1 例弥漫性腹膜恶性间皮瘤患者行腹腔化疗的护理体会.doc

1例弥漫性腹膜恶性间皮瘤患者行腹腔化疗的护理体会朱丽琴华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科430022摘要：介绍1例弥漫性腹膜恶性间皮瘤患者行中心静脉导管腹腔留置灌注化疗的护理。提出对肿瘤患者良好的家庭支持系统的建立；人性化的护理关怀；合理的饮食指导；化疗过程中药物毒副反应的观察和及时合理的处理措施可增强治疗的依从性。提示护理干预可改善患者的心理、生活状况对行腹腔化疗者的生活质量起到积极的作用。关键词：腹膜恶性间皮瘤；腹腔灌注化疗；护理恶性间皮瘤是一种少见的，侵袭性强的肿瘤，起源于胸膜、腹膜和心包膜的间皮细胞，大部分是恶性胸膜间皮瘤，恶性腹膜间皮瘤仅占10%20%1。腹膜恶性间皮瘤是罕见的恶性肿瘤，而弥漫性恶性腹膜间皮瘤则更罕见,在所有间皮瘤中仅占10%2，多发生于中年男性，女性发病较少，其发生与接触石棉有关。而且治疗效果差，预后很差，文献报道平均生存期仅为12.5个月3。迄今尚无规范化治疗方案1。我科于2010年11月收治一例弥漫性腹膜恶性间皮瘤患者，经腹腔灌注化疗、对症、支持及护肝治疗，效果满意，现报告如下。1资料与方法1.1病例简介患者，男，37岁。因腹胀2年余，于2010年11月收入院，患者于2年前因腹胀，到当地医院就诊，检查腹部B超：提示腹水存在。行腹水检查，未发现癌细胞。2008年曾于外院以结核性腹膜炎试验性抗结核治疗8月余，症状及腹水无明显好转。为求进一步诊治，以“腹水原因待查“收治。查体：T36.6，P86次/分,R20次/分，BP100/60mmHg。腹水体征（+）。入院后腹部B超示：腹腔多发性实质性小病灶，腹腔积液。血清肿瘤标志物：CA125500u/ml.。为明确诊断转外科行腹腔镜探查，术后病理报告：高分化型乳头状恶性间皮瘤，再次转入我科行卡铂和阿霉素腹腔联合化疗。化疗当天行中心静脉导管腹腔穿刺留置术，排空腹水。治疗方案：第一天生理盐水1000ml+卡铂40mg腹腔灌注，第二天再予生理盐水1000ml+阿霉素60mg腹腔灌注。化疗过程中出现恶心呕吐，予欧贝8mg静脉注射，腹痛腹胀予曲马多100mg肌肉注射症状好转，化疗后腹水消退出院。于2011年1月再次入院行腹腔化疗，体检：右上腹部轻压痛，腹水征（+），双下肢不肿。再次予卡铂，阿霉素行腹腔灌注化疗，同时给予对症、支持及护肝治疗，化疗过程中出现脱发，纳差。腹水消退，带治疗方案出院。随访。1.2治疗方法协助患者术前排空小便，取半卧位或侧卧位，取髂前上棘与脐连线中外1/3交界处作为穿刺点，常规消毒铺巾2%利多卡因自皮肤至壁层腹膜行局部麻醉术后，取中心静脉导管穿刺针进针至腹腔，见液体回出放入导丝，拔出穿刺针，经扩皮，置入导管1520cm左右，有液体流出后，拔出导丝，导管外连接可来福接头，将导管于输液器连接，注入少量生理盐水，确保输液管的通畅，再注入化疗药物。停止化疗时，再用生理盐水冲管，同时用生理盐水正压封管，无菌纱布包裹，固定于腹壁即可。如果大量腹水，注入化疗药物前先适量放腹水，但不能抽尽。2护理2.1化疗前的护理2.1.1心理疏导：（1）化疗前评估患者的心理状况，耐心细致的交谈，建立良好的护患关系，进行个性化的心理疏导。（2）该患者为年轻男性，经济状况一般，2年来为明确诊断，多次入院治疗，花费大，产生巨大的心理压力和对家庭的负累感，同时患者又有强烈的求生欲望，（3）向患者及家属讲解该疾病的治疗方案；详细讲解中心静脉导管留置腹腔穿刺的方法，腹腔化疗的优点和方法，置管后的日常生活护理，消除其对留置导管的顾虑；（4）告知化疗药物的使用途径，可能出现的毒副反应及预防处理措施等，使其对治疗方案和计划有初步的认识，减轻患者的紧张情绪，以最佳的心态配合。（5）动员家庭支持系统，与家属细致的沟通，做好家属的思想工作，告知家属，亲人的关爱和支持是使患者顺利完成化疗，延长生命最大的支持。2.1.2：实验室检查：化疗药物对肝脏，肾脏，和骨髓会造成一定程度的影响，化疗前常规检查血常规，肝肾功能，出凝血时间，无异常方能进行化疗。2.1.3患者的准备：化疗前后测量体重，腹围。腹腔穿刺操作前指导患者排空膀胱，避免穿刺引起误伤。指导放松技巧，穿刺时深呼吸，减轻腹腔穿刺时可能引起的疼痛等不适。2.1.4营养支持：营养支持对改善恶性肿瘤患者的生活质量有积极的意义4。由于其新陈代谢呈持续升高，使患者处于不同程度的应激状态，能量需求可增加10%-20%，加之化疗药物对延髓化学感受器及呕吐中枢刺激可引起胃肠道反应，会加重患者营养不良的程度，导致患者对化疗的难受力下降。给予高蛋白，高维生素，营养丰富易消化的饮食，鼓励多饮水，少量多餐，指导患者家属根据患者的口味调节可口的饮食，保证患者的食量，满足机体的需求，增强机体对化疗的耐受力。2.2化疗期间的护理2.2.1体位指导：腹腔化疗注药时，指导患者平卧位，注药结束协助患者更换体位，使药物均匀随着体位的改变而均匀分布于腹腔，与肿瘤直接接触以达到杀灭肿瘤细胞的作用。体位变换顺序为：平卧位头低脚高位头高脚底位左侧卧位右卧侧位俯卧位。各种体位均保持15分钟，共4次。2.2.2药物护理：严格无菌技术操作规程，化疗药物按要求按要求现配现用，过早配制会影响药物的稳定性。掌握药物的配制方法，卡铂避光，夏季应注意卡铂溶液温度不应超过255，以免影响药物疗效。2.2.3化疗药物输入的护理：腹腔化疗开始时先用生理盐水500ml滴入腹腔，以利腹腔扩张，观察化学药物滴注速度，每1530分钟巡视1次。当每分钟滴速达到150滴时，改滴卡铂/阿霉素溶液，最后滴入生理盐水1000ml。观察腹壁有无肿胀，疼痛。滴速快，导管穿刺周围皮肤无胀痛，隆起，说明液体滴注顺利；如果滴注速度不畅，观察导管和输液管有无脱落，扭曲，打折，若无则调整中心静脉导管的位置，并协助患者更换体位。注意观察，防止中心静脉导管脱出，以免化学药物药物注入皮下引起局部坏死。2.3中心静脉导管的护理：患者置管期间，观察穿刺部位有无渗液、渗血，及时更换无菌敷料，防止腹腔感染。化疗结束后，用生理盐水正压封管，防止导管阻塞。拔管时，应用手反折并捏紧中心静脉导管，轻轻松动，慢慢拔出，当末端接近腹壁时，应快速拔出，防止末端药物渗入组织间引起组织坏死。2.4毒副反应的护理2.4.1胃肠道不良的反应的护理：化学药物刺激消化道粘膜或呕吐中枢可引起胃肠道症状，表现为厌食、恶心、呕吐，为腹腔化疗最常见的并发症；其发生不仅与化学药物毒性作用有关，而且受为充盈程度的影响。该患者在2次化疗时均出现不同程度恶心呕吐、纳差症状，常规行腹腔化疗前30分钟，予欧贝8mg静脉注射，效果不佳，再次予欧贝静脉注射，注意观察呕吐物的颜色，性状，量，准确记录24h出入量。同时对患者给予人性化的关怀，多询问，多关心，协助温水漱口，帮助其倾倒呕吐物，及时更换污染的床单，指导深呼吸，分散患者注意力，减轻其心理压力和焦虑情绪。指导患者化疗当天进食少量清淡，易消化的饮食，并在餐后2-3h进行腹腔化疗减少胃肠道不良反应的发生，减轻患者的痛苦。2.4.2肾毒性的护理：卡铂可引起急性肾功能衰竭5，大量补液可以加速药物的代谢，降低膀胱内药物浓度，防止铂类药物的存积，减轻对肾脏的损害。化疗前鼓励患者多饮水，每日大于2000ml。多排尿，保持每日尿量不少于3000ml。该患者不习惯饮用白开水，指导以淡茶水或淡糖水代替，盐水可减轻铂类药物的肾毒性，多饮淡盐水，少量多次饮用。详细记录24h尿量，连续记录3天。化疗前每小时尿量不少于100ml，对入量已足，尿量还少者，应立即汇报医生，必要时应用利尿剂。注意观察患者眼睑，脚踝、下肢有无水肿，抽血化验肾功能；观察尿液性状，颜色的变化，发现尿色深而浑浊，及时通知医生防止急性肾功能衰竭的发生。该患者在我科行腹腔灌注化疗时由于观察仔细，处理及时，未发生肾脏毒性的表现。2.4.3骨髓抑制的护理：抗肿瘤药物对骨髓均有不同程度的抑制作用，表现为血小板，中性粒细胞和白细胞减少。对患者实施保护性隔离，预防感染，减少外出和人员的探视。该患者在第2个疗程的化疗时，出现白细胞降至1.6G/L,经升白细胞等对症处理,白细胞升至4.8G/L，未发生感染及出血等并发症。2.4.4脱发的护理：脱发是化疗最常见的并发症。化疗前充分做好患者的解释工作，使其明白化疗结束后头发时刻再生的。该患者为男性，对脱发的反应接受能力较好。2.4.5观察腹部情况:化疗药物的浓度，温度对腹膜，肠道有一定的影响，可引起腹痛，腹泻，停药2-3天即可消失，同时肿瘤组织的坏死也可引起腹痛。化疗前充分稀释药物，减轻对肠道的刺激，。阿霉素用量大于40mg是可引起严重的腹痛6。指导患者在腹腔化疗结束后卧床休息，减少活动观察患者对腹痛的耐受及排尿情况。该患者在第1次化疗当天出现腹痛腹胀，腹痛不能忍受，给予曲马多100mg肌肉注射后症状缓解。无腹泻症状的发生。2.5小结腹膜间皮瘤起源于腹膜的上皮和间皮组织，恶性间皮瘤是一种较为少见的腹膜恶性肿瘤，一向认为其预后很差，迄今尚无规范化治疗方案1。常死于纳差所致的恶液质、电解质紊乱。腹腔化疗是将化学药物快速灌注予腹腔，使腹腔内的局部药物的高浓度，进入体循环血液中的药物浓度较低，减少化疗的毒副反应，对延长生命并无肯定的疗效，但此方法可杀灭腹腔内的肿瘤细胞，减少腹水的形成，一定程度上控制其发展，但在腹腔化疗过程中出现的一系列的问题，不仅增加患者的痛苦，还可影响其身心健康和治疗效果7。通过此患者的护理我们体会到，对于此类患者良好的家庭支持系统的建立；多关心患者的饮食，合理的饮食指导；进行人性化的关怀护理；对于不良反应的及时有效地处理；治疗前、中、后的心理疏导，增强了患者的治疗依从性，减轻疾病给患者带来的痛苦，控制病情的发展。因此，护理干预可改善患者的心理、生活状况对行腹腔化疗者的生活质量起到积极的作用。参考文献：1郑翠萍.恶性肿瘤最新化疗进展M.北京：人民军医出版社，2009.7:1242PiazzaD,CarusoF,Scaringis,etal.primarydiffusemalignantperitonetalmesothelioma:casereportandupdateoftherapyJSurgOncol,2000,75(1):553EltabbakhGH,PiverMS,HemplingRE,etal.Clinicalpicture,responsetotherapy,andsurvivalofwomenwithdiffusemalignantperitonealmesothelioma,JSurgOncol,1999,70(1):64周际昌.化学药物的临床应用.M.北京：北京化学工业出版社,2001.8:95郭秀全,黄丽源,吴剑锋等卡铂腹腔化疗致急性肾功能衰竭的观察护理J.护