质增多。 本型肾炎我国常见。多见于青少年。,临床表现具有多样性，可表现为肾病综合征、无症状性血尿或蛋白尿，慢性肾炎综合征等，预后较好。,郧阳医学院病理学教研室,光 镜： 弥漫性系膜细胞增生伴基质增多 电 镜：系膜区有电子致密物沉积 免疫荧光：IgA、IgG、C3沉积,病 理 变 化,（四）IgA 肾病,郧阳医学院病理学教研室,IgA 肾病(IgA nephropathy)是一种特殊类型肾炎。多发生于儿童和青年，发病前常有上呼吸道感染。 IgA 肾病是引起反复发作的镜下或肉眼血尿的最常见原因。,病人血清中IgA含量高，部分病人循环中出现含IgA的免疫复合物，部分与遗传因素有关。,郧阳医学院病理学教研室,光 镜： 组织学改变差异大，可表现为局 灶性节段性增生、弥漫性系膜增生等,免疫荧光：系膜区有高强度的IgA，常伴C3,电 镜：系膜区有电子致密物沉积,病 理 变 化,第二节 肾盂肾炎,郧阳医学院病理学教研室,肾盂肾炎（pyelonephritis)是由细菌感染引起的化脓性炎症，病变主要累及肾盂、肾间质和肾小管，是肾脏的常见病变。可分为急性和慢性两种。,郧阳医学院病理学教研室,主要由细菌感染引起，最常见的是大肠杆菌，其次为副大肠杆菌、变形杆菌等,下行性感染: 上行性感染,感染途径,病因和发病机制,肾盂肾炎,病因和发病机制,感染途径： 上行性感染：主要感染途径，下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）时，细菌沿输尿管和周围淋巴管上行至肾盂和肾间质引起病变。当有膀胱输尿管尿液返流时，更容易发生上行性感染。病原菌大多为大肠杆菌。由于女性尿道短，特别是当各种原因引起机体抵抗力降低时，易发生肾盂肾炎。,郧阳医学院病理学教研室,病因和发病机制,感染途径： 血源性（下行性）感染：败血症或感染性心内膜炎时，细菌随血 肾 栓塞肾小球或肾小管周围毛细血管，引起化脓性炎症。 多为金葡菌引起,郧阳医学院病理学教研室,病因和发病机制,诱发因素 尿路阻塞：如泌尿道结石、瘢痕狭窄、前列腺肥大、妊娠子宫或肿瘤压迫等； 医源性因素：膀胱镜检查、导尿术、泌尿道手术等引起的尿路粘膜损伤 尿液返流：正常输尿管斜行穿过膀胱壁，可防止膀胱充盈或压力过高时尿液返流到输尿管。,郧阳医学院病理学教研室,急性肾盂肾炎,郧阳医学院病理学教研室,急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）是细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的急性化脓性炎症，是尿路感染的重要部分。与膀胱炎、前列腺炎和尿道炎有密切关系。,1,郧阳医学院病理学教研室,镜 下：肾间质灶状化脓性炎或脓肿形成、肾小管腔内中性粒细胞聚集和肾小管坏死, 上行性感染 首先累及肾盂 下行性感染 首先累及肾皮质,病 理 变 化,肉 眼：肾肿大，表面可见散在小脓肿 切面肾髓质内有黄色条纹向皮质延伸 肾盂粘膜充血水肿，有脓性渗出物,合 并 症,肾乳头坏死 主要发生在有尿路阻塞或糖尿病的患者，肾乳头因缺血和化脓性炎症发生坏死，常为凝固性坏死，坏死灶周围有充血出血带，与周围组织分界明显。 肾盂积脓 当患者有严重的尿路阻塞，特别是高位完全性尿路阻塞时，脓性渗出物不能排出而积聚在肾盂肾盏中。严重者肾组织受压萎缩变薄，整个肾成为充满脓液的囊。 肾周围脓肿 由肾组织内的化脓性炎症穿透肾包膜扩展到周围组织所致。,郧阳医学院病理学教研室,临 床 表 现,郧阳医学院病理学教研室,急性炎症的一般表现 肾肿大-腰部酸痛和肾区叩痛 膀胱、尿道受炎症刺激尿频、尿急、尿痛 化脓-脓尿、菌尿、管型尿 尿内病原体培养有助于确诊,2019/8/23,66,可编辑,（二）慢性肾盂肾炎,郧阳医学院病理学教研室,慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis)的病理特征是慢性间质性炎症、纤维化和疤痕形成，并伴明显的肾盂和肾盏的纤维化和变形。,是慢性肾功能衰竭的重要原因之一。,病 理 变 化,郧阳医学院病理学教研室,镜 下： 1、分布不规则的间质纤维化和炎细胞浸润； 2、肾小管萎缩或囊性扩张，有胶样管型形成； 3、细、小动脉玻璃样变和硬化； 4、晚期肾小球纤维化、玻变，部分代偿性肥大,肉 眼：非对称性不规则瘢痕，并与被膜粘连,临 床 病 理 联 系 及 结 局,郧阳医学院病理学教研室,1.反复发作的急性肾盂肾炎的症状； 2.肾小球病变发生较晚，而肾小管较早被累及； 当肾小管浓缩功能降低时 多尿、夜尿 当肾小管重吸收功能降低时 低钠、低钾 3.随着肾组织发生纤维化和血管硬化，肾缺血，肾素-血管紧张素活性增强 高血压； 4.晚期，肾单位大量破坏 肾衰竭 5.造影示不对称缩小伴瘢痕和肾盏变形。,第三节 肾和膀胱常见肿瘤,郧阳医学院病理学教研室,肾细胞癌（renal cell carcinoma），简称肾癌，是最常见的肾脏恶性肿瘤，占肾恶性肿瘤的8090%，好发于60-70岁的老年男性。肿瘤来源于肾小管上皮细胞，故又称肾腺癌。,一、肾细胞癌,郧阳医学院病理学教研室,多位于肾的两极，多为单个实 性圆形肿块，常形成假包膜， 切面多彩性,镜 下,透明细胞癌 颗粒细胞癌 未分化癌,病 理 变 化,肉 眼：,郧阳医学院病理学教研室,腰部疼痛 肾区肿块 血 尿,典型症状,临 床 病 理 联 系,早期症状不明显，病人可有发热、乏力和体重减轻等全身症状。另肾癌可产生多种激素和类激素物质。,郧阳医学院病理学教研室,肾细胞癌具有广泛转移的特点，最常转移至肺、骨、局部淋巴结等部位。,肾细胞癌的预后较差，治疗的关键在于早期诊断并及时进行手术切除。,扩 散 与 预 后,二、肾母细胞瘤,郧阳医学院病理学教研室,肾母细胞瘤(nephroblastoma)，又称Wilms瘤或肾胚胎瘤， 起源于肾内残留的肾胚芽组织，为儿童肾脏最常见的原发性恶性肿瘤，多发生于10岁以下，尤其是1-4岁的小儿。,郧阳医学院病理学教研室,镜 下：具有胚胎发育过程不同阶段的幼稚 的肾小球或肾小管样结构,肉 眼：多为单个巨大肿物，可有假包膜， 切面多彩样，质地不一。,病 理 变 化,上皮样细胞 胚基的幼稚细胞 间叶细胞,细胞成分,郧阳医学院病理学教研室,1、主要症状是腹部肿块，也可出现血 尿、腹痛或肠梗阻。,临床病理联系,2、手术、放疗和化疗 的综合应用具有 较好的疗效。,三、膀胱尿路上皮癌,郧阳医学院病理学教研室,膀胱尿路上皮癌（urothelial tumor)是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。尿路上皮癌是膀胱癌中主要组织学类型。 多发生于50-70岁之间，男性多于女性。,郧阳医学院病理学教研室,镜下: 根据肿瘤分化程度一般分为三级,肉眼形态: 乳头状、菜花状或斑块状,病 理 变 化,膀胱侧壁 膀胱三角区近输尿管开口处,好发部位,郧阳医学院病理学教研室, 最常见症状-无痛性血尿 侵犯膀胱壁-尿频、尿急、尿痛 阻塞输尿管口-肾盂肾炎、积水积脓,2、主要经淋巴道转移至局部淋巴结。,3、手术后易复发。,临 床 病 理 联 系,1、临床表现：,郧阳医学院病理学教研室,Pathology,THANK YOU !,引起肾小球肾炎的抗原,郧阳医学院病理学教研室,肾小球本身的成分：基底摸抗原、细胞膜抗原、足突抗原等 非肾小球成分：核抗原、免疫球蛋白、DNA等,生物性抗原：细菌、病毒、真菌、寄生虫等。 非生物性抗原：异种血清（破伤风抗毒血清等） 药物（青霉胺、磺胺、汞制剂等）,2.外源性抗原,1.内源性抗原,BACK,肾小球肾炎的免疫发病机制,郧阳医学院病理学教研室,抗原抗体复合物主要有以下4种形成方式：,1.循环免疫复合物肾炎（III型超敏反应） 在免疫复合物形成后，其具体发病机制还有赖于释放的多种介质引起肾小球的损伤。,2.原位免疫复合物肾炎 （1）抗肾小球基底膜（auti-GBM )肾炎 （2）Heymann肾炎,3、细胞免疫性肾小球肾炎 越来越多的证据表明细胞免疫产生的致敏T淋巴细胞可引起肾小球损伤。细胞免疫可能是未发现抗体反应的肾炎发病的主要机制。 此外，抗肾小球细胞抗体和补体替代途径的激活也可引起肾小球损伤。 4、肾小球损伤的介质 肾小球内出现免疫复合物或致敏T淋巴细胞后需有各种介质的参与才能引起肾小球损伤。,郧阳医学院病理学教研室,BACK,引起肾小球肾炎的介质,郧阳医学院病理学教研室,1、补体系统 C3a、C5a、C5b,促肥大细胞释放组胺，致血管通透性增加 吸引中性粒细胞、单核巨噬细胞（释放溶酶体酶）浸润及粘附血小板 促使细胞性抗原溶解而表现为细胞毒作用,2、激肽和凝血系统,进一步使毛细血管通透性增加 渗出的纤维蛋白可刺激肾小囊上皮细胞增生 引起微血栓形成,3、细胞因子等,单核巨噬、淋巴、系膜细胞释放各种细胞因子的生长因子损伤肾小球 上述因子还可致内皮细胞、系膜细胞和上皮细胞的增生,BACK,郧阳医学院病理学教研室,蚤咬肾,BACK,郧阳医学院病理学教研室,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,BACK,郧阳医学院病理学教研室,急性弥漫性增生性肾小球肾炎(HE),郧阳医学院病理学教研室,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,BACK,郧阳医学院病理学教研室,肾小球基底膜免疫复合物沉积,BACK,新月体性肾小球肾炎,郧阳医学院病理学教研室,新月体性肾小球肾炎,郧阳医学院病理学教研室,BACK,郧阳医学院病理学教研室,back,快速进行性肾炎大白肾,新月体性肾小球肾炎,郧阳医学院病