课件：多发性创伤的救护杨仕清.ppt

多发性创伤的救护,泸州市龙马潭区中医医院 杨仕清 副主任医师,基本概念,创伤 指机械致伤因子导致的组织破坏和功能障碍 多发性创伤 指由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤（如头、胸、腹等），且至少有一个部位的创伤可能威胁生命,严重多发性创伤 指创伤严重程度评分（ISS）16分者 Injury Severity Scale，ISS： 1974年Baker推出，针对6个损伤部位（头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢和体表）分为1-5分，然后对三个损伤最重的脏器评分进行平方其平方之和即为ISS分值，分值范围075分，分值越高损伤越重,复合伤 指两个或两个以上原因引起的损伤，典型的如原子弹爆炸所致的热烧伤、冲击伤、辐射伤 多处伤 是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤,联合伤 从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤 从广义上讲联合伤亦称多发伤,多发性创伤的流行病学特征,年龄：青壮年居多 性别：男多于女 时间： 高温炎热季节是高发期 每天14:0020:00时段，发生率稍高 致伤性质： 交通事故占66.5%，致伤形式多为机械性损伤。其他为施工事故和高空坠落,伤情特点： 闭合性损伤居多 多各系统损伤发生率依次是运动、神经、呼吸、泌尿生殖和消化系统 撞击伤、挤压伤、坠落伤、压砸伤多见，而爆炸伤、切割伤、刺扎伤、绞窄伤较少见 院前时间：相对较长 治疗费用：平均留院就医时间相对较长,多发性创伤临床特点,应激反应严重，伤情变化快，死亡率高 伤势重，休克发生率高 多合并严重低氧血症 伤情复杂，容易漏诊和误诊 处理顺序需要考虑 并发症和感染发生率高,多发性创伤诊断标准,表中有2项或2项,表中有2项或2项以上合并存在时，即为多发性创伤；但仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断为多发性创伤,多发性创伤死亡的三个高峰,伤后数秒至数分钟，多因颅脑、高位脊髓、心脏或大血管损伤而立即死亡 伤后数分钟至数小时，多因窒息、呼吸循环功能不全、未控制的大出血而早期死亡 伤后数天至数周内，多因感染或多器官衰竭等而晚期死亡,多发性创伤的救治模式,抢救诊断治疗模式(救治检查诊断同时进行) 详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行，绝不能因诊断而延误抢救时机 伤后“黄金一小时”，要突出“快、准、及时、高效”，应及时而准确全面估计伤情，有全局、整体观念，及时处理危及患者生命的器官损伤。“白金10分钟”,多发性创伤救治的整个过程包括： 早期：抢救生命、复苏 中期：确定性手术、防治MODS和感染 后期：矫正、治疗各种后遗症、畸形和康复 严重多发性创伤救治的时效性与整体性两大专科特色是提高创伤救治水平的根本保证,多发性创伤的现场抢救,现场抢救目标不可定得过高 在救治条件好的城市或郊区，现场急救任务限为：发现危重患者并将其移离险恶环境，10分钟内完成初步紧急处理：清除口咽异物、加压包扎制止外出血、肢体骨折简单固定、建立静脉通道等；迅速转运到有条件医疗机构 强调现场过多救治不但无益，可能有害 救治条件差的边远地区，不能立即转运，则须就地长时间救护,多发性创伤的急诊抢救,接诊后迅速概要检查 伴有休克和呼吸衰竭患者，收集病史及查体应与复苏同步，尽快查明危及生命的严重损伤 诊断要求快、准、尽量少搬动，应在最短时间明确脑、胸、腹是否有致命性损伤 “限制性液体复苏”（limited fluid resuscitation）,多发性创伤手术时机与方式的选择,区别轻重缓急，优先处理危及生命损伤；颅脑、胸、腹损伤是处理的重点 广泛脑挫裂伤、颅内血肿应迅速开颅减压；同时伴有胸、腹腔大出血者，应同时进行 胸、腹部同时受伤，可根据程度确定先后顺序 胸部重伤者先开胸； 腹部重伤者做胸腔闭式引流后先开腹； 胸、腹部伤均严重时，应同时分别开胸和开腹，尽量避免做胸腹联合切口,不累及大血管的肢体骨折，有条件可以在颅脑、胸、腹创伤处理后及时手术固定，但若伤情危重，则应待患者病情进一步稳定后再处理 对于严重创伤患者，应实施“DCS”治疗原则 所谓“死亡三角”，即指特别严重的多发性创伤，常表现顽固性低体温（35）、顽固性代谢性酸中毒(pH值7.30，血乳酸5mmol/L)和凝血障碍(PT、APTT超过正常50)。此类患者必须按DCS原则实施“损伤控制性手术”(damage control operation，DCO),损伤控制外科,“损伤控制外科” (damage control surgery，DCS) DCS概念: 是近20年创伤外科领域提出的极有实用价值的外科概念，包括采用简便可行、有效、损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤，进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤的处理模式 DCS目的: 挽救生命、控制污染、避免发生MODS，为计划确定性手术赢得时机 DCS三阶段原则: 初始简化手术、复苏、确定性手术,DCS具体内容： 立即手术，用最简单的方法控制出血（填塞或缝合）和污染（破裂肠管处置、缝合、钉合，不做吻合），迅速结束手术，送ICU进一步复苏； ICU的加强监护治疗，包括复苏、纠正低温、纠正凝血障碍和酸中毒，呼吸支持，放治MODS 当患者病情允许时确定性手术,2019/8/24,19,可编辑,DCS适应症： 损伤严重，如高能量的腹部钝器伤、多发性腹部穿透伤，合并低血流动力状态（包括低血压、心动过速、心动过缓、精神状态的改变） 合并复杂损伤，如重要的腹部血管损伤合并多发内脏损伤、多灶或多腔隙出血并内脏损伤、需要优先处理的多部位严重损伤,其他主要因素，如严重的代谢性酸中毒、动脉血pH值7.30、低体温35、复苏和手术时间大于90min、非出血性原因引起的凝血障碍和大量输液（红细胞10U）,“限制性液体复苏”(limited fluid resuscitation) 指对于严重胸腹部创伤患者，内出血尚未控制前，不主张“充分”输液和快速提升血压至正常水平，以免加重出血和血液过度稀释(Hb70g/L或Hct0.2)，将SBP暂时维持在满足重要脏器灌注的水平，手术止血后再按需要扩容，可以降低死亡率，延长生存时间 待生命体征初步稳定后，应对患者按系统进行全面检查。必要的辅助检查应在此进行，但仍应少搬动,多发性创伤“限制性液体复苏”,多发性创伤“限制性液体复苏”,为什么要提出“限制性液体复苏”？ 出血未控制，血液的过度稀释会引起稀释性凝血功能障碍，不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落，易加重出血或引发再出血 血液过度稀释，血红蛋白浓度降低，不利于氧的携带和运送，会减少组织氧供而引起代谢性酸中毒 大量补液会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散,多发性创伤“限制性液体复苏”,“限制性液体复苏”适应症： 适用于活动性出血的休克患者，尤其适用于胸部和腹部创伤为主的有活动性出血的休克患者 “限制性液体复苏”目的： 即寻求一个复苏平衡点，既可以通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境,多发性创伤“限制性液体复苏”,“限制性液体复苏”实施： 对于非控制性出血效果优于 “积极复苏”(aggressive resuscitation) 尚需确证：血压控制多高，维持多长时间？ 一般认为，若为合并颅脑损伤，SBP可控制在8090mmHg；若合并颅脑损伤，为保证脑组织有足够血液灌注， SBP可控制在100mmHg以上 为保证脏器灌注，防治MODS，应尽采取控制出血措施，尽量缩短限制性液体复苏持续时间，有效处理后尽快进行 “积极复苏”,多发性创伤“延迟复苏”,“延迟复苏”(delayed fluid resuscitation) 指对有活动性出血的创伤失血性休克患者，主张在到达手术室彻底止血前，只给予适量的液体维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行充分的复苏，即所谓的“延迟复苏” 过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并发症的危险,多发性创伤“延迟复苏”,研究表明，“延迟复苏”优于“即刻复苏” (immediate resuscitation) 注意：延迟复苏并不等于不复苏，而应密切观察病人的病情变化，给予适量的液体进行控制性复苏，同时应积极控制出血，尽可能早地予以充分复苏,急诊情况下，仔细、准确和反复体格检查仍是判明伤情的重要手段，不应过分依赖辅助检查,我们应该做些什么？,Pelvis（骨盆） Limb（四肢） Arteries（动脉） Nerve（神经）,应遵循的 抢救流程和要点,我们应该做些什么？,CPR ? 气道开放：清除口腔异物、气管插管(切开) 胸腔引流：气胸、血胸、心包填塞,首先查明有无对患者生命构成迫在眉捷的危胁、需要立即处理的伤情，尤其应注意有无气道梗阻、心跳呼吸骤停、张力性气胸、开放性气胸等，是否需要立即:,我们应该做些什么？,开胸或开腹控制出血、探查 开颅减压,其次查明是否有大出血，尤其注意闭合性胸腹部外伤的隐性内出血，以及颅脑外伤，尤其注意可能导致脑疝发生的颅内高压等，是否需要立即:,注意患者神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、血压、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹、呕吐物的性状等情况 注意接诊后患者衣服全部去除以保证充分暴露： 动作尽量轻柔，尽可能少搬动 注意保暖,我们应该做些什么？,失血量的估计,我们应该做些什么？,实验室检查和特殊检查项目包括：,我们应该做些什么？,动脉血气 血型和交叉配血 血红蛋白含量、血细胞比容、白细胞计数 血小板计数、凝血酶原时间、D二聚体、3P 乳酸或碱剩余 肝功能 肾功能、尿常规 血糖 心肌酶谱,应遵循的 抢救流程和要点,床旁ECG、X线摄片、B超 伤情稳定CT扫描,某些隐蔽性深部损伤初期临床表现常不明显。必须反复检查、动态观察。再次检查重点包括：,我们应该做些什么？,腹膜后十二指肠破裂、胰、肾、部分结肠 延迟性腹内、胸内、颅内出血、迟发性气胸,应遵循的 抢救流程和要点,需要动态监护： 意识、瞳孔、刺痛反应（注意脊髓损伤？） 动脉搏动、瘀点瘀斑 尿量、引流管引流量 HR、BP、RR、SpO2、T WBC、RBC、Hb、BPC、Lac CRP、ALB、PT、3P,Ventilation：保持呼吸道通畅和充分通气供氧，特别是头、颈、胸部外伤患者，保持呼吸道通畅必须占优先地位 Infusion：指输液、输血扩充血容量及细胞外液 Pulsation：指心泵功能监测，注意低容量性休克、创伤性休克可能合并心源性、