课件：类风湿性关节炎的诊断与治疗PPT课件.ppt

类 风 湿 性 关 节 炎,一、概念：,类风湿性关节炎（RA）是慢性破坏性关节病变为主要 特征,全身多系统受累的自身免疫病，系统性结缔组织病。,二、病因与发病机理（病因未明， 认为与下列因素有关）：,类风湿性关节炎是一种抗原介导，多因素参与的自身免疫病 1.遗传易感性：与HLADR4相关。 2.感染因素：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿性关节炎。在类风湿性关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒GAG蛋白。 3.内分泌因素：类风湿性关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。 4.免疫学异常。5.环境：生存环境条件。,三、类风湿性关节炎关节受累特点：,a对称性：早期可为单侧，后期出现多关节损害，关节软骨骨质破坏，关节畸形和功能障碍，乃至残废。 小关节：近端指节关节、掌指关节、腕关节、肘关节、颞颌关节 持续性：6周，但因病程而异； 晨僵：1小时,b类风湿性关节炎的关节外在表现：,1. 前驱症状：多数患者缓慢起病，逐渐加重。在关节症状出现以前可有疲劳、乏力、低热、食欲减退、消瘦、手足麻木和刺痛、手足发冷等全身前驱症状。 2. 血液学改变：贫血较常见，症状发生率约为1665%。一般为轻、中度贫血。常见正细胞正色素性或低色素性贫血。其贫血程度与疾病活动性、关节炎症程度相关联。贫血的原因为多因素。RA患者铁代谢异常，网状内皮系统储存铁增加释放减弱，导致血清铁下降，而骨髓铁贮存是正常或增多的，网织红细胞正常。另外患者饮食营养不佳，均可导致血清铁及转铁蛋白浓度下降。大部分患者通过原发病治疗进步后，贫血可自行改善，而单纯铁制剂治疗反应不佳。 血小板增多，常见于活动期患者，或与关节外表现有关。其发生机制不详，但与血栓形成及骨髓恶性变无关。病情控制后血小板计数可逐渐恢复正常。 白细胞水平多正常或轻度增高，少数重症患者可有嗜酸性粒细胞升高。,3. 类风湿结节：,大约有15-20%的患者有皮下结节(类风湿结节)。这些患者RF常为阳性。临床上可将其分为深部结节和浅表结节两种类型。浅表结节易发生于关节隆突部及经常受压处。最初结节粘附在滑膜上，结节增大后则较为活动。类风湿结节很少于RA起病时出现，多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者。经治疗后，病情控制，类风湿结节可软化、缩小甚至消失。发生在内脏组织的类风湿结节称为深部结节。尤其容易发生在胸膜、肺、心包膜或心脏的实质组织。多数深部结节在尸检中发现。有类风湿结节的患者，多指示病情活动，预后较差。,4. 肺与胸膜病变：,类风湿性关节炎累及肺最多见为间质性肺纤维化。早期可没有症状，随着病情发展，逐渐出现反复咳嗽、咯痰、气短、喘憋。胸部X线早期表现为双侧肺底斑片肺泡浸润，随着病情进一步发展，肺部可出现网状或网状结节状阴影，甚者可出现蜂窝肺，最终发展为肺动脉高压、肺心病。一旦合并感染，死亡率较高。类风湿结节发生在肺脏时，通常称为Caplan综合症、类风湿尘肺。胸部X线表现为以多发性结节状阴影为主，也可以单发结节，多居在肺周围部。累及胸膜时，多无自觉症状，少数病人有胸痛，X线表现为胸膜肥厚，或少量胸腔积液。,5. 血管炎：,类风湿血管炎的典型病理改变为坏死性血管炎，多影响中小动脉，并伴有血栓形成。可发生于任何部位，多见于皮肤、甲床梗死、雷诺现象、指端坏死、小腿溃疡或末端知觉神经病。当血管炎累及中枢神经时，可表现为颅内局灶病变、弥漫性病变，并可发生癫痫。血管炎累及肾脏时，可表现为尿沉渣异常，晚期可有肾功能损害。类风湿血管炎多伴有血清高滴度类风湿因子阳性，冷球蛋白阳性及低补体，免疫复合物水平增高。,6. 肾脏病变：,类风湿性关节炎伴有肾损害者并不少见。大致可分为3类：原发性损害，包括多种肾小球肾炎和肾小管间质性损害，可能是由于类风湿因子形成免疫复合物在肾小球内沉积，或类风湿血管炎累及肾脏血管；肾脏淀粉样变，多发于病程长的患者，表现为蛋白尿，诊断可借助齿龈、直肠及肾活检；继发性肾损害：抗风湿药物，如非甾体类抗炎药、金制剂、青霉胺等均可引起肾损害。,7. 心脏病变：类风湿性关节炎引起心脏病变有症状者并不多见，但超声波检查常发现心脏异常。常见心脏病变是心包炎、心肌炎、心内膜炎，出现冠状动脉炎时可引起心绞痛，甚则心肌梗死。 8. 眼部病变：最多见为继发性干燥综合征的眼干燥征，如双目干涩，欲哭无泪，还可出现巩膜外层炎、葡萄膜炎等。 9. 神经损害：类风湿性关节炎的神经系统损害可涉及到中枢神经、周围神经、植物神经，甚则可出现感觉运动障碍，其主要病理基础为小血管的血管炎症和坏死。,四、临床检验与其它检查,1. 外周血象：多为轻中度贫血。贫血为正细胞、正色素性或低色素性贫血，白细胞正常或增高，可有血小板升高。 2. 血沉(ESR)：在活动期可明显增快，缓解期可降至正常。 3. C反应蛋白(CRP)：在关节炎症早期即可增高，与关节炎症呈正相关。,4. 类风湿因子：约有70%的患者在疾病过程中RF阳性(滴度132以上有意义)，有皮下结节及关节外表现时，常表现为RF阳性。RF是诊断类风湿性关节炎的重要血清学标准之一，但不是唯一的标准，且类风湿因子滴度与类风湿性关节炎活动并非完全一致。 5. 抗核周因子(APF)和抗角蛋白抗体(AKA)：AKA与APF在诊断RA中特异性较高，在类风湿性关节炎早期甚至临床症状出现之前即可出现，可作为诊断早期类风湿性关节炎的指标。,6. 抗Sa抗体与抗RA33抗体：均可在类风湿性关节炎患者中出现，但阳性率相对于RF低，特异性高，可作为诊断类风湿性关节炎的另一个指标。 7. 血清免疫球蛋白：IgG、IgA可增高，血浆蛋白电泳早期a2增高，随病情进展，r球蛋白增高。,8. X线检查：早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，而后逐渐出现关节边缘骨质破坏或见囊性变、关节间隙变窄，晚期可出现关节半脱位，关节间隙消失，最终导致关节僵直。,X线分期： 期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松； 关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松； 期：关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊； 期：关节面骨质侵蚀性破坏（凿骨样损害）；期：关节畸形关节面融合，纤维性或骨性强直，错位，可伴病理性骨折。,9. 其它检查：还可进行关节液检查、类风湿结节、滑膜活检及关节镜检查。,五、 类风湿性关节炎的诊断,A类风湿性关节炎的诊断思路： 1、临床表现及体征为主： -受累关节（腕、肘、颞颌等） -晨僵、皮下结节、全身表现 2、辅助检查为辅 -自身抗体阳性 -免疫球蛋白升高 3不典型类风湿性关节炎-早期、单关节、不对称 4、特殊类型类风湿性关节炎 -缓解性对称性血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症 -反复性风湿症,5、正确运用诊断标准,B诊断： 类风湿性关节炎是一种慢性炎症性疾病，主要累及滑膜组织。其诊断主要是依靠特征性临床表现。其典型病例诊断并不困难，但对早期类风湿性关节炎及不典型的类风湿性关节炎的诊断，需结合临床表现、实验室检查及 影象学检查结果，综合分析，才能做出正确的诊断。不能简单地把有关节痛及类风湿因子“阳性”与类风湿性关节炎划等号。目前临床上多采用1987年美国风湿病学的分类标准。,1987年美国风湿病学会修订的类风湿性关节炎分类标准,1. 每日晨僵至少1小时，持续至少6周 2. 3个或3个以上关节区肿，持续至少6周 3. 腕、掌指关节或近端指间关节肿6周或以上 4. 对称性关节炎 5. 皮下结节 6. 手X线改变 7. 类风湿因子阳性(滴度1：32) 具备以上4条或4条以上即可确诊为类风湿性关节炎。,1987年ACR以及RA-6、RA-7、 RA-8标准,项目 ACR RA-6 RA-7 RA-8 1、晨僵1 小时(病程6 周) 2、14个关节区中至少3个以上部位的关 节炎(病程6 周) 3、手部关节的关节炎：腕、掌指或近端 指间关节至少1处关节肿胀(病程6 周) 4、对称性关节炎(病程6 周) 5、类风湿结节 - - 6、类风湿因子（RF）阳性 7、关节放射学改变 - 8、抗CCP抗体阳性 - 满足条件 4项 3项 4项 4项,美国风湿学会（ACR）/欧洲抗风湿联盟（EULAR）2009年RA诊断标准,关节受累情况 得分 项目 得分 受累关节数 关节受累情况 2-10中大关节 1 1 中大关节 0 1-3小关节 2 2-10 中大关节 1 4-10小关节 3 1-3 小关节 2 10个至少1个为小关节 5 4-10 小关节 3 RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性 2 10 至少1个为小关节 5 RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性 3 血清学 得分（0-3分） 6周 1 RF或抗CCP抗体均阴性 0 CRP或ESR增高 1 RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性2 6分可诊断RA RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性3 受累关节数：不包括DIP、第一腕掌和第一 滑膜炎持续时间 得分（0-1分） 跖趾关节; 6周 0 关节大小定义:中大关节：肩肘胯膝踝关节 6周 1 小关节：腕关节MCP、PIP、第一指间和2-5跖趾关节 急性时相反应物 得分（0-1分） 滴度的定义：高滴度：高于正常3倍以上 CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1,晨僵至少持续 1 小时(6 周) 有 3 个或 3 个以上的关节同时肿胀或有积液。这些关节包括双侧近端指间关节、掌指 关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节(6 周)； 掌指关节、近端指间关节或腕关节至少有 1 个关节肿胀或有积液(6 周)； 有项所列举的关节中，同时出现对称性肿胀或积液的关节(6 周)； 皮下类风湿结节； 类风湿因子阳性(所用方法在正常人群中的阳性率不超过 5%)； 手和腕的后前位 X线照片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松。上述7 项中，符合 4 项可诊断为类风湿性关节炎。,在诊断RA时需了解下列几点：,(1)上述分类标准中的症状和体征必须持续6周以上。 (2)对称性、多发性关节损害，有其特指的关节界定：近端指间、掌指、腕、肘、膝和趾足关节。 (3)晨僵并非RA特有。(4)不能单凭类风湿因子（RF）阳性来诊断和鉴别诊断RA。 (5)测定RF必须定量或半定量，,RA活动性指标：,（1）3个以上关节触痛； （2）3个以上关节肿胀； （3）晨僵45分钟； （4）关节压痛指数20； （5）ESR20mm/h （6）CRP20mg/L 上述6项中符合3 上述6项中符合3项以上为活动期,C、 RA 临床缓解标准：,晨僵时间小于 15 分钟、无乏力、无关节痛(通过问病史得知)。 活动时无关节压痛或疼痛。 软组织或腱鞘无肿胀。 红细胞沉降率(魏氏法)：女性30mm/h，男性20mm/h。 注：上述 6 条标准中有 5 条或 5 条以上，且至少连续 2 月 。,1. 骨关节炎(OA)：,多发生于45岁以上中老年，65岁以上的人普遍存在。好发于颈椎、腰椎及膝关节，亦可见手指指间关节，但手指关节多呈骨性肿胀。多在劳累后加重，休息后缓解。血沉正常。类风湿因子阴性。关节X线可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性、边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。,六、鉴别诊断,2. 系统性红斑狼疮(SLE)：,首发症状为手指关节炎的系统性红斑狼疮，在早期很难与类风湿性关节炎相鉴别。常因RF阳性被误诊为类风湿性关节炎，但X线检查多无关节侵蚀性改变与骨质改变。应检查抗核抗体、抗sm抗体、抗ds-DNA抗体、补体等，进行综合分析，并要密切随诊。随着病情进展，常可出现面部红斑、雷诺现象、蛋白尿等系统损害，但皮下结节少见。,2019/8/23,27,可编辑,3. 痛风：,是由于血尿酸过高形成尿酸盐结晶沉淀于关节腔所致。多见于40岁以上男性。典型表现为夜间突发关节红肿热痛。好发于第一跖趾关节或跖跗关节。有时关节表现与类风湿性关节炎相似，表现为对称性多关节炎，可有痛风结节。结节逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏。关节腔穿刺或结节活检，可见到针状尿酸盐结晶。急性发作时，服用秋水仙碱疗效明显。该病有自然缓解及反复发作的特点。,4. 风湿热：,多见于青少年。发病前常有咽、扁桃体等部位的乙型链球菌感染史。多累及四肢大关节，呈游走性关节痛，可有关节红肿，极少出现骨侵蚀及关节畸形，可伴有皮肤环形红斑、皮下结节，有心脏炎、心电图异常，ASO效价高，RF阴性。予抗生素及足量的水杨酸制剂疗效迅速。,七、类风湿性关节炎功能分类标准,级： 胜任日常生活中各项活动(包括生活自理， 职业和非职业活动)。 级：生活自理和工作，非职业活动受限。 级：生活自理，但职业和非职业活动受限。 级：生活不能自理，且丧失工作能力。 注：生活自理活动包括穿衣、进食、沐浴、整理和上厕所。非 职业指娱乐和/或休闲。职业指工作、上学、持家。),八、治疗:,A、目标：由于本病的发病机制未明，故尚无根治的方法。 当今治疗的目标着重在下列四点： 缓解或减轻症状，特别是解除关节的疼痛； 控制或延缓病情的发展，防止骨关节的破坏； 保持关节的正常活动功能； 维持正常生活和劳动能力，提高患者的生活质量。其中第2点是治疗的关键，若能控制病情的发展其他三方面都会有相应的改善。类风湿性关节炎的内科治疗70年代以前用药混乱，无章可循； 70年代后期形成了金字塔治疗模式80年代金字塔被认为是最合理的治疗方案； 1989年金字塔治疗模式受到抨击，90年代应该早期联合使用慢作用药和免疫抑制剂，已逐渐成为全球风湿病学家的共识。,B、原则：,早期治疗、联合用药、个体化治疗及功能锻炼，同时要监测减少药物的不良反应，减轻关节疼痛及炎症，保护关节功能，提高生活质量。,C、药物：,1、非甾体抗炎药(NSAID) 主要是通过消炎镇痛，解除关节疼痛症状，但不能控制病情的进展和关节的破坏，不影响患者的免疫学指标； -常用的NSAIDS:扶他林、凯扶兰、奇诺力、萘普生、芬必得、布洛芬 -倾向性COX2抑制剂：萘丁美酮（瑞力芬）莫比可、尼美舒利、依依托度酸 -选择性COX2抑制剂：塞来昔布、依托考昔.,非甾体抗炎药(NSAID),， 主要是通过消炎镇痛，解除关节疼痛症状， 但不能控制病情的进展和关节的破坏，不影响患者的免疫学指标； 本类药仅具有短期减轻症状的作用，因此主张加用慢作用药或免疫抑制剂。 本类药物的使用原则： 应根据治疗目的而选择用量，小量只发挥止痛作用，大量才发挥抗炎作用。 应根据病情个体化地选用药物。 不应联合并用两种以上NSAID。 应使用2-4周才能对药效作出评价。,2、免疫抑制剂：,药物 起效时间 常用剂量 甲氨蝶呤 1-2月 7.5-15mg Qw 柳氮磺吡啶 1-2月 1000mg Bid-Tid 来氟米特 1-2月 10mg-20mg Qd 氯喹 2-4月 250mg Qd 羟氯喹 2-4月 200mg Bid 金诺芬 4-6月 3mg Qd- Bid 硫唑嘌呤 2-3月 50-150mg Qd 青霉胺 3-6月 250-750mg Qd 起效慢，但可抑制滑膜破坏,甲氨喋呤：,推荐治疗剂量每周7.5-15mg； 已被认同为治疗RA的一线药；采用联合化疗者，常以MTX为基础；治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂； 长期用药注意检测肝功能；少见的副作用：MTX肺炎、神经系统抑制、白细胞下降、巨幼细胞性贫血、感染等， 补充叶酸可减少副作用。,柳氮磺胺吡啶,剂量每日2-4g，肝脏慢乙酰化者只需小剂量，否则会出现明显胃肠道反应。 其它常见副作用包括头晕、全身不适等；少见的副作用主要是特异性的超敏反应， 且以后忌用； 少数男性出现暂时不育症，停药可恢复。近十年，在治疗RA的慢作用药中，SASP 逐渐增多，而金制剂和青霉胺逐渐减少。,抗疟药,包括氯喹和羟氯喹 推荐剂量：每日氯喹250mg 每日羟氯喹200-400mg， 起效后逐渐减至维持剂量：氯喹250mg或 羟氯喹200mg，每周2-3次。 服药前和服药期间需每3-6个月作一次眼 科检查，若发现视野改变，必须停药。 火把花根片与雷公藤多甙 具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具 有显著的疗效。 疗效仅次于MTX，比其它慢作用药强。 但也具有性腺抑制的副作用， 其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损 害、白细胞下降等， 火把花根片，每次4-5片，每日3次； 雷公藤多甙，每日30-60mg，分3次口服。,环孢霉素A,剂量每日3-5mg/kg，分2次口服。 治疗RA的二线免疫抑制剂或与MTX联合用 药。 注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、 高血钾等。 检测血药浓度，双手震颤提示需要减药。 长期用药可出现毛发增多、色素沉着、容貌改变等。,治疗方案,RA是异质性疾病，治疗必须高度个体化。 良性自限型只需用NSAIDS和（或）羟氯喹，活动期可加用MTX；进展侵蚀型则需要MTX、小剂量激素和其它SAARDs联合化疗；病情缓解后，根据病人的耐受性，选用1-2种SAARDs，小剂量长期维持，使疾病 长期处于缓解或低活动状态。,联合化疗 MTX+火把花根片或雷公藤多甙 根据经验，这组联合用药具有较好的疗效和较少的副作用，常用的治疗RA的方案。MTX+环孢素A（CsA） MTX与CsA联合治疗顽固的进展侵蚀型RA 或类风湿血管炎疗效近年得到肯定。（N Engl J Med,1995,333:137-41) 但价格昂贵限制了其临床应用。 单独使用CsA，虽近期疗效甚佳，但停药后几乎全部出现病情迅速反跳，就单个药而言，CsA疗效不及MTX，而副反应比 MTX多见和严重，且价格比MTX高得多，所以单独使用CsA治疗RA并不可取,MTX+柳氮磺胺吡啶,MTX与SASP联合治疗RA普遍受到肯定； MTX+SASP近期疗效比MTX+CsA略低，但副反应少见，远期耐受性好，且价格低廉， 是治疗RA较佳选择。 由于两种药物均影响叶酸代谢，所以除 常规的监测疗效和副作用外，应注意查 MCV，MCV增高时，需补充叶酸。 MTX+硫唑嘌呤 多数学者认为，MTX与AZA联合治疗RA效 果较好，但也有相反的报道。 对于早期的顽固性、活动性RA，MTX疗效 不理想时加用AZA有利于缓解疾病， 应注意骨髓抑制。,MTX+羟氯喹,国外普遍对MTX与羟氯喹联合治疗RA持赞同态度，认为不但提高疗效，而且羟氯 喹可减轻MTX的肝毒性。 国内医生较少用抗疟药治疗RA，可能是用药习惯问题，也可能是国内医药市场上缺乏羟氯喹，而氯喹副作用比羟氯喹明显，尤其是眼毒性。,顽固病例 还可考虑3个SAARDs的联合方案， 如：MTX+SASP+羟氯喹（N E