2018年心房颤动及相关心电图.ppt

1,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害 第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制 第三节：房 颤 的 危 害 第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类 第五节：房 颤 的 药 物 治 疗 第六节：房 颤 的 非 药 物 治 疗 第七节：房 颤 伴二 度 AVB 诊 断 问 题 第八节：房 颤 伴室 内 差 传 及 室 性 早 搏 的 鉴别 第九节: 预 激 综 合 征 伴 房 颤 的 心 电 图,房颤 廿一世纪的挑战！,2,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,发病率：,心房颤动的发病率约占 心律失常总数的15%， 是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常。,3,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,发病率：,房颤患者人群： 约5,000,000 发病率： 720,000/年 近年来发病率正急剧上升,4,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,发病率：,随年龄增长而明显升高 0.5% (5059岁) 5% ( 65 岁) 8.8% (8089岁) 男性多于女性,房 颤： Arrhythmia of Grandfathers,5,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,死亡率： 房颤患者的死亡率是常人的 2 倍！,6,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,房颤 - 临床的隐形杀手！ 很多房颤患者是无症状的，其症状与患者心功能受损 程度和不规则心室率高度相关 无症状房颤和症状性房颤具有同样的危害性,7,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,房颤 - 临床的隐形杀手！ 栓塞性中风： 5% / 年 85% 的周围血栓栓塞与房颤有关 80 岁的中风，36% 与房颤有关 超过常人 517 倍的危险性 第一年出现的危险性最大 房颤是进行性疾病而非良性,8,第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害,房颤 - 沉重的医疗负担！,0 200 400 600 800 1000,Adapted from: the Lancet, 1993; (341):1319,心脏停搏 室颤 室速 房颤 房扑 交界性心律失常 早搏 病窦 传导系统疾病 未明病因,9,第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制,病因：,心血管系统病变 (风湿性) 心瓣膜疾病 高血压性心脏病 缺血性心脏病 (心绞痛，三尖瓣返流) 窦房结疾病 非心原性疾病 肺部疾患 甲亢 中毒：酒精、咖啡 “孤立性”房颤 青年患者 30%,10,绝大多数房颤病人有器质性心脏病 1、风心病 在青年和中年人群中是最常见病因 2、冠心病 在中老年人群中是最常见的病因 3、高血压性心脏病 4、心肌病 5、肺心病 6、先心病 多见于房间隔缺损，年令越大房颤发 生率越高,11,7、病态窦房结综合征 8、预激综合征 9、甲状腺机能亢进 10、局部及全身感染 11、心脏手术后或心导管检查过程中 12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等 另有510%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤,12,第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制,病因： 心房肌壁薄 不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张 心房肌血供差 心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化 心房肌有效不应期 (ERP) 较心室短，且频率自适应性不稳定,13,第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制,病因： 心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大 交感兴奋 - 心房自律性增高，触发活动易出现 迷走兴奋 - ERP 缩短，迷走性房颤、吞咽性房颤、 卧位性房颤 心房的各向异性结构明显，尤其右房下部,14,第三节：房 颤 的 危 害,丧失房室同步 心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(1545%) 房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性,15,栓塞 心内膜损伤 血流缓慢 高凝状态,房颤时血栓发生率,第三节：房 颤 的 危 害,16,房颤患者中风发生率明显提高,栓塞,第三节：房 颤 的 危 害,17,对心功能的影响 房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病,第三节：房 颤 的 危 害,18,影响窦房结和 房室结功能 房颤持续一年者 SSS 发生率 20%，房颤持续二年者发生率 50% AVN 功能也明显受累 房颤初发时室率一般较快，以后逐渐变慢提示房室结功能逐渐下降,第三节：房 颤 的 危 害,19,增加恶性室性心律失常的发生率,ICD记录的资料表明18%的室颤和3%的室速 由快速性房性心律失常诱发,第三节：房 颤 的 危 害,20,影响生活质量,第三节：房 颤 的 危 害,21,死亡率增加 2 倍于对照组！,第三节：房 颤 的 危 害,22,很多房颤患者是无症状的 其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关 疲倦 呼吸急促 发作性头晕 晕厥及晕厥前兆 胸痛 心悸 中风,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,临床症状,23,房 颤 症 状 的 起 因,心悸 呼吸急促 疲劳 脑部症状 胸痛 血栓形成,过快的心率 不规则心率 心房充盈丢失,Adapted from Kerr CR in Nonpharmacological Management of Atrial Fibrillation, 15-22, eds. Murgatroyd FD and Camm AJ, 1997 Futura Publishing Co. Inc., Armonk, NY. 125:311-323.,血 液 动 力 学 紊 乱,症 状, CO,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,24,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,ECG 表现 QRS 波群前P波缺失 出现形状大小各异的颤动波 (f 波) 由于无规律的房室传导，出现RR间期不规则 QRS 波群形态各异,25,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,房 颤,健 康 心 脏,26,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,分类 按 f 振幅： 粗颤 (f 波 0.1 mv) 细颤 (f 波 130 bpm 极速房颤 HR 180 bpm 极速房颤时，心功能明显下降，交感激活， 有诱发室速和室颤的危险,27,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,分类 按发生时间： 阵发性(Paroxysmal)： 自行转复 持续性(Persistent)： 能被药物、电复律等转复 永久性(Permanent)： 不能被转复,28,第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类,分类 按持续时间： 短阵性房颤： 1 year,29,根据持续时间分为： 1、阵发性房颤 持续时间1周 3、永久性房颤 指用各种治疗手段均不能 终止的房颤,30,31,根据持续f波粗细分为： 1、粗波型房颤 f波振幅0.1mV。 多在0.3mV左右。多见于新近发生或风 心病、甲状腺机能亢进者 2、细波型房颤 f波振幅0.1mV。多见于 病程较长或心房肌病变弥漫而又严重如 冠心病者,32,心室率194次/分 极速型,33,第五节：房 颤 的 药 物 治 疗,用于维持窦性节律的抗心律失常药物,药物 每天用量 可能存在的不良反应 索他洛尔 35mg/ Kg, 分2次 充血性心衰，尖端扭转型室速， 慢性阻塞性肺病 奎尼丁 0.2 q8h 尖端扭转型室速，房室结传导加快 胃肠道不适 普罗帕酮 10mg/Kg, 分3次 充血性心衰，室速， 房室结传导加快 双异丙吡胺 400750mg 尖端扭转型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，口干 胺碘酮 100200mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性,34,第五节：房 颤 的 药 物 治 疗,用于心室率控制的抗心律失常药物,药物 每天用量 可能存在的不良反应 地尔硫卓 120360mg 低血压，传导阻滞，心衰 美托洛尔 25100mg 低血压，传导阻滞，心衰，哮喘 心动过缓 维拉帕米 120360mg 低血压，传导阻滞，心衰 西地兰 400750mg 洋地黄中毒，传导阻滞， 心动过缓， 胺碘酮 100200mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性,35,第五节：房 颤 的 药 物 治 疗,药物治疗房颤的优、劣势比较,优 势 部分患者，特别是开始时有较高的疗效(50% 的患者) 起始费用较低 非介入性,劣 势 高复发率 长期费用高 仅为对症治疗 副作用 潜在的致心律失常作用,36,第六节：房 颤 的 非 药 物 治 疗,控制节律的非药物治疗手段 电转复：防止电重构 体外直流电除颤 IAD 线性射频消融 永久起搏,37,第六节：房 颤 的 非 药 物 治 疗,控制心率的非药物治疗手段 心内膜导管射频消融 房室结改良 房室结消融 + 永久起搏 永久起搏,38,第六节：房 颤 的 非 药 物 治 疗,永久起搏治疗房颤 起搏部位 特殊部位： 1，双房同步 房间传导阻滞 (IACB) p波 120ms,39,第七节、房颤伴二度房室传导阻（AVB） 的诊断问题,心电图诊断房颤伴二度房室传导阻滞是心电图学一个 十分敏感又十分重要的问题。 说其敏感是指对这个问题一直存在着鲜明的截然有同 的观点；说其重要是指心电图的这一诊断对患者病情的 判断及指导治疗有着十分重要的意义。,40,（一）生理性传导阻滞,是指当心脏激动因遇到生理不应期而引 起的传导延缓或中断现象，心电图又称其为 干扰现象。当其与传导阻滞并存时可加重传 导阻滞的表现。,41,1、生理性二度AVB 主要表现为一过性、间歇性二度一型 AVB，偶可为二度二型AVB。常发生在夜间、 休息时、仰卧位时。运动、情绪激动、 使用阿托品后AVB消失。说明是迷走神经 张力增加的结果。,42,2、阵发性生理性三度AVB 主要表现为干扰性房室分离。此时房率小于室率,43,（二）病理性AVB,见于急性下壁或前壁缺血性心脏病或心肌梗死，右冠状动脉闭塞引起房室结供血障碍，以及各种原因引起的心肌炎性病变侵及房室传导系统所致。 二度一型常为一过性，预后较好。二度二型持续存在易发展为高度或三度AVB，预后差。,44,应当指出窦性心律时的二度AVB的相关概念及诊断思路完全不适合于房颤心律时。 房颤因快速的f波代替了窦性P波。因此不存在P与QRS之间直观的关系，使房颤时AVB的诊断变得复杂；,45,房颤伴一度AVB：心电图无法诊断 房颤伴三度AVB：心电图易诊断。当QRS 节律变为缓慢而规整时即可诊断。 房颤伴二度AVB的诊断存在着争论。不少 文献提出下列诊断标准：,46, f波数目与下传的QRS波的比例于10:1 且3次以上 平均心率50次/分 长R-R间歇1.5秒,且出现3次以上 交界性或室性逸搏出现3次以上 符合一条就可诊断,符合的条件愈多可 靠性愈大,47,有学者提出出现下列情况之一,提示房 颤合并二度AVB: 窦性心律时持续性二度AVB,发生房颤 时心室率50次/分 出现频发2.5秒的R-R长间歇 房颤合并过缓的交界性逸搏及逸搏心律 或室性逸搏心律,48,北京大学人民医院心脏电生理室常分成 三种有同临床情况而分别考虑: 、房颤伴重度二度AVB 心电图表现为相隔间期较长而规律的室性逸搏 或交界性逸搏的QRS波占记录QRS波总数的50%以上,49,男性60岁。房颤、室性逸搏及逸搏心律。提示二度至高度房室传导阻滞,50,、房颤伴轻度二度AVB 指心电图出现多次较长的R-R间期,房室结下传功 能暂持续障碍,出现逸搏。平均心率50次/分;大于1.5秒 的R-R间期出现3次以上;室性逸搏或交界性逸搏出现3次 以上。,51,男性66岁。上图为房颤伴2.28秒长间歇,平均心率慢。 下图一年后为房颤伴三度房室传导阻滞,52,、 房颤偶伴R-R长间歇或逸搏心律 指心电图记录中仅偶尔出现12次1.5秒的R-R 间期;或仅仅12次的逸搏，但平均心率50次/分。 理论上诊断为房颤伴二度AVB成立，但为慎重起见 还应结合其它临床情况。,53,患者白天心率快，夜间心率慢。受迷走神经张力的影响,54,男性47岁。房颤心室率81次，偶见长间歇。,55,56,男性70岁，心平均室率81次/分，但出现8.16秒长间歇,提示间阵发性三度房室传导阻滞,57,第八节、房颤伴室内差传及室性早搏的鉴别,两者鉴别具有重要临床意义，前者多 为未用洋地黄或用量不足，后者可为洋地 黄类药物过量的早期表现。 室内差传的产生是因为室上性激动抵 达心室时,心室内传导系统(常为右束支或 左前分支)还处在前一次激动的相对不应期, 造成心室除极时间及顺序改变。,58,59,60,鉴别要点 房颤伴差传 房颤伴室早 基础心率 偏快 偏慢 联律间期 较短而不固定 较固定 Ashman现象 常有 不一定 起始向量 与基本的一致 多不一致 QRS波 多呈三相 V1呈rsR 多呈单相或双相 QRS形态 不一致 多一致 LBBB图形 无 可有 RonT现象 无 可有,61,V1导联的QRS波呈rSR形时,房颤伴室内差 传的可能性室早的24倍;而呈qR、RS或R形时， 室早的可能性是室内差传的9倍。 室内差传宽QRS波联律间期不超过基本周期 的75%，即R1-R2/R1-R175%。R2为宽大畸形的 QRS波，R1-R2为联律间期， R1-R1为紧靠联律 间期前面的两个正常QRS波的R-R间期。 宽QRS波的电轴为无人区电轴时 （-90180)则为室性早搏,62,Af伴室早,63,房颤伴室内差传蝉联现象时也应注意与 房颤伴短阵室性心动过速的鉴别。,64,第