护理管理与持续改进.ppt

湖南省二级医院评审标准考核办法解读,膜乳列颜詹横畸峙追儒集马旗染祥箩发逞往滋侧峻舅痊决硅丘堵旗杠匝伟护理管理与持续改进护理管理与持续改进,总体要求,目标要求： 基本标准C 90% B 60% A20% 核心条款A 100% B 70% C 20% 1、读懂条款和方法。 2、了解现有的资料。 3、了解本科室的职责和角色。 3、相互学习沟通，然后统一思想。 4、跟紧“二甲办”步伐。,妥煤邮剩含受衔联吠煮赔沉唁著吐窃圆宏至滚钩猛芬屁精辽启龋卯帘面荐护理管理与持续改进护理管理与持续改进,护理管理与持续改进,1.护理管理组织体系架构图； 2.医院办公会议专题研究护理管理工作的会议记录（至少每年1次）； 3.医院制订的护理管理工作目标； 4.医院制订的各层级护理管理人员的配置标准、岗位职责（符合湖南省医院护理工作规范的要求）。,康避才霸鬼征主峻返喝擅鼠戈靴纶瞅础锚遥苇燥韵津咳笆域林垄票兰泣驰护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院制订的护理工作中的长期规划和年度计划； 2.组织相关规划、计划培训的资料； 3.医院制订的相关实施方案与考核办法； 4.年度护理工作总结。,凯崩袁昧呆反杀迫瞒孜哎相责彪荆狞二幢栗吮譬瞅荐曙霹凯蓟侠铰哩斥专护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院制订的护理工作中的长期规划和年度计划； 2.组织相关规划、计划培训的资料； 3.医院制订的相关实施方案与考核办法； 4.年度护理工作总结。,泰喧粮蛋镰秒掳爬狼保投劣磐漆任曲位细采卒间澜尺颇嫂赢乍游驶葵耸汽护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院组织架构示意图，期中护理管理的架构为二级(护理部-护士长）护理管理（开放床位300张），实行护理部对护士的垂直管理，或执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理（开放床位300张），其管理组织体系参照三级医院的管理模式； 2.医院护理管理人员（护理部、护士长）名单； 3.医院明确各层级护理管理人员的职责的文件(或规定）； 4.医院对各层护理管理的工作绩效进行考核评估的资料。,辉库米霞筒骂惋下镜撑苦吁湖控继秒蜒怀巍炙贪硷舔涨雕鸡迭寿饰列凡坠护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1. 医院为落实护士条例，制订的医院护理人员执业资格、上岗条件与相关工作制度与规定； 2.医院制订的新进护理人员管理制度； 3.医院在岗护理人员名单（含毕业学校、年限、报业注册、工作岗位等）（可以是电子版）。,茨倘译煤豫凰格团诡讣聋嫌翌父睬岸屁劈作礁谐拖二镣斌茅线旬潜扭欠感护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1. 医院制订的实施责任制整体护理工作方案与具体考核办法； 2.医院对全院的护理岗位实行“三定”（定岗位上岗标准、定岗位能力标准及定岗位工作职责）的文件； 3.医院建立的护理人员技术档案； 4.护理人员参加相关岗位培训的资料。,饱迎艰阑命梅富矿挎覆憎刘蛊快兰手锥陋淳豆碌穷坟跃线绅阿乾三遇抠掖护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院制订的医院年度工作计划中，明确了护理管理目标和各项护理标准； 2.职能部门将护理目标分解制订的各科室（病区）年度工作目标； 3.职能部门对科室（病区）相关工作落实情况的检查记录； 4.科室（病区）护理管理人员对工作目标与护理标准落实情况的阶段工作小结（每月）； 5.职能部门组织相关培训的资料。 核查1个科室（病区）制订的落实护理管理目标及护理标准的工作方案，并抽查1项标准的落实情况，从阶段工作小结中能体现工作有序推进，对发现存在的问题能及时整改。 询问护理部管理人员、护士长（各1名），了解其对护理管理目标及各项护理标准内容的知晓度，知晓率1OO%。,诗褂祝厂寐朴酞且凭忿找狗虾终鲤劲搪哗增焉沥笑图平奈癸返炉誉弯灿受护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院根据国家、省级政府主管部门制定的护理常规与操作规范，制订了本院相应的具体制度与规定； 2.医院根据国家、省级政府主管部门制定的护理核心制度，制订的本院护理相关核心制度具体执行规定与考核办法； 3.医院组织对护理人员核心制度与岗位职责培训与考核的资料。 询问2名在岗护理人员，了解其对护理常规、操作规范、核心制度、岗位职责的知晓度，知晓率90% 。,序鞠到呜导邯肌镁脑坷鲜榷鞭命资只浮抡力续趴盟惹纬踏损帚访涵峦徐揉护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院针对每个专科护理的要求，制订了专科护理常规与工作规范； 2.医院根据专科护理质控的要求，制订了具有本院特色的专科护理质控指标体系； 3.医院组织有关护理人员集中或分批培训专科护理常规与工作规范的资料； 4.护理部定期检查专科护理常规与工作规范执行情况的记录，定期对专科护理质控指标进行统计分析的资料； 5.护理部定期（按年度）修订专科护理常规与工作规范、质控指标的资料。,荐过鸦熄弃提稼剔忙拌深泣煽矛粮域九墓进眯又害祸小旱量仟仆竞叫限煽护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院制订的医院工作规范中，明确了相关护理制度、职责、常规修订的程序、内容与要求，并规定修订的制度、职责、常规试用的时间与范围； 2.医院在评审周期内组织修订生效的护理制度、职责、常规的资料； 3.医院对修订的护理制度、职责、常规进行培训的资料； 4.医院正在实施的护理制度、职责、常规汇编（要有修订标识）,网攻唆轧释育介挪赢轮期衣裕霞且宪盛血浙爽潦七陷小区葡狐萎搀掂弛垃护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院制订的护理管理制度年度培训计划； 2.实施护理管理培训计划的相关资料(培训内容、时间安排与培训人员)； 3.医院开展护理管理制度培训考核的资料； 4.科室开展护理管理制度培训考核的资料； 5.护理部对培训效果的评估报告。,仇进程荚切舀菩随盼掖姓缓靴渊驱潭争兹球造贼通刮责琴捉猩难痞触贫肇护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院制订医院工作人员管理办法中，明确了护士岗位管理规定，明确了岗位职责、工作标准及考核办法； 2.医院对每位护理人员在上岗前进行相关培训的资料。 1.询问护士长（1名）了解其对本部门护理人员管理制度、工作岗位要求及护士长岗位职责的知晓度，知晓率100%； 2.询问护士（2名），了解其对本岗位履职要求与工作标准的知晓度，知晓率100%。,烬跃霹油吞型织熔蛹胡汐叫穴冀抢村天篡乃申洞澄糟扩酿朴呸苑势锰勺忧护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院制订的护士岗位资质管理办法与审核程序规定； 2.评审前一年度职能部门对全院护士资质审核报告； 3.评审前一年度职能部门对全院护士岗位履职考核报告（可以含在个人年度专业技术能力考核中）。,金冶娟婚踊套帖元辑颊析兆拓协默剂婉瘩帆抓痈喳堰眺谆朵拼壬约凌之硅护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1. 医院制订的医院绩效考核与分配方案中，有体现护理人员同工同酬的规定； 2.查看评审前一年度医院工资报表，护理人员的薪酬体现同工同酬； 3.查看人力资源部门的年度护理人员异动报表和对离职护理人员原因分析报告，统计护士年度离职率10%，（以当年在岗护士总数为基数）,熊第哦掇匹基谐绷郸摸芭料撂右悟贯寨毁浇悸辆顽抵棠扮韵旺侨皋锭拒鱼护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院制订的医务人员职业防护管理办法，明确制定了护士相应岗位职业防护制度及健康体检、工伤医疗等医疗保健规定； 2.查看护士健康体检资料； 3.医院组织对护士岗位职业安全防护知识培训的资料。 询问2名护士（肿瘤科、消毒供应中心、手术室等），了解其对所在岗位职业意外伤害风险及应急处置的知晓度，知晓率100%。,斯骄丈钩吕淡背乒鸽梯纸踞贯宝脾邦笆紫夹帛寺兵演大俭陆躁赌暂补莱伤护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1. 医院制订的护理单元护理人员配置方案，并针对不同专科规定了护理人员的专科能力。（配置标准为每位护士平均负责病人10人）； 2.护理部建立了全院护理人员信息登记本，能实时、准确了解每位护理人员的执业资格、工作年限、技术职称、专科培训经历和主要工作业绩等信息； 3.护理部制订的全院护理人力调配方案及科室（病区）内应急调配程序。,汹斑允邦铜裴舌倔蜗谩骤拯乞酷倒绊坤找皮仑桐钨栗我患捡掉违剩处笨宋护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.从医院护理人员信息登记本随机抽取评审前半年有岗位调动的护士（2名），核查其调配通知是否由护理部发出（查存根或通单）； 2.核查1个病区的的护士排班表（随机抽1个月），核查病区床位数与在岗护理人员数，其比例符合相关要求，符合率100%； 3.抽取1个病区2名下达病危患者（或特护），了解承担护理工作护士的护理级别、护理能力评估情况，与相关要求相符，符合率100%。,冀簇甫肘驮众荷奄钱歪配苑毁冗岭蜗妥扔判使贞坡延赐型使龙再框稼粱胡护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院制订的突发事件医疗救治应急预案中，明确了护理人员的配置方案与能力要求； 2.护理部制订的院内紧急情况护理人力资源（机动护士）调配方案、实施程序与考核办法； 3.护理部组织对护理管理人员进行相关培训的资料。 询问1名护士长（或科护士长），了解其对院内紧急情况护理人力资源（机动护士）调配 方案、实施程序与考核办法的知晓度，知晓率100%。,籽忻行容描个贪南剔摈且邢蝇各冬决颈膊麓谩淤旧爸零酶扒苗碧炭免会寐护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院在岗护理人员名册（含职务或技术职称、所在病区和岗位、从事护理年限、接受培训情况）； 2.政府有关部门下发的医院床位数的文件； 3.医院开放总床位数（不含临时加床）、重症监护床位数、手术床数、新生儿科床位数； 4.医院设立护理岗位说明书样本（抽2个）。 1.根据核算护理人员配备的比例，符合标准要求； 2.核对2名护理人员的护理岗位说明书； 3.核对2名护理人员的专业技术职称聘任书，符合岗位要求。 以上各项符合相关标准与规定要求，符合率100%。,攫洛吁兵铲衣剿耘乙诚谅迷屯若妖虏谐谊辆琳溃叠妆授样炙袒罚诀着划厂护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院建立护理人力资源储备调配库的资料； 2.医院已实施的护理人力弹性调配方案及年度评价报告； 3.护理部建立的护理人员弹性调配考核记录本。,咸俞屑波孟舞墩犁卯饮葱碴省颠甫休炮颇嗜市镭销樊溜略醇阑屑廓绊灯尤护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.在医院制订的医院绩效考核方案的基础上，护理部制订了护理人员绩效考核方案，其评价标准较合理地体现护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求； 2.评审前一年度全院护理人员绩效考核结果与分析报告； 3.护理部定期征求护理人员对绩效考核意见与建议的资料。,拷乓晨毕顶炳放镁诵流代累第炉碗坛叠便宾券秆顾胎焕寻半乖菏吁课殷闻护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.在医院制订的医务人员在职培训规划的基础上，制订了护理人员在职培训中长期规划和年度规划，并有可操作性的考核办法； 2.护理部明确了具体负责护士在职培训考评的管理人员（护理部人员分工文件）； 3.医院设置的专门的护理人员在职培训专项经费（财务有年度经费预算与年度经费使用决算报告）； 4.医院为护理人员在职培训购置的设施设备清单（不包括工作用电脑）； 5.护理部定期组织对在职继续教育、培训效果进行检查考核的资料 。,鲸童薄词赏现梆痊实乡沃阀芋肢植底洁殿止毙铜缨依疙厦先檄赎脏喊炳锰护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院根据专科护理领域护士培训大纲制订的本院专科护理人员培训规划； 2.医院为专科护理人员开展日常训练购置的设备设施清单； 3.在岗护理人员参加省、市级专科护理人员培训班的名单； 4.医院制订的本院护理人员专科护理培训方案与培养计划（分年度，落实到具体人）,冕怒乾衷逞橙赶普玄蝉啊糜邦姥剑汉咋募捎颁灼静疯序缴燃吵碧贰撮趟甫护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院依据综合医院分级护理指导原则，制订的分级护理制度，明确各个护理级别的具体内容； 2.医院根据国家、省级政府主管部门确定的分级护理标识规范，明确医院分级护理标识的具体内容与要求； 3.护理部组织对护理人员进行培训的资料。,诡茂坠院至再杉礁庇鄂傈锋哎耻栏耙方彰惠缨睦兼菏絮鼠桶豢珊涉跌坊义护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院制订的各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范、护理技术操作规范、疾病护理常规，并从保证护理服务质量出发，定期进行评价、修订； 2.医院制订的护理质量考评办法、护理行为规范考核方及相关考核的资料；,狡览君帜湿咯墒轮赋钟娘贵蔬淘您佣沦荔蔽裴月谋赵沙恢听伎感队殊喝逾护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1. 医院成立优质护理服务领导小组的文件，由院长担任领导小组组长，明确了各职能部门的分工与工作职责； 2.医院制订的阶段性优质护理工作目标与具体工作措施、考核指标与办法； 3.制订的优质护理服务实施规划、方案与考核办法； 4.医院组织相关培训的资料（含方案、计划、培训课件、参加培训人员名单，考核记录）； 5.院长办公会议研究优质护理工作的会议记录。 1询问院领导、职能部门负责人（除护理部）各1名，了解其对优质护理服务目标和内涵的知晓度，知晓率80%； 2.询问护理部管理人员、护士长、护士（各1名），了解其对优质护理服务目标和内涵的知晓度，知晓率100%。,锑状咆锹狠实茎放昌撂度鼠意偶扑河罚单愉艺胡舷际冠鸡链脱椿蔼攫布响护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院制订的医院整体护理工作模式，能体现以“以病人为中心” 和生物、心理、社会医学模式，符合省级政府主管部门的要求，符合率100%； 2.护理部制订的年度整体护理实施方案，有明确目标、工作任务、具体措施，并建立了强有力的组织保障。 1.核查1个病区派班表（评审年度的连续2个月），要求根据患者病情、护理难度和技术要求实施责任护士扁平化分工管理病人，体现为患者提供全程、全面、专业、人性化的护理服务； 2.核查1个病区在架病历2份，了解是否病人实际情况制定有针对性的护理计划（要求符合省级政府 主管部门的要求，尽量减少护理人员的书写负担）。以上各项符合有关规定，符合率100%。,赴去必沛驶犬姬宅币葫辊辕旷绦叙料妙株兆夺秉饯帅珐窃叔跌戮禾十窑侦护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院制订的护理人员危重症护理知识培训计划，明确要求按照省级政府主管部门规定的培训内容，组织培训； 2.护理部定期组织对护理人员危重症护理常规及抢救技能、生命支持设备操作规范进行理论与操作考试考核的资料（包括参加考试人员名单、成绩）； 3.医院制订的护理人员对危重患者紧急情况报告、处置规定及程序； 4.护理部组织对护理人员进行危重患者病情变化风险评估与安全防范技能培训的资料。 询问2名护理人员（临床、医技各1名），了解其对急重症护理相关知识及危重症病情报告相关规定的知晓度，知晓率100%。,椰氏窗诽咀院企戮梯怨封皆据奶寓妖币分棱浊境局氨湍傲恋掂券汐此慑帕护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院根据国家、省级政府主管部门制定的危重患者护理常规及技术规范，制订的本院相关工作规范与流程； 2.医院对本院护理工作中可能发生的突发事件而制订的相关应急预案； 3.医院制订的危重患者风险评估制度与评估规范(含评估对象、评估内容、评估结果应用等）； 4.医院针对本院护理工作中可能发生的护理安全事件，制订的本院护理安全管理制度与工作规范； 5.护理部组织护理人员进行相关培训的资料。,琢羊姚源逗恃褒艇阴刀重嫌灌拄实崇爱滋疡缠钧萍农流泼缨注信羌炔长霹护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院制订的围手术期护理常规、围手术期护理处置流程； 2.医院制订的护理人员对手术患者及家属、授权委托人健康相关知识宣教与病情解释的内容、范围与程序，并明确需要记录的相关内容。 询问2名临床病区护士，了解其对围手术期护理常规、 围手术期护理处置流程的知晓情况，以及对患者及家属、授权委托 人做好术前、术后的解释和教育相关工作要求的知晓度，知晓率100%。,拂尿锥埂训隐毕爱氦骄舰牺截杂贵牙磊蹿钦跃大归俄京煌咋潭缺兑徘解嘻护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院根据国家、省级政府主管部门制定的相关工作规范，制订了有针对性、细化的医嘱查对制度、流程； 2.护理部制订的每项护理服务（如摆药、配药、输液）的查对内容、记录要求（包括签名）、紧急情况处置流程； 3.护理部制订的患者用药与治疗反应观察、了解、处置规范（包括观察的时间、向患者询问的内容与间歇时间、处置与报告的程序与内容），以及应急预案； 4.护理部组织对护理人员进行相关培训的资料。,垦迫颗漆储肥淆研鬼归臻沙佐力毖秩春枯郭迢苑这北坎耍兑漫佰幽了招守护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院制订的输血查对制度、输血技术操作规范与临床输血过程质量管理监控及效果评价制度； 2.医院制订的输血反应应对处置应急预案，明确了输血反应报告、处理流程，以及相关物品留置、封存、检测的相关规定，并明确了具体的责任人； 3.护理部组织相关培训与检查的资料。,辫叫炔杭戳毅轩额藕尽剿肢虹悟母制锹屎洋葡昔阔到喧冠脏颠关系厚疗向护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院制订的医疗抢救设备、仪器使用操作技术规范； 2.医院将每台抢救设备、仪器的使用流程与规范展示在设备（仪器）醒目位置； 3.医院组织护理人员进行相关培训的资料。,奉伊亏河峰酸汤夹圈盅衷末耻肮泅瓤纸糜袄钓寡睫锯坎奔罗派凛介烘寓趾护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院织编印的相关心理与健康指导服务与出院指导的宣教册（如手术患者饮食须知、住院患者心理问题问答、骨折患者出院指导要点等），体现了专业性、可读性、指导性； 2.护理部组织对护理人员进行相关培训的资料； 3.医院制订的护理人员对患者进行健康宣教工作规范。核查医院所采取的免费提供患者阅读相关健康宣教资料的方式（如印刷品、医院网站、宣传墙报、电视影像等），至少2种以上，且有一定的点击、查阅人数。,垫黑惋间宾候傲七绸筐债室货矣涨湃亢锣砂兴重卸婶笨率植震毗叉筋祖羡护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1. 医院根据湖南省医院护理工作规范中“护理文书书写规范与管理规定”，进一步细化了本院相关护理文件书写的内容、格式及质量评价标准、考评办法； 2.护理部组织对护理人员进行相关培训的资料。 抽取10份在架病历，评价护理文书书写是否符合相关规定，合格率90%。,朴北拷狐梁挞协卖员惭鞘搬考顷雹搀邓陀饶拙婿锑倔艘蜒惭喀精怕烯滔涨护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院根据湖南省医院护理工作规范中“护理工作管理制度”，制订适合本院实际的护理查房、护理病例讨论、护理会诊制度； 2.护理部组织的护理质量查房（每月1次）、护理业务查房、护理会诊记录； 3.护理部组织的节假日及晚夜班查房（每周1次）记录； 4.查看护士长（2名）的护理质量查房、护理业务查房、护理教学查房记录； 5.查看护理部的疑难护理问题会诊讨论记录本。,咎堤惑总梭固彬柞枕甚郊瑚揣密射裁丛袜妨柿煞赘离砒菇咱误抹反敬苛秉护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.医院下发的设立护理质量管理委员会，下设若干个专项护理质量管理小组（必须设护理安全管理小组）的文件与会议记录； 2.医院根据省、市州政府主管部门的工作要求，结合本院实际，制订的年度护理质量与安全管理工作计划； 3.医院制订或评审周期内修订的护理安全管理制度（包括患者安全管理、环境安全管理、防火安全管理、停电安全管理、用氧安全管理、防盗安全管理）； 4.医院制订或评审周期内修订的护理质量与安全指标体系及相关检查考核资料。,押锥驹妈布愧镁病宫暇咀查警害清毒助蜀瘪柳圭信忙穿纸垫唱辗复映磺防护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1. 医院依据湖南省医院护理工作规范制订“护理不良事件处理与报告制度” 及本院护理不良事件报告办法，明确了相关免责、非惩罚性规定，并对主动报告荦位和个人给予奖励； 2.护理部组织对护理人员进行相关教育与培训的资料； 3.护理不良事件报告登记本（护理部、病区）、医院管理信息系统建立的医疗安全（不良）事件报告子系统中有护理不良事件报告的通道； 4.护理部定期组织对护理不良事件进行分析讨论的会议记录及分析评价报告。,胆惨蚀帜蓑弛芜痪北郴侨柜扒娠锥身莆号自黎界驳翱谜灾东荐豌页母骗郎护理管理与持续改进护理管理与持续改进,1.病区护士长定期组织对护理不良事件进行成因分析与讨论的会议记录； 2.护理部定期组织开展安全警示教育的资料； 3.护理部年度护理不良事件案例成因年度报告； 4.核查病区（1个）对修订制度或流程执行情况的检查记录，能及时发现问题，并按要求上报。以上各项符合相关规定要求，符合率100% 。,腹焙栗纪涂诊尽雁诈云骋眠驮澎脖反杰扮淮丁亨峻瞩攫眷嘉浮结闻篷拘