课件：机械通气张淑香.ppt

山东省千佛山医院护理部 张淑香,机械通气 应用及护理,机械通气技术,帮助或代替病人呼吸的技术 最重要的生命支持技术 机械通气的载体 呼吸机 ICU必备设备之一，没有呼吸机急危重病 人的抢救复苏几乎是不可能的.,呼吸机分类 有创无创 小儿成人新生儿 高频振荡通气,机械通气的分类,有创通气：建立人工气道 气管插管（经口插管，经鼻插管） 气管切开 无创通气：面罩或鼻罩 （清醒，自主咳痰，合作）,无创通气,机械通气技术,呼吸机工作原理和结构 机械通气的适应证禁忌证 机械通气模式 机械通气参数调节 机械通气报警处理,呼吸机是正压通气机,Puritan Bennett 760 呼吸机 泰科医疗器材有限公司 Tyco Healthcare Int.,呼吸机设置区,病人资料区,呼吸机状况区,氧气接口接头,空气接口接头,空气接口接头,氧气接口接头,呼吸机的气体驱动,正面结构,通气模式,通气参数,背面侧面结构,电源,压缩空气,氧气气源,电源,开关,压缩空气,氧气 气源,多功能呼吸机结构,空压机,加温湿化器,主机,显示操作屏,支撑臂,呼出回路,送气回路,送气回路,呼末滤器 积水杯,积水杯,正面结构,Y型管 弯接头,湿化罐,安装呼吸 回路裁剪 长度适宜 湿化器罐 呼末积水杯,延长管,旋转接头,肺泵衰竭：运动神经元病，格林巴利 肺通气障碍：COPD，大气道梗阻，型呼衰 肺换气障碍：ARDS,心衰肺水肿，型呼衰,机械通气指征,适应证 各种原因的呼衰呼吸停止,重大手术后预防性应用,CPCR复苏术后,呼吸频率40次/min或 8次/min,PaCO250mmHg(COPD除外),PaO260mmHg或SO290%,大气道梗阻或病人呼吸极度困难，吸氧不能缓解,机械通气的生理指标：,机械通气指征,氧合指数=Pa02/FiO2 200mmHg(ARDS),机械通气相对禁忌证,呼吸机治疗没有绝对禁忌证 相对禁忌证 ：采取相应措施后 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴有肺大泡的呼吸衰竭 气胸;胸腔闭式引流术后,如何设定呼吸机?,1.选择通气模式 2.设置通气参数 3.设置报警界限 基本呼吸模式的理解和应用最为关键！,机械通气的模式,定压通气 定容通气 完全控制 压力控制通气 容量控制通气 （辅助控制） (PCV) PRVC (VCV) 部分 控制 同步间歇指令通气 同步间歇指令通气 SIMV(PC)+PS SIMV(PRVC)+PS SIMV(VC)+PS 完全支持 压力支持通气（ PSV） 完全自主 CPAP SPONT 其他模式： PRVC , BIPAP, PPC， APRV，,机械通气的模式,控制通气/辅助控制通气 (CV IPPV CMV A/CV),常用机械通气模式,呼吸机完全代替病人的自主呼吸，由呼吸机提供全部的呼吸功,允许病人的自主呼吸来触发（做触发功），使之与呼吸机同步,适用于无自主呼吸或呼吸极度微弱者,机械通气的模式,定压通气 定容通气 完全控制 压力控制通气 容量控制通气 （辅助控制） (PCV) PRVC (VCV) 部分 控制 同步间歇指令通气 同步间歇指令通气 SIMV(PC)+PS SIMV(PRVC)+PS SIMV(VC)+PS 完全支持 压力支持通气（ PSV） 完全自主 CPAP SPONT 其他模式： PRVC , BIPAP, PPC， APRV，,压力控制和容量控制,一次吸气达到目标量如何切换为呼气,机械通气模式,VCV 保证潮气量 气道压力波动,易致气压伤 PCV 气道压力可控 潮气量波动,易致通气不足,优点 缺点,VCV或PCV的选择,根据应用呼吸机的目的选择 a. 呼吸支持:肺部本身无疾病,使用呼吸机仅是维持肺部正常通气, 不增加原有疾病的治疗难度.一般可使用VCV(定容型通气)为主. b. 呼吸治疗:肺部本身疾患(包括COPD), 或肺内外原因引起ARDS等,呼吸机作为一种治疗工具使肺的通气尽量恢复基本正常, 一般建议使用PCV(定压通气)为主 使用呼吸机是否达标或更改参数后是否符合主观期望,只有血气分析是唯一的考核标准,VCV和PCV对肺泡充气的差别,VCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤. PCV因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气,而使肺内分流获得改善.,VCV,PCV,压力调节容量控制 PRVCV,以最低的气道压力提供预设的理想潮气量,PRVCVPCV+VCV,避免容控气压伤和压控潮气量不足,适用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的病人,按照容控设参数，机器按压控送气,2019/8/26,31,可编辑,同步间歇指令呼吸(SIMV),呼吸机控制通气和病人自主呼吸共同完成病人呼吸需求，半自主型 呼吸机指令控制通气(VC PC PRVC) 指令间歇期病人自主呼吸：可给予压力支持PS -SIMV+PS 适用于有一定自主呼吸但不能完全保证病人氧供氧需时,机械通气的模式,定压通气 定容通气 完全控制 压力控制通气 容量控制通气 (PCV) (VCV) 间歇指令通气 间歇指令通气 SIMV+PSV SIMV+PSV 完全支持 压力支持通气（ PSV） 完全自主 CPAP SPONT 混合模式： PRVC，BIPAP, PPC， APRV，,部分控制,压力支持通气的模式,患者自主呼吸触发后，吸气时呼吸机给予一正压支持，其他所有参数由患者控制，如VT、RR、FLOW等，吸气呼气转换可以调节。,压力支持通气(PSV),机械通气模式,压力支持通气(PSV) 人-机协调性好，减少人机对抗 有自主呼吸者均选用 撤离呼吸机的过程中 自主呼吸尚好的呼吸衰竭患者的通气支持,COPD,机械通气模式,设置PS注意,PS设14-25cmH2O， PS超过25 cmH2O不能满足需要，则应改ACV或SIMV+PS模式 当PS为6-8cmH2O时，所提供的通气支持仅够用于克服呼吸机回流阻力与开放吸气活瓣所需要的额外作功,机械通气模式,持续呼吸道内正压(CPAP),CPAP=PEEP 临床PS+PEEP,自主呼吸模式，整个呼吸周期均保持气道正压，PEEP,自主呼吸触发,CPAP适用于呼吸中枢健全的自主呼吸病人，治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症者,机械通气模式,如何设定呼吸机?,1.选择通气方式 2.设置通气参数 3.设置报警界限,每一次呼吸由 压力、容积、流速、时间决定,潮气量（VT）： N外科：10-12ml/kg，一般术后病人8-10ml/kg，小潮气量 68ml/kg。以后根据动脉血气分析等指标进行相应地调整。 应尽量采取小VT和限制平台压(Pplat)策略。VT一般10ml/kg，Pplat一般 30cmH2O。,呼吸参数的调节,呼吸频率 一般设置在1220次/min。倘若病人的自主呼吸明显增快(30次/min )，则呼吸频率不宜设置过低，否则会发生人机对抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。,呼吸参数的调节,吸/呼时间比 生理情况下，自主呼吸时呼气时间要大于吸气时间，控制通气的吸气时间应该包括吸气末暂停时间。I:E多选择1:1.52，有自主呼吸则不恒定，正常吸气时间为0.71.2秒。,呼吸参数的调节,触发敏感度-由病人吸气来触发呼吸机送气的人工设置的数值。设置原则： 在避免假触发的情况下尽可能小。,吸气触发灵敏度 trigger,流量触发 一般设为12L/min，较压力触发更敏感，故可减少触发作功,压力触发 一般设为-0.5-2cmH2O，,氧浓度(FiO2)：保证理想氧和的最小FiO2，一般40%左右。若病人低氧血症明显，可用较高浓度的Fi02，必要时应用纯氧。低氧血症原因非常复杂，有时单纯提高Fi02难以纠正。应具体分析原因，有针对性的采取相应措施。原因不明者可以尝试加大PEEP。,呼吸参数的调节,呼气末正压(PEEP),PEEP是指在机械通气时，使呼气末气道压仍保持在一定的正压水平,避免肺泡萎陷，预防肺不张,增加肺泡内压，减少渗出,顶托小气道，促进PCO2排出,应用PEEP的好处,PEEP的主要负面作用,减少回心血量，降低心排出量，降低血压，减少肝肾等重要脏器血流量，增加静脉压和颅内压,增加PIP和Pplat，增加气压伤的危险。故严重低血容量、脑水肿、气胸和支气管胸膜瘘等情况下应尽量减小或慎用PEEP,最佳PEEP的选择,系指在确保适当的动脉氧合前提下，能使FiO2降到最低的PEEP水平，即能最大限度地改善肺顺应性，使氧合指数300mmHg的PEEP水平.生理性PEEP35cmH2O,治疗性PEEP620cmH2O,如何设定呼吸机?,1.选择通气方式 2.设置通气参数 3.设置报警界限,设置报警界限,正常值上下限的20 吸气峰压：3540cmH2O 平台压：3035cmH2O 呼吸频率：3040次分 MV分钟通气量：1215L分， 随时调整，及时处理,常见的报警原因及处理,呼吸机常见的报警原因及处理,气道压过高 痰多，气道痉挛；管路、气管导管受压曲折；肺顺应性降低；人机对抗； 气道压过低 管路脱开或漏气，气管导管套囊破裂或充气不足 处理,呼吸机常见的报警原因及处理,潮气量或每分钟通气量过低：气道漏气；机械辅助通气不足；自主呼吸减弱； 对因处理；增加机械通气量；改变呼吸模式用控制通气，SIMV时加大压力支持（PS）值 潮气量或每分钟通气量过高：自主呼吸增强；报警限调节不适当， 适当降低压力支持；调整报警限,呼吸机常见的报警原因及处理,气道温度过高：湿化器内液体过少；体温过高， 加适当蒸馏水；对症对因治疗 吸入氧浓度过高或过低：气源故障；调节FiO2不当， 对因处理,呼吸机常见的报警原因及处理,呼吸暂停：自主呼吸停止或触发灵敏度调节不当； 对因处理，改控制通气，降低触发灵敏度值 气源报警：压缩空气或氧气压力不对称，对因处理 电源报警：外接电源故障或蓄电池电力不足，对因处理,意外停电怎么办？,应用呼吸机过程中，若突然停电，护士应如何处理？应急预案演练 先看呼吸机是否正常运行？BPS电源 黑屏，迅速将人工气道与呼吸机分离。 无自主呼吸者，立即给予简易呼吸器辅助通气。床边一机一个，有自主呼吸者，应立即给予吸氧。夜间，应急灯 紧急呼叫医生。护士不能离开病人,