《copd疾病知识》PPT课件.pptx

慢性阻塞性肺疾病（COPD）,审批编号69,202.022-2015/01/14,定义和概况 病理和发病机制 诊断和评估 治疗选择 稳定期COPD管理 急性加重管理 合并症管理 药物经济学,目 录,定义和概况,慢性阻塞性肺疾病（COPD）的定义,COPD是一种常见的可以预防和治疗的疾病，以持续性气流受限为特征，气流受限通常呈进行性发展，与气道和肺部对有害气体或微粒的异常慢性炎症反应相关。急性加重和合并症有助于评价个别患者的总体严重程度。,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD的疾病负担,COPD是全球发病和死亡的主要原因 由于持续暴露于风险因素和全球人口老龄化，COPD疾病负担预计将在接下来的数十年中持续增长 全球疾病负担研究表明，至2020年，COPD将成为全球第三位死亡原因,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,中国COPD患者流行病学特点,陈亚红, 等. 中国结核和呼吸杂志 2010; 33(10):750-753.,个人月收入（%）,吸烟情况（%）,COPD严重程度分级（%）,平均病程为16.312.8年 过去1年平均急性加重次数为2次,COPD患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究 2007.9-2008.12 全国11家医院问卷调查，N=1698,病理和发病机制,COPD的风险因素,职业暴露，包括有机和无机粉尘、化学药物、废气,在通风不良的室内使用生物燃料烹饪及取暖及造成的室内空气污染,室外空气污染,香烟烟雾,基因,年龄和性别,肺部生长发育,社会经济地位,哮喘/气道高反应性,慢性支气管炎,呼吸道感染,人口老龄化,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD的病理表现,COPD,正常,肺泡接触 保持气道张开,黏液高分泌 （腔道堵塞）,肺泡接触破坏 （肺气肿）,粘膜和支气管 炎症和纤维化 （闭塞性支气管炎）,Barnes PJ, et al. N Engl J Med 2000; 343:269-80.,COPD的主要病理学改变：小气道阻塞,正常小气道,大气道腺体产生的黏液栓 通过吸气进入小气道,急性发炎的气道壁增厚 气道内腔部分充满小气道生成的炎性黏液分泌物和细胞,气道被结缔组织包围，限制气道内腔的正常扩张，上皮层展开伴肺胀,A,B,C,D,Hogg JC, et al. Lancet 2004; 364:709-21.,COPD气流受限的潜在机制,小气道病变 气道炎症 气道纤维化、栓塞 气道阻力增加,肺实质破坏 肺泡黏附减少 弹性回缩力下降,气流受限,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD和哮喘的组织病理学区别,气道平滑肌,炎症,基底膜,纤维化,肺泡破坏,哮喘,COPD,Barnes PJ, et al. Nat Rev Immunol 2008; 8:183-92.,COPD的发病机制,气道炎症,慢性刺激物 如香烟烟雾,COPD病理,抗氧化,氧化应激,蛋白酶,抗蛋白酶,宿主因素和放大机制,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD的炎症机制,香烟烟雾及其他刺激物激活上皮细胞和巨噬细胞分泌趋化因子，吸引多种炎性细胞至肺部。 这些炎性细胞联同上皮细胞及巨噬细胞分泌蛋白酶如MMP9。 上皮细胞和巨噬细胞释放TGF，刺激成纤维细胞增殖，导致气道纤维化。,Barnes PJ, et al. Nat Rev Immunol 2008; 8:183-92.,TH17细胞在COPD发病机制中的作用,Barnes PJ, et al. Nat Rev Immunol 2008; 8:183-92.,辅助性T细胞17（TH17）释放IL-17和IL-17F，作用于气道上皮细胞释放趋化因子CXCL-1和CXCL-8，吸引的中性粒细胞和IL-6，又可以反过来增强TH17的活性。 TH17还可以释放IL-21，促进TH17分化，释放IL-22，介导IL-10和急性期蛋白的释放。,CD8+细胞在COPD发病机制中的作用,Barnes PJ, et al. Nat Rev Immunol 2008; 8:183-92.,IFN刺激上皮细胞和巨噬细胞释放趋化因子CXCL9、CXCL10、CXCL11，联合作用于TH1细胞和TC1细胞表达的CXCR3，以吸引TH1和TC1细胞至肺部。 TC1细胞通过释放穿孔素和颗粒酶B，介导I型细胞凋亡，从而导致肺气肿。 TH1和TC1细胞释放的IFN进一步刺激CXCR3配体的释放，导致持续的炎症反应。,COPD和哮喘的炎症比较,Barnes PJ, et al. Nat Rev Immunol 2008; 8:183-92.,诊断和评估,COPD的诊断和评估：关键点,对于有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰以及风险因素暴露史的患者都应考虑COPD临床诊断 肺功能测定对诊断是必需的，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC 0.70可确定为存在持续性气流受限即COPD COPD的评估目标是确定疾病的严重程度以指导治疗，包括气流受限的严重程度、对患者健康状况的影响以及未来事件风险（如急性加重、住院或死亡） COPD患者经常发生合并症，由于轻、中、重度气流受限患者均可发生，且独立影响死亡率和住院，因此如存在合并症，应积极评估并适当治疗,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD患者病史特征,风险因素暴露史：吸烟、职业暴露、环境暴露 既往史：哮喘等呼吸道疾病 家族史：COPD或其他慢性呼吸道疾病 发病特征：多发于成年，呼吸困难进行性发展，冬季更易发作 急性加重史或既往呼吸道疾病导致住院史 存在合并症 对患者生活的影响：活动受限、失业、经济压力等 是否有社会及家庭支持 减少风险因素的可能性：如戒烟,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD的症状,COPD的标志性症状是慢性进展性呼吸困难、咳嗽、咳痰，症状具有日间变异性。 呼吸困难：主要症状 慢性咳嗽：通常是首发症状 脓痰 喘息和胸闷：非特异性症状 全身症状：重度和极重度患者会出现疲劳、体重下降、厌食,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD的体征,COPD早期体征不明显 随着疾病进展可出现以下体征： 一般情况：粘膜及皮肤紫绀，严重时前倾坐位，颈静脉充盈或怒张等 呼吸系统：呼吸浅快，桶状胸，双侧语颤减弱，两肺呼吸音减低，可闻干湿啰音等 心脏：剑突下心尖搏动；心浊音界缩小等 腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性等 其他：杵状指/趾，双下肢可凹性水肿等,卫生部，慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011年版）,COPD的诊断,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,症状 慢性进展性呼吸困难、 咳嗽、咳痰 具有日常变异性,暴露于风险因素 烟草 职业粉尘 室内/外空气污染,肺功能测定：确诊必需,考虑COPD诊断的关键指标,如患者年龄40岁，符合以下任一指标，应考虑COPD诊断，并行肺功能测定。这些指标并非诊断本身，但符合多项指标增加了COPD诊断的可能性。肺功能测定对确诊是必需的。 呼吸困难：进行性（随时间加重），特征性因运动加重，持续存在 慢性咳嗽：可能是间歇性的，也可能是没有价值的 慢性咳痰：任何类型的慢性咳痰都预示着COPD 风险因素暴露史：香烟烟雾，家庭烹饪和取暖燃料造成的烟雾，职业粉尘和化学药物 COPD家族史,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,评估COPD气流受限：肺功能测定,肺功能测定应在给予一次充足的短效吸入性支气管扩张剂后进行，以将变异性降至最低 吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC 0.70可确定存在气流受限 在可能的情况下，应将肺功能测定值与年龄相关的正常值相比较，以避免在老年患者中对COPD过度诊断,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,肺功能测定：FEV1和FVC的正常曲线,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,容量（L）,时间（秒）,FVC,5,1,FEV1 = 4L FVC = 5L FEV1/FVC = 0.8,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,肺功能测定：阻塞性疾病,容量（L）,时间（秒）,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,FEV1 = 1.8L FVC = 3.2L FEV1/FVC = 0.56,正常,阻塞性疾病,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD评估目标,COPD的评估目标是确定疾病的严重程度以指导治疗，包括气流受限的严重程度、对患者健康状况的影响以及未来事件风险（如急性加重、住院或死亡）。 COPD评估必须考虑下列方面对疾病的单独影响： 患者当前症状水平 肺功能测定异常的严重程度 急性加重频率 合并症存在与否,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD的评估,评估症状 使用肺功能测定评估气流受限的程度 评估急性加重风险 评估合并症,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD的评估,评估症状,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,使用COPD评估测试（CAT） 或 mMRC呼吸困难量表 或 COPD临床问卷（CCQ）,评估症状,COPD评估测试(CAT)：包含8个项目，评估对COPD患者健康状况损害，与圣乔治呼吸问卷（SGRQ）的相关性很好。() 修订的英国医学研究委员会(mMRC)问卷：测量呼吸困难， 与其他健康状况测量问卷的相关性很好，可预测未来的死亡风险。 COPD临床问卷(CCQ)：评估COPD患者临床控制的自填式问卷。(http:/www.ccq.nl),Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD评估测试（CAT）,/english/index_ChinaSimplenew.htm,修订的英国医学研究委员会(mMRC)问卷,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD临床问卷（CCQ）,http:/www.ccq.nl,COPD的评估,评估症状 使用肺功能测定评估气流受限程度,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,根据肺功能测定结果进行气流受限严重程度分级 使用预计值的80%、50%、30%进行等级划分,COPD气流受限严重程度分级,吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC 0.70的患者,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD的评估,评估症状 使用肺功能测定评估气流受限程度 评估急性加重风险,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,根据急性加重史和肺功能测定结果进行评估 过去一年急性加重2次 或 FEV150%预计值预示着 急性加重高风险,评估急性加重风险,通过急性加重史和肺功能测定评估急性加重风险: 过去一年内出现两次或以上急性加重或 FEV1 50%预计值被认为是急性加重高风险,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD综合评估,为改进COPD的治疗和管理 对这些指标进行综合评估,评估症状 使用肺功能测定评估气流受限程度 评估急性加重风险,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD综合评估,风险 (气流受限GOLD分级),风险 (急性加重史), 2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,mMRC 2 CAT 10,症状 (mMRC 或 CAT 评分),Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD综合评估,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2 CAT 10,症状 (mMRC 或 CAT 评分),如mMRC 0-1 或 CAT 2 或 CAT 10： 则症状较多 (B 或 D),首先评估症状,COPD综合评估,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,风险 (气流受限GOLD分级),风险 (急性加重史), 2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,mMRC 2 CAT 10,症状 (mMRC 或 CAT 评分),如果气流受限程度为GOLD 1或2级，且每年仅0或1次急性加重： 低风险 (A 或 B) 如果气流受限程度为GOLD 3 或4级，或每年2次或以上急性加重： 高风险 (C 或 D) （一次或以上COPD急性加重导致住院应被认为是高风险）,接着评估急性加重风险,COPD综合评估,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,将患者分为以下四类： A：症状少，风险低 B：症状多，风险低 C：症状少，风险高 D：症状多，风险高,风险 (气流受限GOLD分级),风险 (急性加重史), 2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,mMRC 2 CAT 10,症状 (mMRC 或 CAT 评分),使用综合评估,COPD综合评估,评估风险时，根据GOLD分级或急性加重史选择最高风险级别 1次或以上COPD急性加重导致住院应被认为是高风险,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,评估COPD合并症,当伴有以下合并症时，COPD患者的风险增加: 心血管疾病：最常见、最重要的合并症 骨质疏松症 呼吸道感染 焦虑和抑郁 糖尿病 肺癌 这些合并症可能会影响死亡率和住院， 因此应例行检查并适当治疗,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,鉴别诊断：COPD和哮喘,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD其他检查,胸部X线: 诊断价值较少，但可用于排除诊断，可确定明显合并症的存在 肺容量及弥散功能: 可帮助确定严重程度，但对患者治疗非必需 血氧定量和动脉血气分析: 脉搏血氧定量可用于评估患者的血氧饱和度，决定是否需要氧疗 -1抗胰蛋白酶缺乏症筛查: 仅适用于45岁以下或有严重家族史的高加索COPD患者 运动试验： 6分钟步行试验等，能客观评价运动损害，是健康状况损害和预后的重要指标 综合评分：鉴别死亡风险升高的患者，包括FEV1、通过步行距离或峰值耗氧量评估的运动耐力、体重减少、动脉血氧分压降低等,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,治疗选择,COPD的治疗选择：关键点,戒烟是对COPD自然过程的最强干预，应鼓励所有患者戒烟 所有COPD患者都能从规律的体育锻炼中获益，应反复鼓励患者保持运动 适当的药物治疗能够减轻COPD症状、降低急性加重的频率和严重程度、改善健康状况和运动耐力 目前没有任何一种药物能够从根本上改变肺功能的长期下降 应根据症状严重程度、急性加重风险、药物有效性和患者反应制定个体化治疗方案 流感和肺炎链球菌疫苗接种根据当地指南进行 所有在平地行走时气短的患者都应进行康复治疗，可改善症状、生活质量、参与日常活动的体能和情绪,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,治疗选择：戒烟,与主动戒烟相比，通过咨询医生及其他医疗工作者可显著提高戒烟成功率（A类证据），即使是简短（3分钟）咨询也可使戒烟率达5-10% 尼古丁替代治疗（尼古丁口香糖、吸入剂、鼻喷雾剂、透皮贴、舌下片剂、糖剂等） 以及伐尼克兰、丁胺苯丙酮、去甲替林等药物治疗能够提高长期戒烟率，显著优于安慰剂,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,帮助患者戒烟的主要策略：五步干预法,ASK 询问 在每次访视时系统识别所有的吸烟者 ADVISE 建议 强烈建议所有患者戒烟 ASSESS 评估 确定患者试图戒烟的意愿 ASSIST 帮助 帮助患者戒烟 ARRANGE 安排 安排随访联系,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,治疗选择：降低风险,鼓励全面控烟政策，提供清晰、一致、重复的无烟信息 通过清除或降低职业暴露，达到最佳一级预防；通过监测和早期发现达到二级预防同样重要 降低或避免在通风不良的室内燃烧生物燃料烹饪或取暖造成的室内空气污染 建议患者关注空气质量公告，根据疾病严重程度，在空气污染时避免剧烈户外运动或待在室内,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,治疗选择：药物治疗,2受体激动剂 速效2受体激动剂（SABA） 长效2受体激动剂（LABA） 抗胆碱能药物 速效抗胆碱能药物（SAMA） 长效抗胆碱能药物（LAMA） 在同一个吸入装置内的SABA+抗胆碱能药物联合制剂 茶碱 吸入型糖皮质激素（ICS） 在同一个吸入装置内的LABA+糖皮质激素联合制剂 全身使用糖皮质激素 磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,治疗选择：支气管扩张剂,支气管扩张剂是COPD症状管理的核心药物 推荐使用吸入型药物 支气管扩张剂主要包括2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或联合治疗 治疗选择基于药物的有效性以及患者个体的症状缓解和副反应 按需或规律使用支气管扩张剂以预防或减少症状 与速效相比，长效吸入型支气管扩张剂使用更方便，缓解症状更有效 长效吸入型支气管扩张剂可降低急性加重及相关住院、改善症状和健康 状况 与增加单个支气管扩张剂的剂量相比，联合使用不同类型的支气管扩张剂可增强有效性，降低副反应风险,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,治疗选择：吸入型糖皮质激素,对于FEV1 60%预计值的COPD患者，规律使用吸入型糖皮质激素 (ICS) 可改善症状、肺功能和生活质量，降低急性加重频率（A类证据） ICS治疗与肺炎风险增加有关 对于某些患者，停用ICS治疗会导致急性加重 规律使用ICS不会改变FEV1的长期下降，也不会减少患者的死亡率（A类证据）,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,治疗选择：联合治疗,对于中度（B类证据）至极重度（A类证据）COPD患者，ICS联合LABA较单用一种药物在改善肺功能和健康状况、减少急性加重方面更有效 联合治疗与肺炎风险增加相关，但无其他严重不良反应（A类证据） LABA/ICS联合抗胆碱能药物（噻托溴铵）能改善肺功能和生活质量，可能进一步降低急性加重（B类证据）,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,治疗选择：全身使用糖皮质激素,由于风险/获益比不佳，应避免全身使用糖皮质激素长期治疗 应避免长期口服糖皮质激素,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,治疗选择：磷酸二酯酶-4抑制剂,对于重度和极重度 (GOLD 3-4级)、有急性加重史和慢性支气管炎的COPD患者，PDE-4抑制剂罗氟司特可降低15-20%的口服糖皮质激素治疗的中度和重度急性加重（A类证据） 罗氟司特联合长效支气管扩张剂也可改善肺功能（A类证据）,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,治疗选择：茶碱,与吸入型长效支气管扩张剂相比，茶碱疗效较弱、耐受性较差，除非LABA无效或负担不起，否则不推荐使用茶碱 已证实与安慰剂相比，茶碱治疗稳定期COPD有中度扩张支气管作用（A类证据）及一些症状获益；茶碱联合沙美特罗较单用沙美特罗更强改善FEV1和呼吸困难（B类证据） 低剂量茶碱可降低急性加重，但无法改善吸入支气管扩张剂后的肺功能（B类证据）,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD其他药物治疗,流感疫苗 抗胰蛋白酶增补治疗 抗生素 黏液溶解剂和抗氧化剂 免疫调节剂 止咳药：稳定期不推荐常规使用（D类证据）,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,非药物治疗：康复治疗,肺康复治疗的主要目的是减少症状、改善生活质量、从体力上和精神上提高对日常活动的参与 有效的肺康复治疗至少为6周，治疗持续越久，结果越有效,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,非药物治疗：康复治疗,肺康复治疗的获益： 改善运动能力（A类证据） 降低可感知的呼吸困难严重程度（A类证据） 改善健康相关生活质量（A类证据） 减少住院次数和住院天数（A类证据） 减少COPD相关的焦虑和抑郁（A类证据） 上肢肌力和肌耐力训练可改善上肢功能（B类证据） 获益在训练后可以延续（B类证据） 改善生存（B类证据） 呼吸肌训练是有益的，尤其与一般体育锻炼相结合时 改善急性加重住院后的康复（A类证据） 提高长效支气管扩张剂的作用（B类证据）,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,治疗选择：其他治疗,氧疗：对于重度低氧血症的慢性呼衰患者，长期氧疗( 15 h/天)可增加生存率（B类证据） 辅助通气：无创通气（NIV）联合长期氧疗对于某些患者可能有效，尤其是伴有明显的日间高碳酸血症者,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,治疗选择：手术治疗,肺减容术 (LVRS) ：对于严重上叶肺气肿和康复后低运动耐力的患者，较药物治疗更有效（A类证据） 与不包含外科手术的健康保健相比，肺减容术相对昂贵 对于适当选择的极重度COPD患者，肺移植可改善生活质量和功能,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,治疗选择：其他治疗,姑息治疗，临终关怀 姑息治疗的目标是防止和减轻痛苦，给患者及其家庭带来尽可能好的生活质量，无论疾病分期和是否需要其他治疗；因此姑息治疗是所有晚期COPD患者管理的重要组成部分，应在COPD诊断时即开始 对于终期患者，临终关怀可带来额外获益,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,稳定期COPD管理,稳定期COPD管理：关键点,鉴别并减少暴露于风险因素是预防和治疗的关键步骤。应鼓励所有吸烟患者戒烟。 管理策略中应包含对症状、气流受限和急性加重风险的个体化评估。 所有在平地行走时感到呼吸困难的COPD患者都能从康复治疗和保持体育锻炼中获益。 药物治疗可减少症状、降低急性加重频率和严重程度、改善健康状况和运动耐力。,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,稳定期COPD管理：关键点,长效2受体激动剂和抗胆碱能药物优于短效制剂。基于有效性和副作用，吸入型支气管扩张剂优于口服制剂。 对于急性加重风险较高患者，推荐吸入型糖皮质激素和长效支气管扩张剂的长期联合治疗。 长期单一使用糖皮质激素，无论口服还是吸入，都不推荐用于COPD治疗。 对于伴有慢性气支管炎和频繁急性加重的FEV1 50%预计值的患者，磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特可能减少急性加重风险。,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,稳定期COPD管理：治疗目标,缓解症状 提高运动耐力 改善健康状况 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,稳定期COPD非药物治疗,所有患者都应避免风险因素： 戒烟 减少室内污染 减少职业暴露,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,稳定期COPD管理：药物治疗,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,稳定期COPD管理：药物治疗 推荐一线选择,急性加重/年, 2,1,0,mMRC 0-1 CAT 10,GOLD 4,mMRC 2 CAT 10,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,SAMA prn 或 SABA prn,LABA 或 LAMA,ICS + LABA 或 LAMA,A,B,D,C,ICS + LABA 和/或 LAMA,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,急性加重/年, 2,1,0,mMRC 0-1 CAT 10,GOLD 4,mMRC 2 CAT 10,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,A,B,D,C,LAMA 或 LABA 或 SABA 和 SAMA,LAMA 和 LABA 或 LAMA 和 PDE4-inh 或 LABA 和 PDE4-inh,ICS + LABA 和 LAMA 或 ICS + LABA 和 PDE4抑制剂 或 LAMA 和 LABA 或 LAMA 和 PDE4抑制剂,LAMA 和 LABA,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,稳定期COPD管理：药物治疗 替代选择,急性加重/年, 2,1,0,mMRC 0-1 CAT 10,GOLD 4,mMRC 2 CAT 10,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,A,B,D,C,茶碱,SABA 和/或 SAMA 茶碱,羧甲半胱氨酸 SABA 和/或 SAMA 茶碱,SABA 和/或 SAMA 茶碱,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,稳定期COPD管理：药物治疗 其他可选方案,急性加重管理,急性加重管理,COPD急性加重是指： “以患者呼吸道症状恶化超出正常日间变异并导致用药改变为特征的急性事件。”,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,急性加重管理：关键点,COPD急性加重最常见的原因是上呼吸道病毒感染和气管支气管树感染 诊断仅依赖于患者主诉：症状变化超过正常日间变异 治疗目标是将当前急性加重的影响最小化并预防进一步加重 短效吸入性2受体激动剂联合或不联合短效抗胆碱能药物是急性加重支气管扩张治疗的首选 全身使用糖皮质激素和抗生素可缩短恢复时间、改善肺功能（ FEV1 ）和动脉血氧分压（ PaO2 ）、减少早期复发和治疗失败风险、减少住院时间 COPD急性加重通常是可以预防的,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD急性加重的后果,生活质量下降,加速肺功能下降,影响 症状和肺功能 需要数周恢复,增加死亡率 尤其是需要 住院的患者,增加 社会经济负担,急性 加重,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,急性加重管理：评估,动脉血气分析（院内）： 呼吸室内空气时PaO28.0 kPa伴或不伴PaCO26.7 kPa 提示呼吸衰竭 胸部X线：用于排除其他诊断 心电图：有助于诊断共存的心血管疾病 全血计数：鉴别红细胞增多症、贫血或出血 脓痰：提示开始抗生素治疗 生化检查：有助于发现电解质紊乱、糖尿病和营养不良 肺功能测定：急性加重期不推荐,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,急性加重管理：治疗选择,氧疗: 急性加重住院治疗的关键手段，可改善低氧血症，将患者血氧饱和度控制在88-92% 对COPD急性加重住院患者进行无创通气(NIV) 可以: 改善急性呼吸性酸中毒，降低呼吸频率和呼吸困难严重程度，减少并发症和住院时间（A类证据） 降低死亡率和气管插管（A类证据）,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD急性加重的治疗选择,支气管扩张剂：短效吸入型2受体激动剂联合或不联合短效抗胆碱能药物是首选 全身使用糖皮质激素: 可缩短恢复时间、改善肺功能（ FEV1 ）和动脉血氧分压（ PaO2 ）（A类证据）、减少早期复发和治疗失败风险、减少住院时间 对以下患者给予抗生素： 三种基本症状：呼吸困难加重、痰量增加、脓痰增多（B类证据） 以上三种基本症状中的两种，其中包含脓痰增多 需要机械通气（B类证据）,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,急性加重管理：入院指征,症状显著加重（如突然出现静息呼吸困难） 严重的潜在COPD 出现新体征（如发绀、外周水肿） 对原治疗方法无应答 存在严重合并症（如心衰、新出现的心律失常） 急性加重频繁发作 高龄 缺乏家庭照顾,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,COPD急性加重的预防,COPD急性加重通常是可以预防的。 戒烟、接种流感和肺炎链球菌疫苗、当前治疗手段的教育（如吸入技术）、LABA联合或不联合ICS治疗，均可减少急性加重及住院。 急性加重住院治疗后早期（3个月内）门诊患者肺康复治疗可临床显著改善运动耐力和健康状况。 应鼓励患者保持体育锻炼，交流抑郁、焦虑和社会问题。,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,合并症管理,合并症管理：关键点,COPD常伴有其他疾病（合并症），并显著影响预后 一般来说，存在合并症不应改变COPD治疗，合并症可照常治疗。,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,合并症管理,心血管疾病 包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压，是COPD最常见、最重要的合并症之一 对于重度COPD患者，心脏选择性的受体阻滞剂治疗心衰的获益超过潜在的风险,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,合并症管理,骨质疏松，抑郁/焦虑：通常诊断不足，与健康状况和预后较差相关 肺癌：COPD患者常见，中度COPD患者最常见的死亡原因之一 严重感染：呼吸道感染尤其常见 代谢综合征和糖尿病：COPD患者常见，糖尿病可能影响预后,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,药物经济学,COPD的经济社会负担,COPD与严重经济负担相关 在欧盟，COPD占呼吸道疾病开支的56%（386亿欧元） 在美国，COPD的直接开支为295亿美元，间接开支为204亿美元 COPD急性加重在COPD总体疾病负担中占比例最大 在发展中国家，COP