课件：全科精神病学总论.ppt

精 神 病 学（Psychiatry）,浙江大学医学院附属二院精神科 李惠春,总 论,精神病学的相关概念 精神病学的发展简史 精神病学的主要分支 精神障碍的病因 症状学 精神问诊与精神检查,相关概念,精神病(psychosis)学(psychiatry)：是临床医学的一个分支学科，是研究精神障碍病因、发病机理、临床表现、发生发展规律以及治疗和预防的一门学科。 精神障碍(mental disorders)：是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、情绪、行为等方面的改变，伴有痛苦体验和/或功能损害。 精神病理学(psychopathology),相关概念,生物精神病学 (biological psychiatry) 精神药理学 (psychopharmacology) 神经心理学 (neuro-psychology) 临床心理学 (clinical psychology) 心理治疗 (psychotherapy) 精神分析 (psychoanalysis),精神病学的主要分支,临床精神病学（clinical psychiatry) 社区精神病学（community psychiatry) 会诊联络精神病学（consultation liaison psychiatry) 生物精神病学（biological psychiatry) 社会精神病学（social psychiatry) 心身医学（psychosomatic medicine） 精神卫生 ,精神病学发展简史,古代朴素唯物主义观点在精神病学中的反映 中世纪神学宗教对精神病学发展的影响 18世纪工业革命对西欧精神病学的影响 现代精神病学的学科发展趋势 我国近现代精神病学发展概况,18世纪工业革命对西欧精神病学的影响,18世纪法国Pinel为代表，将精神病学归入医 学范围。 19世纪末20世纪初：德国E.Kraepelin提出临床疾病分类学原则、早发性痴呆 20世纪以来形成精神病学的各种学派：精神分析学派、条件反射学说、精神病现象学理论,1785年精神病人被解开锁链,现代精神病学的学科发展趋势,自杀问题明显增多 20世纪50年代以后，氯丙嗪的问世，作为现代精神病学，特别是生物精神病学的正式开端 研究领域：宏观和微观的研究共同发展 治疗领域：生物学治疗和心理治疗共同发展 医院治疗和社区康复共同发展 专科医院与综合医院精神科共同发展 根据预测，在2020年的疾病总负担预测值中，抑郁症排名第二,精神障碍的病因,大多数精神障碍无明显的体征和实验指标异常。但归纳起来也是生物、心理、社会（文化)因素相互作用的结果。,精神障碍的病因,精神障碍的生物学因素 遗传因素: 这些疾病具有遗传性, 多数精神障碍不是单基因遗传, 而是多基因遗传。 感染 ：包括全身感染、中枢神经系统感染和其他系统感染。常见的有：败血症、流行性感冒、伤寒、斑疹伤寒、肺炎、脑膜炎、神经梅毒以及获得性免疫缺陷病等。 化学物质：成瘾物质、酒精、医用药物（阿托品、异烟肼、利血平等）农药、食物（蕈类等）、CO等。 其他：肿瘤、外伤、出血、营养代谢障碍等。如：婴儿时期缺乏营养、分娩产伤等。 精神障碍的心理、社会因素 应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、父母的养育方式、社会阶层、社会经济状况、种族、文化宗教背景、人际关系等均构成影响疾病的心理社会因素,Serotonin Genetics and Life Stressors,SERT l genotype,amygdala,Fearful faces stressor,Multiple adult life stressors,Chronic stressors,Brain atrophy,Resilient circuit,SERT s genotype,vulnerable circuit,MDD,Anxiety disorder,Overactivation Normal Baseline Hypoactivation,症状学（signs and symptoms),认知和认知障碍 情感和情感障碍 意志、行为和意志、行为障碍 意识和意识障碍 常见的精神症状综合征,认知和认知障碍,感知觉障碍(disorders of sensation and perception) 思维和思维障碍(disorders of thought) 注意和注意障碍(disorders of attention) 记忆及记忆障碍(disorders of memory) 智能和智能障碍(disorders of intelligence) 定向力(orientation) 自知力(insight),感觉障碍（sensory disturbance ),感觉：外部信息通过感觉器官进入人脑，产生对事物个别属性的反映。 感觉过敏(hyperesthesia)：是对外界一般强度的刺激感受性增高。多见于神经症、更年期综合征等。 感觉减退(hypoesthesia)：是对外界一般强度的刺激感受性减低。多见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍。一抑郁性木僵病人躺于床上，用针刺其脸部，病人没有痛苦的表情和回避动作。 内感性不适(senestopathia)：是躯体内部产生的各种不舒适和（或）难以忍受的异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。病人不能明确指出具体不适的部位。多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和脑外伤后精神障碍。 一神经症病人整天感到肚子里有气体窜动，有时气体甚至钻到全身各处，有时又感到肠子全部掉到盆腔里了，有时又觉得体内似乎有虫子在爬，痒痒的，又不能说出具体的部位，以致整日坐立不安，反复向医护人员诉说诸多不适。,知觉障碍(disorders of perception),错觉(illusion) 幻觉(hallucination) 类型（幻视、幻听、幻嗅、幻触、幻味等）(visual, auditory, olfactory, tactile, gustatory, etc) 内容（单调/言语性）(simple or complex) 性质（真性/假性）(genius or pseudo) 出现频率、持续时间与背景,知觉障碍(disorders of perception),知觉：外部信息通过感觉器官进入人脑，产生对某一具体事物的各种属性，以及它们相互联系的、整体的反映 。 错觉(illusion)：对客观事物歪曲的知觉。临床多见错听和错视。一精神分裂症病人看到病房对面楼顶上有一只老虎而恐惧万分，其实只是一只猫。 幻觉(hallucination)：是一种虚幻的知觉体验，即在没有现实刺激 作用于相应感官时发生的知觉体验。常见于精神分裂症和脑器质性精神障碍。 幻听(auditory hallucination)：是指病人所体验到的声音缺乏外界和体内真实的起源，为临床最常见而具有诊断性意义的幻觉，可见于多种精神病，最常见于精神分裂症。有非言语性幻听，属原始性幻听，如音乐声，鸟鸣声等。最多见的是言语性幻听，其中与情感不协调的评论性幻听、议论性幻听和命令性幻听为诊断精神分裂症的重要症状学标准。一精神分裂症患者常立于窗边，侧耳倾听，有时突然对着窗外大声说：“我没有错”、“去死！”、“我要斗争到底！”；有时又突然把窗户关得严严实实，并拉上窗帘，蜷缩于屋角，恐惧状，问其原因，称“公安局来抓我了！”,知觉障碍(disorders of perception),幻视(visual hallucination)：内容十分多样，从单调的光、色、各种形象到人物、景象、场面等。在意识清晰状态出现的幻视，常见于精神分裂症。在意识障碍时的幻视，多为生动鲜明的形象，并常具有恐怖性质，多见于症状性精神病谵妄状态。 一男性，48岁，酒依赖患者，断酒48小时后出现谵妄状态，兴奋躁动，一会儿称“地上有许多钱，快拣呀！”，一会儿硬说墙壁上有好多橘子，推着妻子去摘。 幻嗅(olfactory hallucination)：病人闻到一些令人不愉快的难闻气味，如腐烂食品、烧焦食品、化学药品等的气味。幻嗅往往与其他幻觉和妄想结合在一起，病人坚信他所闻到的气味是坏人故意放的，可表现为掩鼻动作或拒食。 幻味(gustatory hallucination)：病人尝到食物中并不存在的某种特殊的或奇怪的味道。病人可因此拒食，或继发被害妄想。,知觉障碍(disorders of perception),幻触(tactile hallucination)：病人感到体表有一种奇怪的麻木感、刀刺感、电击感、虫爬感。 内脏性幻觉(visceral hallucination) ：病人感到固定于某个内脏或躯体内部有一种异常感觉。如感到某一内脏在扭转、断裂、穿孔、或感觉有昆虫在器官内爬行等。 病人强烈要求剖腹探查，因为他感到自己的整个肠子在扭转、断裂，医生进行详细体检发现全腹软，无压痛和反跳痛，腹部透视和B超均未发现肠穿孔等征象。但病人仍坚持自己必须马上手术，否则有性命之忧。 内脏性幻觉与内感性不适的鉴别点：前者常固定于某一器官或部位，后者常不能明确指出体内不适的部位。 思维鸣响或思维化声(audible thought)：当病人想到什么，就听到（幻听）说话声讲出他所想的东西。病人体验此种声音来自心灵之中或脑中，为思维化声，来自外界为思维鸣响。多见于精神分裂症。,知觉障碍(disorders of perception),幻觉按体验的来源分类： 真性幻觉(genuine hallucination)：病人的知觉体验清晰、鲜明、生动。知觉体验来源于外界，具有明确的定位。病人的知觉体验是通过感官而感觉到的。 假性幻觉(pseudo hallucination) ：病人知觉体验的清晰度与真性幻觉接近，但其来源无明确的定位。病人常诉“声音” 或“映象”存在于脑中，不用感官而感觉到。 幻觉按产生的条件分类： 功能性幻觉(functional hallucination)：是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该感官的幻觉。引起机能性幻听的现实刺激一般多是单调的声音。主要见于精神分裂症。 一精神分裂症患者听到汽车声就同时能听到别人的议论声。 反射性幻觉(reflex hallucination)：当某一感官处于功能活动状态时，出现涉及另一感官的幻觉。 听到某播音员广播的声音同时出现此人形象的幻视。,知觉障碍(disorders of perception),感知综合障碍(psychosensory disturbance)：指病人感知的是客观事物或本身，但对其个别属性的感知发生障碍。 视物变形症(metamorphopsia)：病人感到外界事物的形状、大小、体积等发生变化。病人看到外界事物增大了，称为视物显大症(macropsia)，变小了，称为视物显小症(micropsia)。患者，男，17岁，精神分裂症。他看到爸爸的脸变得很长，眼睛很小，象两粒瓜子一样，鼻子很大，脸色是灰白色的，象死人的颜色那样难看，整个形象变得非常可怕。 空间知觉障碍：病人感到周围事物的距离发生变化，如事物变得接近了或离远了。有的病人不能准确地确定周围事物与自己之间的距离，感到有的东西似乎不在它原来的位置。一病人在候车时汽车已驶进站台，但病人仍觉得距离自己很远，以致把汽车错过。病人想把杯子放在桌子上，但由于桌子实际上距离尚远，因而杯子掉落在地上。,知觉障碍(disorders of perception),时间知觉的改变：病人感到时间过得特别缓慢或特别迅速，或感到事物的发展变化不受时间的限制。如旧事如新感和似曾相识感。 周围环境改变的感知综合障碍：病人感到周围的一切似乎都是不活动的，甚至是僵死的，或者相反，感到周围一切都在急遽地猛烈地变化着。另外，病人感到周围事物和环境变得不鲜明，模糊不清，缺乏真实感，这种现象称为非真实感。可见于精神分裂症、中毒性或颅脑损伤伴发的精神障碍等。 对自身躯体结构方面的感知综合障碍：病人感到自己的整个躯体或个别部分，如四肢的长短、粗细、躯体的轻重、形态，面部器官发生了变化，甚至畸形。病人此时对自我体验到一种陌生感和空虚感。 一精神分裂症患者经常照镜子，因为他感到自己的手臂变长了，而手指变得又粗又短，脸上的五官发生了移位，以致使自己变得奇丑无比，而不敢出门。,思维和思维障碍(thinking and disorders of thought),思维：是人类认识活动的最高形式，以感知觉所获信息为基础。大脑思维活动包括分析、比较、综合、抽象和概括形成概念以及判断、推理等过程。 思维形式障碍(disorders of the thinking form) 思维的量和速度的变化 思维逻辑障碍 思维内容障碍(disorders of thinking content),认知活动：思维障碍,1-联想障碍 语流 语调 语速（奔逸/迟缓）（flight or inhibition of thought ) 2-形式障碍 连贯性障碍 思维松弛(looseness of thought) 破裂(splitting of thought) 逻辑性障碍 逻辑倒错(paralogic thinking 病理性象征性思维(symbolic thinking),3思维内容障碍 4-主观控制体验 被洞悉感(mind reading) 强制性思维(pressure of thought) 强迫性思维(obsessive idea),思维障碍(disorders of thought),思维迟缓(inhibition,retardation of thought)：联想速度缓慢、困难。病人表现言语缓慢、语量减少、语声低沉、反应迟缓。病人感到“脑子不灵了” 、“什么事都想不起来了”，常见于抑郁症。 思维奔逸(flight of ideas)：联想加快，思维活动量增多和转变快速。病人表现为语量增多，语流变快，新的概念不断涌现，内容十分丰富。思维常随着周围环境中的变化而转变话题（随境转移），也可有音韵联想（音联）或字意联想（意联）。病人表现得滔滔不绝，口若悬河，自觉脑子特别灵活，能够出口成章，下笔千言。多见于躁狂症。 思维松弛(loosening of thought )：又称思维散漫，病人的思维活动联想松弛，内容散漫，对问话的回答不够中肯，不很切题，缺乏一定的逻辑性，以致使人感到交谈困难，对其言语的主题及用意不易理解。多见于精神分裂症。,思维障碍(disorders of thought),病理性赘述(circumstantiality)：思维活动停滞不前迂回曲折，做不必要的过分详尽的累赘的描述，以致一些无意义的繁文细节掩盖了主要内容，进行速度缓慢但不离题，最后能达到预定终点。病人表现讲话罗嗦，讲半天讲不到主题上。多见于脑器质性、癫痫性及老年性精神障碍。 医生：你们工厂几点上班？ 病人：我每天7点起床，洗脸，刷牙，到厂对面的锅炉房打水，那里的开水很热，锅炉房有个值班的老头，六十多岁了，他有一个孩子，大概是七八岁的样子，孩子的妈妈常来，提着一个篮子，里头放了吃的东西，我打开水时碰见过她，洗完脸后才去食堂吃饭，人很多要排队，我每天吃一大碗 稀饭两个馒头，工人常常吃完饭后打乒乓球，我不会打，所以吃完饭后就上班了，不到八点就开始工作。 思维破裂(splitting of thought)：意识清楚的情况下，出现思维联想过程破裂，缺乏内在意义上的连贯和应有的逻辑性。表现为在言谈或书写时，虽然单独语句在结构和文法上正确，但主题与主题间、甚至语句之间缺乏内在意义上的联系。多见于精神分裂症。这种思维障碍，如果是在意识障碍的背景下产生，称之为思维不连贯，此时病人的的言语较破裂性思维更杂乱，变得毫无主题，语句成片段。,思维障碍(disorders of thought),思维贫乏(poverty of thought)：联想数量减少，概念与词汇贫乏，病人表现为沉默少语，谈话言语单调，自感“脑子空虚没有什么可说的”。可见于精神分裂症、脑器质性精神障碍。 患者，女，35岁，精神分裂症，病程12年，第6次住院。 医生正在对该患者进行精神检查，病人表现得被动，数问一答。 医生：张燕，你好！请你谈谈住院几天来的感受。 病人：没什么。 医生：那你这几天都想些什么？ 病人：脑子空虚没想什么。 医生：你对奥运健儿在这次奥运会上的表现又何感想？ 病人： 医生：你今后有什么打算？ 病人：不知道。 思维中断(blocking of thought)：在意识清晰时,又无外界原因，病人体验到在思考的进程中思维突然中断，这种思维中断并不受病人意愿的支配，可伴有明显的不自主感。多见于精神分裂症。,思维障碍(disorders of thought),思维插入(thought insertion)和思维云集(pressure of thought)：病人体验到思考的过程中突然出现一些与主题无关的不属于自己的思想强行进入其脑中，不受他的意志所支配，病人对此可作出妄想性判断，如果病人体验到强制进入的思想是大量涌现的，为思维云集。这两症状对诊断精神分裂症有重要意义。 思维扩散(diffusion of thought)或思维被广播(thought broadcasting)：病人体验到自己的思想一出现，即为尽人所知，感到自己的思想与人共享，毫无隐私而言，为思维扩散。如果病人认为自己的思想是通过广播而扩散出去的，为思维被广播。这两症状也为诊断精神分裂症的重要症状。 病理性象征性思维(symbolic thought)：为概念的转换，病人以一些很普通的无关的概念、语句或动作来表示某些特殊的，除病人以外旁人无法理解的意义，它是形象概念与抽象概念的联想障碍。多见于精神分裂症。一精神分裂症病人在病房中反穿衣服，常常挥动双臂，有时左腿放于右腿，有时右腿放于左腿，有时双手捧着肚子或抱着头，对这些行为反复询问不予回答。病情好转后回忆，左臂代表全心全意为人民服务，右臂代表发挥人民的积极性，双臂挥动代表发挥大家的积极性全心全意为人民服务，左腿代表依靠群众，右腿代表克服困难，左腿放在右腿上代表依靠群众克服困难，右腿放在左腿上代表克服困难依靠群众，双手捧着肚子代表保护人民，抱着头代表保护领导。,思维障碍(disorders of thought),语词新作(neologism)：将不同含义的概念或词融合、浓缩在一起或作无关的拼凑或自创文字、图形、符号，并赋予特殊的意义。多见于精神分裂症。 一病人对右边的字定义为“一昼夜” 逻辑倒错性思维(paralogic thought) ：推理缺乏逻辑性，既无前题也无根据或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。多见于精神分裂症。 男，25岁，精神分裂症，病人在病房中不肯进食，仅喝少量水，多人劝说均无效。且不肯下地。病人解释：人是由动物进化来的，因此不能吃动物，动物又是由植物进化来的，因此也不能吃蔬菜和米饭，而植物是在土地上生长的，因此不能站在地上。,认知活动：思维障碍,内容障碍 妄想 种类、内容、性质 出现时间 原发/继发 发展动态 涉及范围 系统荒谬程度 与其它精神症状的关系,思维内容障碍(disorders of thinking content),妄想(delusion) ：意识清晰的情况下，一种在病理基础上产生的歪曲的信念，是病态推理和判断的结果。妄想具有以下特征： A 没有事实根据，但病人坚信不移不能以亲身经历所纠正，不能以事实加以说服。 B 妄想内容与患者的切身利益、个人需要和安全等密切相关。 C 妄想具有个人特征，不同于集体所共有的信念。 D 妄想内容受个人经历和时代背景的影响。 被害妄想(delusion of persecution)：病人无中生有地坚信某些人或某些集团对他进行打击、陷害、破坏等。如认为饭里放毒、跟踪、监视或阴谋等。常见于精神分裂症偏执型，偏执性精神障碍。 关系妄想(delusion of observation)：病人将环境中实际与他无关的事物都认为是与他有关，如把别人所说的话、报纸上的文章，不相识的人的举动，都认为与他有一定的关系，常与被害妄想交织在一起。多见于精神分裂症。,思维内容障碍(disorders of thinking content),物理影响妄想(delusion of physical influence)：病人感到身体不舒服，或有思维插入等其他体验时，坚信是由于外界尖端仪器或电波等对自己的影响。多见于精神分裂症。 夸大妄想(delusion of grandeur)：病人坚信自己有非凡的的才智、地位和权势，很多的财富和发明创造，或认为是名人的后裔。病人可认为自己是伟大的发明家、科学家、国家领导人，全世界的财富和权利都由他一人掌管。多发生在情感高涨的基础上，内容常受病人生活的环境、文化及经历等影响而不同。多见于双相情感障碍躁狂发作，精神分裂症。 特殊意义妄想（delusion of special significance):患者对外界事物赋予特殊的意义或解释。此种妄想结构多较抽象和脱离现实，常见于精神分裂症。 患者，女，58岁，精神分裂症。患者感到周围人的言行都是针对她而做的。有人唱红梅赞，她认为是在用死亡威胁她;有人唱在一个美丽的地方是引诱她放弃斗争;别人给他一本名叫恐怖谷的书给她，她认为是“暗示”她将遭到惨杀。,思维内容障碍(disorders of thinking content),罪恶妄想(delusion of guilt)：病人毫无根据地坚信自己犯了严重错误，不可宽恕的罪恶应受严厉的惩罚，认为自己罪大恶极死有余辜，以致坐以待毙或拒食自杀，病人要求劳动改造或请罪等手段以赎罪。常见于抑郁症，也可见于精神分裂症。 疑病妄想(hypochondriacal delusion)：病人毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症。即使通过一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正。严重时病人认为“自己内脏腐烂了”、“脑子变空了”、“血液停滞了”、“心脏不跳了”，称之为“虚无妄想”。多见于精神分裂症、老年期精神障碍。 嫉妒妄想(delusion of jealousy)：病人坚信自己的配偶对自己不忠实，而另有外遇的病态信念。可表现为对配偶的跟踪、盯梢、暗中检查配偶的衣服、床单、窥查配偶的提包及信件以寻觅私通情人的证据。多见于精神分裂症、偏执性精神障碍。,思维内容障碍(disorders of thinking content),钟情妄想(delusion of being loved)：病人坚信自己被异性所爱，病人即使遭到对方严词拒绝，仍毫不置疑，而认为对方在考验自己对爱情的忠诚，仍纠缠对方不已。多见于精神分裂症。 思维被洞悉妄想(delusion that thoughts are being read)：或称内心被揭露感(experience of being revealed)。病人认为其内心所想的事，未经语言文字表达而被周围人所洞悉，虽然病人说不出是怎样被人探知的，但确信已经尽人所知，甚至搞得满城风雨，所有的人都在议论他。该症状常与关系妄想以及幻听同时存在。是精神分裂症的特征性症状。 被窃妄想(delusion of being stolen)：病人坚信自己所收藏的东西被人偷窃了，多见于老年性精神病和更年期偏执状态，这可能与老年人的心理、生理特征，如对人的不信任、猜疑以及记忆减弱有关。,思维内容障碍(disorders of thinking content),超价观念(over valued idea, hyperquantivalent idea) 是在意识中占主导地位的错误观念，其发生一般均有事实根据。此种观念片面而偏激，但在逻辑道理上并不荒谬。超价观念的内容往往与切身利益有关，并带有强烈的情感作用，影响其行为。如艺术家对本身天才的超价观念。多见于人格障碍和心因性障碍。 强迫观念(obsessive idea)：某一概念在病人脑内反复出现，病人想摆脱，但摆脱不掉。强迫思维可为某一种想法、某几句话、某些事件的回忆、计数（强迫性回忆、计数），追究某些毫无意义的荒谬的问题（强迫性穷思竭虑），强迫思维常可继发强迫动作。 鉴别： 超价观念 强迫观念 强迫感和被纠缠感 无 有 必要性和意义 有 无,认知活动：注意力(attention),增强/减弱 (hyperprosexia or hypoprosexia) 范围（集中/涣散）(fixation or divergence of attention) 可能的影响因素,主动注意：随意注意 被动注意：自觉的有预定目的的注意,注意和注意障碍(attention and disorders of attention),注意（attention) :心理活动对一定事物的指向性和集中 。分为主动注意和被动注意。 被动注意：是没有自觉的目的和不加任何努力而不自主地、自然的注意，它是人类对外界刺激的简单的原始性反应，它的产生决定于外界刺激的强度，强度越大，越易引起被动注意； 主动注意：是自觉的、有预定目的的，使注意指向一定的对象，而且为了实现这一目的，在必要时还须做一定的努力。注意具有以下特点： A 注意的广度，即注意范围，是指在一瞬间能清楚地把握对象的数量。 B 注意的强度，即注意的集中性，是注意指向一定事物时的聚精会神程度。 C 注意的稳定性，指注意保持在某种事物或活动上的的时间。 D 注意的选择性：是指同一时间内心理活动指向集中并保持在某些对象上的而离开另外一些对象。 注意增强(hyperprosexia) :为主动注意的增强。如有妄想观念的病人，注意增强指向外在的某些事物，过分地注意别人的一举一动是针对他的。有疑病观念的病人，注意增强指向病人自身的某些生理活动，过分关注自身的躯体不适。,注意障碍(disorders of attention),注意减弱(hypoprosexia)：主动及被动注意兴奋性减弱，注意的广度缩小，注意的稳定性也显著下降。多见于疲劳状态、神经衰弱、脑器质性精神障碍及伴有意识障碍时。 注意缓慢（blunting of attention):指病人注意兴奋性的集中困难和缓慢，但是注意的稳定性障碍较小。见于抑郁症。 注意涣散（divergence of attention):为主动注意明显减弱，即注意力不集中。可见于神经衰弱和精神分裂症。 注意狭窄（narrowing of attention):患者的注意范围显著缩小，主动注意减弱。多见于朦胧状态和痴呆病人。 注意固定（fixation of attention):指病人的注意稳定性特别增强。见于健康人和精神病人（如抑郁症和强迫症）。 注意转移(transference of attention)：主要指被动注意的兴奋性增强，注意稳定性降低，注意的对象不断地转换。多见于躁狂发作。,2019/8/26,39,可编辑,认知活动：记忆力,即刻记忆(immediate recall)：对30秒内发生的事情的回忆，可以通过复述来检测患者的即刻记忆。 近期记忆（recent memory )：数分钟至数周之内发生的事情，可以让患者复述四个词语，510分钟后让患者回忆。 远期记忆(remote memory)：数周至数年前发生的事情，如询问前任国家总理的名字等。,增强/减退(hypermnesia or hypomnesia) 遗忘(amnesia) 顺行性/逆行性(anterograde or retrograde amnesia) 错构和虚构 (paramnesia, confabulation),记忆及记忆障碍(memory and disorders of memory),记忆(memory):我们既往感知过的事物，能在一定条件下可以在大脑中重新反映出来，这种既往经验的认知（再认）和回忆（再现），就是记忆。记忆包括识记、保持、认知（再认）和回忆（再现）四个基本过程，是密切联系着的统一过程。 记忆减退(hypomnesia)：是指记忆的四个基本过程普遍减退。见于较严重的痴呆，神经衰弱病人记忆减退都较轻，只是易忘，记忆困难，正常老年人可有轻度记忆减退。 记忆增强(hypermnesia)：对病前不能够且不重要的事都能回忆起来。多见于躁狂发作和偏执状态的病人。 遗忘症(amnesia)：为回忆的丧失，病人对局限于某一事件或某一时期内经历的遗忘。,记忆障碍（disorders of memory),顺行性遗忘(anterograde amnesia)：即回忆不起在疾病发生以后一段时间内所经历的事件，如脑震荡、脑外伤病人不能回忆受伤后一段时间内的事。 逆行性遗忘(retrograde amnesia)：即回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件，多见于脑卒中发作后，颅脑损伤伴有意识障碍时，病人回忆不起在受伤前他在做什么，在什么地方。 进行性遗忘(progressive amnesia)：影响较大的不是直接的识记和保存，而是再认和回忆，即病人除有遗忘外，同时伴有日益加重的痴呆和淡漠，主要见于老年性痴呆。 心因性遗忘(psychogenic amnesia)：指病人在应激或某种心因作用的情况下对某一特定情景的遗忘。往往是由沉重的创伤性情感体验引起，遗忘的内容只限于与某些痛苦体验有关的事。多见于应激状态或癔症。 错构症(paramnesia)：是记忆的错误，对过去曾经历过的事件，在发生地点、情节、特别是在时间上出现错误回忆，并坚信不移，多见于酒精中毒性精神障碍、脑外伤性痴呆。 虚构(confabulation)：是记忆错误的另一类型。是指病人在回忆中将过去事实上从未发生过的事或体验，说成是确有其事，病人就是以这样一段虚构的事实来填补他所遗忘的那段经历，其内容生动，带有荒诞色彩，常瞬间即忘。多见于各种原因引起的痴呆。,定向力(orientation),概念：指一个人自己对时间、地点及人物，以及对自己本身的状态的认识能力。前者指病人知道现在是几点钟、上午还是下午、白天还是晚上、日期、月份等，知道自己在什么地方，知道周围人物的身份及与病人的关系，称为环境定向力；后者指病人知道自己的姓名、年龄、职业，称为自我定向力。定向力障碍多见于症状性精神病和脑器质性精神病时意识障碍。精神分裂症病人可有双重定向，将一个地点或人物做出两种判断，这多与病人妄想观念有关，如病人将医院认为又是医院又是法院，或认为表面上是医院而实际上是法院等等。,自知力(insight),概念：又称内省力，指病人对自己精神疾病认识的判断能力。完整的自知力应包括三个层次，由浅入深分别为1.承认自己有精神疾病；2.能识别自身精神疾病的全部症状；3.能对精神症状作出归因解释。临床上将有无自知力以及自知力恢复的程度作为判定病情轻重和病情好转程度的重要指标。,认知活动：智能(intelligence),一般常识 理解判断力 抽象思维 计算力 WAIS测定,痴呆(dementia) 假性痴呆(Ganser 综合症）：近似回答，如1+1=11 童样痴呆（puerilism),智能和智能障碍(intelligence and disorders of intelligence),智能(intelligence)是一个复杂的综合精神活动的功能。是对既往获得的知识、经验的运用，用以解决新问题、形成新概念的能力，智能活动与感知、记忆、注意、思维有密切联系，可表现为理解力、计算力、分析能力、创造能力等。智能水平一般与年龄、文化程度、职业、职位有关。 精神发育迟滞(mental retardation) :是指先天或围生期或在生长发育成熟以前（18岁以前），由于各种致病因素，如遗传、感染、中毒、头部外伤、内分泌异常或缺氧等因素，使大脑发育不良或手阻碍，智能发育停留在一定的阶段。随着年龄的增长其智能明显低于正常的同龄儿童。 痴呆(dementia)是一种综合征，涉及各种高级皮质功能损害，常是慢性或进行性的，包括定向、记忆、理解、计算、学习等能力以及判断力的障碍。其发生具有器质性脑病变基础。,痴呆（dementia)的分类,根据大脑损害的病理变化的严重程度以及病变所涉及的范围大小的不同 分为: 全面性痴呆(general dementia)：大脑的病变主要表现为弥漫性器质性损害，所以涉及到智能活动的各个方面，而影响病人的全部精神活动，常出现人格改变，自知力丧失，也可出现定向力障碍。可见于阿尔采末氏病和麻痹性痴呆。 部分性痴呆(partial dementia)：大脑的病变只侵犯脑的某些局限部位，病人只产生记忆力减退，理解力削弱，分析综合困难等，但其人格保持良好，并有一定的自知力，定向力完整。多见于血管性痴呆，脑外伤性痴呆等。,痴呆（dementia),假性痴呆:与痴呆有类似表现 ,往往是在强烈的精神创伤后产生的痴呆症状，而大脑的组织结构方面无任何器质性损害病变的性质基本上是功能性的，经过适当的治疗，短期内可以完全恢复。多见于癔症及反应性精神障碍。 心因性假性痴呆(psychogenic pseudo-dementia)：又称Ganser综合征，即病人对一些简单问题给予近似的错误回答，回答没有超出问题性质的范围，病人对某些复杂问题反能正确回答解决，如能下象棋、打牌，一般生活问题都能解决。 童样痴呆(puerilism)：病人表现为类似一般儿童稚气的样子，学着幼童讲话的声调，自称自己才3岁，逢人就称阿姨、叔叔。多见于癔症。,情感活动,主观询问 内心体验 客观观察 外在表现 言谈、举止、表情,优势情感 高涨(elation) 低落(depression) 焦虑(anxiety) 诱发障碍 情感淡漠(apathy) 易激惹(irritation) 协调性 与周围环境协调 不协调 倒错(parathymia)、矛盾情感(ambivalence),情感和情感障碍（emotion and emotion disorders),情感 (emotion)：当人们感知事物时，必然会伴随着相应的态度和外部表现，喜、怒、哀、乐、爱、憎等体验和表情，总称为情感活动，它是人类对客观事物的主观态度。情感具有情景性、稳固性和长期性。 情感高涨(elation) :正性情感活动显著增强，总是表现得欢欣喜悦、兴高采烈，讲话时眉飞色舞、喜笑颜开，表情丰富、生动，常带有明显的夸大色彩。病人常有良好自身感觉，感到无比舒畅和幸福。且其乐观情绪具有很大的感染力，与环境之间的统一性保持完好，故易引起周围人共鸣。但这种情感高涨不很稳定，病人易激惹，稍有不遂则勃然大怒，遇悲伤事则伤心流泪，但转瞬即逝，迅速恢复原状。 它往往与思维奔逸及活动增多同时出现，构成躁狂状态。 欣快(euphoria) :虽然病人经常乐哈哈的，也有似乎十分满意和幸福愉快的体验，但是由于智能障碍的影响，其面部表情却给人以呆傻、愚蠢的感觉。同时病人自己也说不清楚高兴的原因，而且表现的内容也比较单调刻板，难以引起正常人共鸣。多见于脑器质性精神障碍。,情感和情感障碍（emotion and emotion disorders),情感低落(depression):负性情感增强的表现。病人情绪低沉，整日忧心忡忡，愁眉不展，唉声叹气，重则忧郁沮丧，悲观绝望，感到自己一无是处，以致兴趣索然，有“度日如年”、“生不如死”之感。病人常自责自罪，甚至出现自杀观念和自杀企图。常和思维迟缓、言语动作减少、意志要求减退、反应迟钝组成抑郁状态。 焦虑(anxiety)：过分担心发生威胁自身安全和其他不良后果的心境。病人表现为紧张恐怖，顾虑重重，坐卧不安若大祸临头，惶惶不可终日。常伴有植物神经功能紊乱及疑病观念。多见于焦虑性神经症及更年期精神障碍。 情感脆弱(emotional fragility)：在外界轻微刺激下甚至无明显的外界因素影响下，病人情绪容易引起波动，感动得伤心流泪或兴奋激动。常见于脑动脉硬化性精神病、癔症、神经衰弱。,情感和情感障碍（emotion and emotion disorders),情感爆发(emotional outburst,raptus)：这是一种在精神因素作用下突然发作的、爆发性情感障碍。病人表现哭笑无常、叫喊吵骂、打人毁物等。有时捶胸顿足、号啕大哭，有时又兴高采烈、手舞足蹈，有时有满地打滚，整个现象变化很大，杂乱无章。这类发作具有做作、幼稚、表演色彩，持续时间短，暗示性高。主要见于癔症。 情感淡漠(apathy)：病人对外界任何刺激均缺乏相应情感反应。病人对引起正常人的极大悲伤或愉快的事无动于衷。对周围发生的事漠不关心，说话声调平淡，面部表情呆板，内心体验极为贫乏或缺如。严重时对个人生活漠不关心。可见于慢性精神分裂症和脑器质性精神障碍。 情感倒错(parathymia)： 病人的情感体验与当时外界刺激及病人思想内容不相协调。如谈及别人在迫害他时，还表现为愉快的表情。听到令人高兴的事时，反而表现为伤感。多见于精神分裂症。 病理性激情(pathological affect)：是一种突然发作、非常强烈的又较短暂的情感障碍。此时病人可产生冲动行为，以致伤害别人，病人难以控制，常伴有一定程度的意识障碍，可有遗忘。多见于癫痫、较严重的颅脑外伤，也可见于精神分裂症。,意志活动,增强(hyperbulia) 减弱(hypobulia) 缺乏(abulia) 意向倒错(parabulia),精神运动性兴奋 协调/不协调：躁狂性、青春性、紧张性、器质性 精神运动性抑制 木僵(stupor)：紧张性、心因性、抑郁性、器质性木僵 怪异、冲动、自杀、自伤行为,意志、行为和意志、行为障碍,意志：是指人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程，为人类独有的心理现象。意志对行为有发动、坚持、制止和改变的调节控制作用 。意志活动具有指向性 、目的性 、自觉性、坚强性 、果断性 、自制性 。 意志障碍（dysbulia)意志量方面的变化 ： 意志增强(hyperbulia) ：指一般意志活动的增多。这类症状的产生往往与其他精神活动有密切的内在联系，或以其为基础，或受其支配和影响。见于偏执型精神分裂症和躁狂发作。 意志减退(hypobulia) ：意志活动减少。由于情绪低落，对周围一切事物兴趣索然，以致意志消沉，不愿参加外界活动，对一切都懒于料理，整日呆坐或卧床不起。工作学习感到非常吃力，甚至不能进行，病人对上述情况一般能意识到，但总感到做不了。常与思维迟缓、情绪低落同时存在。多见于抑郁状态。,意志、行为和意志、行为障碍,意志障碍（dysbulia)意志质方面的变化 意志缺乏(abulia)：与意志减退有本质的区别。病人对任何活动缺乏明显的动机，没有什么确切的企图或要求，对工作学习无自觉性，缺乏应有的主动性和积极性，行为被动，个人生活也极端懒散，不注意卫生，不洗澡，不理发，严重时本能的要求也没有，行为孤僻、退缩。多见于精神分裂症晚期精神衰退时、脑器质性精神病痴呆状态时。 意向倒错(parabulia)：指病人的意向要求与一般常情相违背或为常人所不允许，以致病人的某些活动或行为使人感到难以理解。有时这些行为可以在某些幻觉和妄想的支配下产生，病人往往对此做出一些荒谬的解释。多见于精神分裂症。 患者，男，29岁，精神分裂症。病人在发病时吃常人不能吃、不敢吃或厌恶的东西，如经常在垃圾桶里寻找骨头吃，拣地上的小石子、虫壳吃，有时还吃肥皂，甚至粪便。 矛盾意向(ambivalance)： 病人对同一事物却同时产生对立的相互矛盾的意志活动，病人对此毫无自觉，不能意识到它们之间的矛盾性，因而从不自动加以纠正。是精神分裂症的特征症状。,运动和行为障碍,精神运动性兴奋(psychomotor excitement)：指整个精神活动的增强。 协调性精神运动性兴奋：病人的言语动作增多与其思维情感活动的增多相一致，并和环境密切联系配合，病人活动的增多是有目的的，是可理解的，整个精神活动是协调的，多见于躁狂状态。 不协调性精神运动性兴奋:病人的言语动作增多与其思维情感不相配合，动作单调杂乱，无动机和目的，也缺乏一定的指向性，使人难以理解。其精神活动是不协调的，和外界环境是不配合的。如见于精神分裂症青春型的青春性兴奋、见于精神分裂症紧张型的紧张性兴奋 、见于脑动脉硬化性精神病、老年性精神病、慢性外伤性精神障碍和麻痹性痴呆等的器质性兴奋 。,运动和行为障碍,精神运动性抑制(psychomotor retardation)：是整个精神活动的降低，病人的言语、动作普遍迟缓和减少。 木僵(stupor) ：病人意识清楚，出现言语动作行为抑制。轻时病人言语动作行为显著减少，缓慢迟钝。严重时运动完全抑制，缄默不语，不吃不喝，保持一个固定的姿势，体内外任何刺激如针刺皮肤等都不能引起相应的反应或躲避（防御反射），口涎外溢，不自动大小便，面无表情。见于精神分裂症紧张型的称为紧张性木僵，见于严重抑郁症的称为抑郁性木僵，见于反应性精神障碍的称为心因性木僵，见于脑器质性精神病的称为器质性木僵。 蜡样屈曲(cerea flexibilitas)： 在木僵严重的病人中，病人的肢体可任人随意摆布，如将四肢抬高并歪曲成不同的角度，即或摆成一个极不舒服的姿势，也较长时间似蜡塑一样维持不动，称为蜡样屈曲。如将病人头部抬高离开床面，他持续在好似枕着枕头的姿势躺着，可维持很长时间，不自动纠正，称为空气枕头。见于精神分裂症紧张型。 缄默症(mutism)：病人呈缄默不语，也不回答问题，有时可以手示意。见于癔症和精神分裂症紧张型。,运动和行为障碍,违拗症(negativism)：病人对于别人向他提出的要求不仅没有相应的行为反应，甚至加以抗拒。 主动性违拗(active negativism)：病人做出与对方要求完全相反的动作。如医生要求病人张嘴，病人反而紧紧闭住嘴巴。 被动性违拗(passive negativism)：病人对别人的要求加以拒绝，不去执行。 刻板动作(stereotyped act)：病人持续地、单调而重复地做一个动作尽管这个动作并没有什么指向性和意义。常与刻板语言同时出现。多见于精神分裂症紧张型。 模仿动作(echopraxia)：病人毫无目的、毫无意义地模仿别人的动作，常与模仿语言同时出现，多见于精神分裂症。 作态(mannerism)：病人做出古怪的、愚蠢的、幼稚做作的动作、姿势、步态与表情，如病人做怪相、扮鬼脸等并不离奇，但使人感到好象是故意装出来似的。多见于精神分裂症 。 强迫动作(compulsive act)：这是一种违反本人意愿，反复纠缠出现的动作，病人清楚地知道，做这些动作完全没有必要，努力设法摆脱，但徒劳无益。病人为此感到非常痛苦，对治疗要求迫切。如反复洗手、反复关门。常见于强迫性神经症，也可见于精神分裂症早期。,意识和意识障碍,意识是人类所特有的的反映现实的最高形式 。意识障碍可表现为意识清晰度的降低，意识范围的缩小及意识内容的变化。 环境意识障碍 以意识清晰度降低为主的意识障碍 嗜睡(drowsiness)：意识清晰度水平下降较轻微，安静的环境下病人呈嗜睡状态，呼叫或推动病人肢体,病人可立即清醒,也能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一消失就又