课件：机械通气监护.ppt

机械通气时的监护 (通气压力的监护和通气容量的监护),一、通气时的压力监测,吸气峰压（PIP） 平均气道压力（Paw) 暂停压,1. PIP，即：吸气峰压（Peak Inspiratory Pressure）也称气道峰压，是整个呼吸周期中气道的最高压力，在吸气末测得。 正常值为 9 - 16 cm HO。 机械通气时应保持 PIP 40 cm HO， 高于 40 cm HO，发生肺部气压伤的可能性增加。 PIP 增加可诱发呼吸机所致的急性肺损伤。,2. 平均气道压力（Paw）：为单个呼吸周期中的平均压力，Paw 与氧合程度及血流动力学相关。 * Paw 能预计平均肺泡压力的变化，以及吸气和呼气阻力之间的关系。 * 通气频率、吸气时间、PIP、PEEP、内源性 PEEP 和吸气流速波形等均能影响 Paw。由于 Paw 可对氧合产生影响，应记录和监测 Paw 的变化。,3. 暂停压：又称吸气平台压（P plat），是吸气后屏气时的压力，正常值为513 cm HO。 * 机械通气时应使暂停压 35 mm HO。 * P plat 超过 35 cm HO，气压伤的可能性增加。暂停压过高也使肺内血循环受影响。,4. 气道压力的监测和限制 （1）高压限制：设定在比吸气峰压（PIP）高 10 cm HO的水平上。 如气道压力高于该水平则呼吸机将报警，同时中止吸气。原因有： 气流阻力增加：管道扭曲或管道中积水，气道中分泌物增加，气管插管或切开管进入右主支气管，气囊脱落到管口，支气管痉挛等。 肺部顺应性降低：常见原因有：肺不张、肺炎、ARDS、肺水肿、肺间质纤维化和气胸等 患者咳嗽，或企图讲话，或欲“吐出”插管。 患者与呼吸机相对抗。 张力性气胸,（2）吸气压力降低 吸气压力的低压报警通常设定在 510 cm HO，低于患者的平均气道压力。 如果气道压力下降，呼吸机将会报警。 吸气压力降低的常见原因为： 患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。,二、通气容量的监护 1. 呼出气潮气量或每分钟通气量的下降 潮气量低限报警数值的设置：通常将该值设定在低于预定潮气量（V）10 15 的以下水平， 平均每分钟通气量的低限报警数值也可设置在这一水平，即 10 15低于预定平均每分钟通气量的水平。 这些报警装置对保证适当的肺泡通气很有价值，尤其对呼吸状态多变的患者特别适用。,呼出气潮气量或每分钟通气量下降的原因： 呼吸机连接管道脱落，或在患者呼吸机的某一连接部位出现漏气。 患者使用压力支持或压力控制的通气模式时，如果肺部出现顺应性的降低、气道阻力的增加，或有呼吸肌疲劳等表现时，均可有呼出气潮气量或每分钟通气量下降。 流量传感器受潮，使所测定的呼出气潮气量发生误差。 气体流量和吸呼比例不适当。此时需调整吸呼比例，增加吸气流速率。,2. 呼出气潮气量或每分钟通气量的增加 呼出气潮气量（EV）或每分钟通气量的高限报警设置：在高于预定 EV或每分钟通气量 10 15 以上的水平。 当呼出容量高于所设置的参数时，呼吸机会报警。 呼出气潮气量和每分钟通气量的增加原因： 呼吸频率和潮气量的增加，其原因包括焦虑、紧张、疼痛、缺氧或发热、组织灌注不良、代谢性酸中毒等。 呼吸机参数设置不适当，包括潮气量、呼吸频率、灵敏度和压力支持水平等。,2019/8/25,11,可编辑,三 、患者与呼吸机对抗或非同步 “与呼吸机对抗”表示： 患者有急性呼吸窘迫的症状， 而且患者与呼吸机之间出现呼吸的非同步。 (1) 临床表现：明显的呼吸困难、烦躁不安、鼻翼扇动、心动过速、多汗和血压升高等症状。 (2) 呼吸机各种报警参数触发：气道压力增加报警、潮气量降低报警等， (3) 脉搏氧饱和度计：低氧血症， (4) 血流动力学监测表现为不稳定状态，可伴有心律紊乱，甚至会出现休克或窒息。 对抗原因：一为患者自身的因素； 二为呼吸机方面的原因。,1. 与患者有关的因素： 人工气道问题：气管插管或气管切开管上的气囊疝入，插管上移，支气管内插管； 气道阻力增加：支气管痉挛，气道分泌物增加； 肺部顺应性的急剧改变：张力性气胸，肺水肿； 呼吸驱动力改变：中枢神经性高通气，呼吸肌疲劳； PEEP I 产生，需更大吸气力量，使呼吸功增加。 通气/灌注比例突然变化：肺栓塞，体位改变后发生低氧血症。 烦燥不安和焦虑：与不适当的镇静，疼痛等有关。,2. 与呼吸机有关的因素： 灵敏度设置太高或太低； 吸气峰流速率设置不当； 通气支持不恰当或氧输送存在某些问题； 呼吸机管道中漏气或患者呼吸机脱落。,3. 患者与呼吸机对抗的处理 呼吸监护时，发生患者与呼吸机对抗，需查明原因，针对病因处理： (1)纠正人工气道的并发症，如支气管内插管，气囊疝入等。 选用适当的机械通气模式，必要时增加 FiO和通气量，调节吸气流速、吸呼比例和 PEEP。 检查呼吸机管道，如因痰液堵塞、管道不畅所致的“对抗”， 应及时吸痰、排除管路中积水。,(2)对于张力性气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等原因产生的“对抗”，应针对病因进行相应处理。 (3)对烦躁、疼痛、焦虑所致“对抗”，可使用镇静、止痛剂抑制自主呼吸。 (4)对自主呼吸频率过快，潮气量降低时，如 ARDS，当自主呼吸不能被镇静剂所抑制，可使用非去极化肌肉松弛剂。 (5)对神志尚清楚者，应说明机械通气的必要性、争取合作。,（1）气管插管的监护 应随时检查气管插管插入的深度，防止气管插管滑入一侧支气管或向外脱出。 气管插管应妥善固定，防止滑动而损伤上气道的粘膜。 为减轻插管对咽后壁的压迫，头部位置宜稍后仰，12 小时转动头部，以变换插管的压迫部位，防止局部损伤。 对气管插管的患者，应注意口腔的清洁，如气囊需放气，则需预先吸引气管内的分泌物， 放气后立即吸出气囊上端流下的分泌物，以防止分泌物流入下呼吸道。,（2）气管切开管的监护 气管切开后注意呼吸运动情况。 如有分泌物血块堵塞内管，下呼吸道被分泌物阻塞，伪膜的脱落均会出现呼吸困难，发生这些情况应立即查找原因，并作出相应措施。 固定气管